2. Betha Candra Sari
Pendidikan Formal
S1 FKG UGM, 1996;
S2 IKM FK UGM-Magister Manajemen RS, 2014
Pengalaman Kerja :
RS Happy Land, Kota Yogya,DIY, 2004-2009
Klinik Mitra, Gunung Kidul,DIY, 2006 - 2009
Puskesmas Ponjong I, Gunung Kidul, DIY, 2006 – 2009
Klinik Prima Medika,Kota Yogya, DIY, 2011 – 2014
Badan Mutu Pelayanan Kesehatan DIY, 2011- skrg
Pendidikan Non Formal (bersertifikat Internasional dan Nasional)
1.Short Course Penguatan Akreditasi RS di level Propinsi, Melbourne
University, Australia, 2012
1.Short Course Standar Akreditasi di Fasyankes, ACHS, Sydney, Australia,2012
2.Lead Auditor ISO 9001 : 2015, WQA Asia Pasific, IRCA Registered, UK, 2015
3.TOT Pendamping Akreditasi PUSKESMAS, PPPTK Kemkes, 2015
4.Pelatihan Hiperkekes Untuk Dokter dan Dokter Gigi, Direktorat Bina K3, 2019
5.Tersertifikasi Konsultan Manajemen Kesehatan, IKKESINDO, BNSP, 2019
6.Pelatihan Dasar PPI, RS Sarjito, 2020
7.Workshop Mitigasi Risiko Faskes di Era Pandemi C.19, IMRK,2020
8.Workshop K3 di Faskes Primer di era Pandemi C.19, Persakmi Sumsel, 2020
9.Pelatihan RCA, LKPN, 2020
10.Pelatihan Dasar PPI FKTP, PP Perdalin, Jan 2021
11.Pelatihan K3, Adinkes, Sept 2021
12.Pelatihan Fasilitator K3 Puskesmas, KAK3RS, 2021
13.Pelatihan Lean Management, IKKESINDO, 2021
14.Pelatihan advanced leadership, LKPN, Januari, 2022
15. Kupas Tuntas Sengketa Medis di Era Digitalisasi, IDI Jakarta, 2022
Pengalaman :
Tim Penilai FKTP berprestasi tingkat propinsi DIY, Tim Monev PONEK RS, Tim Monev RS DIY, Tim
Monev Anti Fraud DIY, Tim Monev Puskesmas DIY, konsultan Akreditasi FKTP, Peneliti Mutu
Kesehatan, Auditor ISO 9001-2015, Fasilitator K3 Puskesmas pada 1000 Puskesmas,
Dirkesjaor,Kemkes,2021, Konsultan Manajemen RS, TPMDK Kota dan Kab di DIY
PUBLIKASI ILMIAH
BUKU : 1) Panduan teknis pengukuran dan evaluasi SPM RS di DIY, 2015; 2) Pedoman
Pendampingan Akreditasi Puskesmas,DIY, 2015; 3) Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas Kota
Yogyakarta, 2016; 4)Formularium Pengobatan Dasar FKTP Kota Yogyakarta,2016; 5)Kompendium
Alat kesehatan untuk Puskesmas Kota Yogya,2017, 6)Panduan Binwasmutu tenaga medis dan
tenaga kesehatan di DIY, 2019, 7) Panduan Perizinan RS di DIY, 2021, 8) Analisis Penerapan K3
Puskesmas di 5 Propinsi Indonesia,2021, 8) Draft Buku Tata Kelola Klinik, Kemkes, 2022
KARYA ILMIAH : 1)Analisis Situasi Kesiapan Puskesmas di DIY dan Pentingnya Peran
Kepemimpinan serta Komitmen Pemerintah Daerah Dalam Pencapaian SPM Kesehatan,2016;
2)Tingkat Pemenuhan Regulasi Aspek Fisik Bangunan Instalasi Kebidanan pada RSU Kelas D di
Kota Yogyakarta, 2017, 3)Pengalaman Pasien dan Faktor Penguat di RS Terakreditasi, 2017;
4)Audit Klinis : Pendekatan Menilai Mutu Cakupan Pelayanan Pasien TB-HIV Di Puskesmas
Cipayung, Dki Jakarta ,2019,
5) “Identifikasi Perilaku Berisiko Di Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rini Yogyakarta” (Submit,
proses accepted di JHA, KARS, 2021)
3. Referensi Materi
1. Draft SIAP Revisi Pasca Uji Publik, Maret 2022
2. Berbagai Pelatihan KMP, UKM, UKPP, PPN, MUTU, 2022
3. Materi Lokakarya Surveyor dan TOT Pendamping Akreditasi, Kemenkes,
2020
4. Materi sosialisasi Pedoman TKM, Kemenkes, 2021
5. Buku Pedoman TKM Puskesmas, Kemenkes, 2021
6. Materi PPMI, Kemenkes, 2021
7. Materi TOT Pendamping Akreditasi Puskesmas, 2015
4.
