Thủng là một trong ba biến chứng hay gặp của loét dạ dày - tá tràng.
Bài viết này giúp có nhận định rõ ràng cũng như cách tiếp cận trong chẩn đoán và điều trị biến chứng này.
Thủng là một trong ba biến chứng hay gặp của loét dạ dày - tá tràng.
Bài viết này giúp có nhận định rõ ràng cũng như cách tiếp cận trong chẩn đoán và điều trị biến chứng này.
Chảy máu trong ổ bụng là hội chứng ngoại khoa tối cấp có thể làm chết người bệnh nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bằng phẫu thuật.
Nội dung bài để cập đến:
Khái niệm hội chứng chảy máu trong
Một số nguyên nhân gây chảy máu trong
Triệu chứng của hội chứng chảy máu trong
Nguyên tắc điều trị
Các biện pháp sơ cứu ban đầu, biện pháp phòng và chống sốc ở tuyến cơ sở.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀN...TBFTTH
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng
Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3 về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có Hp âm tính thì nghĩ đến loét dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc không Celecoxib được khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phòng loét tái phát.
Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm 9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây), bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10 năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp). Độ mạnh khuyến cáo
Muốn tìm hiểu địa chỉ phá thai an toàn ở Đà Nẵng? Xem ngay bài viết này để biết thông tin về các cơ sở phá thai đáng tin cậy, chuyên nghiệp tại khu vực này.
2. • Không phải là 1 bệnh, là 1 tình trạng
gây ra bởi nhiều bệnh
• Là hậu quả của bất kỳ bệnh lý nào làm
dạ dày bị tắc nghẽn cơ học
• Phân biệt với liệt dạ dày: gastroperasis
3. • Phì đại môn vị (nhi)
• Loét dạ dày tá tràng
• Ung thư dạ dày
• Từ bên ngoài: u quanh vater, k đại tràng...
• Khác: polyp, di vật, dị tật...
4. Bệnh sử kéo dài với nhiều triệu chứng:
• Cảm giác đầy chướng bụng, khó tiêu: thoải mái hơn nếu ói được
• Khó chịu mơ hồ ở thượng vị, đau quặn cơn hiếm gặp ở người lớn
• Ăn mau no
• “Ói không có mật”: cảm nhận vị giác chất ói không đắng
• Sụt cân
• Ói ra thức ăn chưa tiêu hoá của 1-2 ngày trước: “ói ra đồ ăn cũ”
• Bệnh nhân tự chuyển sang đồ ăn lỏng
5. • Trướng ở thượng vị hoặc ¼ trên trái
• Thấy nhu động dạ dày (hiếm)
• Âm ruột giảm
• Óc ách: dấu hiệu kinh điển (succussion splash)
• Bụng xẹp (bụng dưới) > < dạ dày căng
• Gầy, suy dinh dưỡng, dấu mất nước
• Dấu hiệu của bệnh chính: loét, ung thư...
6. • Mất nước và rối loạn điện giải, kinh điển là:
• Hạ clo máu
• Hạ kali máu
• Kiềm chuyển hoá
• Suy dinh dưỡng
• Dạ dày dãn, cơ phỳ đại, mất trương lực
=> Không an toàn cho phẫu thuật
7. Ói làm mất axit hydrochloric và natricloric, dẫn đến:
• Tăng bicarbonate trong huyết tương bù trừ
• Thận tăng thải kali để giữ natri
• Phản ứng vỏ thượng thận với tình trạng giảm thể tích bằng cách tăng cường
trao đổi natri và kali ở ống xa => nặng thêm tình trạng hạ kali máu
• Kali nội bào chuyến ra ngoại bào (mất kali nội bào): làm tăng giả tạo (XN
máu không chính xác)
• Thiếu máu
• Giảm albumin
=> Hiểu để điều chỉnh phù hợp
8. Thể hiện tình trạng mất nước và rối loạn điện giải:
• Cô đặc máu: tăng hematocrit, tăng số lượng hồng cầu
• Tăng BUN và creatinine: do mất nước hoặc thậm chí suy thận cấp
• Clo giảm nhiều.
• Natri giảm nhưng ít hơn.
• Kali giảm ít (kali chủ yếu ở trong tế bào, cho nên xét nghiệm máu không
chính xác).
• Dự trữ kiềm máu tăng.
• Thiếu máu
• Giảm albumin
9. • Thể tích (V) tồn đọng sau ăn 4 h hơn 300 ml
• V tồn đọng qua đêm hơn 200 ml
• V tồn đọng sau 30 phút bơm 750 ml vẫn còn hơn 400 ml
• Lỗ hẹp không cho ống soi 9mm soi qua được
• Ứ đọng trên 60% barium trong dạ dày sau 4 h
10. • X quang bụng: bóng dạ dày dãn, bóng hơi to > < ruột ít hơi
• Chụp dạ dày cản quang:
• Chụp:
• Dạ dày dãn
• Hình ảnh ruột bánh mỳ
• Hình ảnh 3 lớp: khí, dịch, cản quang
• Không hoặc ít chất cản quang xuống tá tràng
• Hình hẹp (tại vị trí hẹp), nguyên nhân (ổ đọng thuốc, khối
choán chổ...)
11. • X quang bụng: bóng dạ dày dãn, bóng hơi to > < ruột ít hơi
• Chụp dạ dày cản quang:
• Chiếu:
• Hình ảnh dạ dày tăng nhu động (giai đoạn tăng trương lực)
• Hình ảnh tuyết rơi (giai đoạn mất trương lực)
12. • CT scan:
• Ngày này nên chỉ định
• Đánh giá tốt tình trạng dạ dày,
cả trong và ngoài
• Chẩn đoán nguyên nhân
13. • Nội soi: cần làm sạch dd trước khi
soi
• Chẩn đoán hẹp
• Chẩn đoán nguyên nhân
• Kết hợp sinh thiết
14. Là phẫu thuật trì hoãn
• Nội khoa
• Bù thể tích, điều chỉnh các rối loạn
• Giải áp dạ dày: hút, rửa
• Kháng tiết
Giảm phù nề, cải thiện vận động dạ dày => có thể cải
thiện hẹp
• Nong chổ hẹp bằng bóng qua nội soi:
• Phẫu thuật: điều trị hẹp – điều trị bệnh nguyên nhân
15. Bù dịch và điều chỉnh các rối loạn điện giải: giải quyết trong 2-3 ngày
• Kiềm chuyển hoá => sodium chloride là dung dịch ưu tiên truyền đầu
tiên
• Điều chỉnh thiếu hụt kali sau khi đã bù đủ dịch, chức năng thận hồi phục
(hạ kali nặng thì bù ngay và theo dõi sát nhịp tim)
• Tình trạng kiềm chuyển hoá thường được giải quyết nếu làm tốt 2 việc
này (rất ít trường hợp cần truyền hydroclorit loãng)
16. Đặt thông mũi dạ dày
• Dùng ống lổ to để hút rửa đồ ăn chưa tiêu hoá
• Giảm áp dạ dày => tránh trào ngược gây hít sặc vào phổi
• Giảm phù nề thành dạ dày, sạch lòng dạ dày: an toàn phẫu thuật
Nếu nguyên nhân là loét: histamine-2 (H2) blockers hoặc PPI truyền (hạn chế
mất axit và dịch qua ói)
17. • Ngoài ra: đặt thông tiểu; theo dõi sinh hiệu; xét nghiệm ... để
đánh giá hồi sức đã đủ chưa
• Báo BS gây mê phối hợp, tránh rủi ro viêm phổi hít khi gây mê
• Đánh giá dinh dưỡng và hỗ trợ tuỳ mức độ
• Tiệt trừ H. Pylori sẽ xem xét sau
18. • Được báo cáo đầu thập niên 1980s
• Tăng dần đường kính bóng 8 mm => 16 mm
• Cải thiện tốt giai đoạn đầu nhưng hiệu quả không kéo dài
• Rất hữu ích cho bệnh nhân nguy cơ cao hoặc là biện pháp tạm
thời để chờ bệnh nhân ổn định bệnh nặng đi kèm (nhồi máu cơ
tim, viêm phổi...)
• Nếu tái phát sau khi nong 2 lần hoặc hơn / năm thì chỉ định mổ
• Tiệt trừ H pylori kết hợp có thể cải thiện kết quả nong, tuy nhiên
chưa có chứng cứ rõ
19.
20. • Điều chỉnh tốt rối loạn nước điện giải và làm sạch dạ dày
• Trương lực cơ dạ dày phục hồi sẽ giúp hậu phẫu tốt hơn
• Rửa dạ dày bằng kháng sinh loãng đêm trước mổ +/-
• Kháng sinh dự phòng
• Hỗ trợ dinh dưỡng tốt nhằm đạt cân bằng nitrogen dương
=> Chuẩn bị “tối đa”, biến chứng “tối thiểu”
21. Mục tiêu
• Giải quyết hẹp
• Chữa nguyên nhân
• Tỉ lệ biến chứng và tử vong tối thiểu: lựa chon phương
pháp
22. Các phẫu thuật:
• Cắt thần kinh x (vagotomy) + cắt hang vị (antrectomy)
• Cắt thần kinh x + phẫu thuật nối thông (drainage)
• Nối dạ dày hổng tràng
• Nối dạ dày tá tràng hoặc tạo hình môn vị (pyloroplasty)
• Cắt dạ dày tiêu chuẩn (2/3 dạ dày nhằm lấy hết phần dạ dày chứa tế bào tiết
gastrin)
23. - Cắt toàn bộ (a)
- Cắt chọn lọc (b)
- Cắt siêu chọn lọc (c)
24. • THE MOST DEFINITIVE OPERATION
• THE LEAST ULCER RECURRENCE
30. • BẢO TỒN THẦN KINH CHI PHỐI VẬN ĐỘNG CHO HANG VỊ
31. Cắt dạ dày, nạo
hạch theo tiêu
chuẩn ung thư
nếu còn cắt
được
Approximately 40% of
gastric cancers are
unresectable at the
time of diagnosis
32. • The management of GOO secondary to malignancy is
controversial
• Most of these tumors are unresectable (80-90% of
periampullary cancers) at the time of diagnosis
• Gastrojejunostomy
• Metallic stent placement