5.
6.
7.
8.
9. KONVERSI STANDAR TENTANG PENINGKATAN MUTU
STANDAR 9 BAB STANDAR REVISI 5 BAB Topik Pembahasan
3.1, 6.1, 9.1, 9.3 5.1 PMP : Peningkatan Mutu Puskesmas
1.2, 5.3 5.2 Manajemen Risiko
1.3.5; 2.3.13 5.2 Risiko penyelenggaraan pelayanan
1.4.1.1 Risiko terhadap lingkungan dan area berisiko
1.3.5 Risiko K3 karena lingkungan
5.1.5 1.3.5 K3
8.1.8 1.4; 1.3.5; 5.2 MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan) K3,
Manajemen Risiko terkait MFK
9.3 5.3 Penerapan SKP
9.1 5.4 Pelaporan IKP dan Budaya Mutu, Pengukuran
prilaku
8.1.1, 8.5.2, 8.6.1 5.5.1 sp 5.5.5 PPI
- 5.5.6 PPI : Outbreak
10. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR REVISI
Tidak spesifik SBAR dan TBK
Indikator mutu dan kinerja IMPP, IMP Unit, INM,I.PPI, I.KP
Tidak diminta secara spesifik Profil indicator dr a sp u
PDCA PDSA
11. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM
STANDAR 2015
ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI
Manajemen risiko, tidak
dibedakan secara
spesifik
RR : daftar risiko thd kejadian/insiden yang sudah terjadi
IPRT : Identifikasi proses risiko tinggi : risiko thd proses tinggi dan potensi mjd insiden, Risiko ini belum
terjadi
ICRA, HVA, K3 (safety)
Pasca Uji Publik menjadi :
RR / Register risiko : berisi risiko yang sudah terjadi maupun yang belum terjadi
Tidak disebutkan secara
spesifik
Protokol Umum/Universal protocol
1. Verifikasi sblm melakukan tindakan : benar pasien, benar prosedur, benar sisi, benar prosedur,
semua dokumen siap, IC ada, RM, hasil lab dg label, obat siap, cairan IV, alat, produk darah (bila
diperlukan)
2. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosesur
3. Time out : dilakukan segera sblm melakukan tndakan/prosedur
Tidak diatur spesifik Penapisan risiko jatuh : screening dg get up and go test (Rawat Jalan)
Ranap dewasa : skala morse (Ranap)
Ranap anak : humpty dumpty (Ranap)
Pelaporan IKP Eksternal
ke Dinkes saja
Pelaporan IKP menggunakan aplikasi : eksternal, internal
12. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI
Pelaporan IKP eksternal tdk diatur
spesifik
Pelaporan IKP eksternal ke KNKP
- Pengukuran Budaya keselamatan : sikap, persepsi, kompetensi,pola
prilaku
- Identifikasi prilaku yang tidak mendukung keselamatan/ tidak dapat
diterima dan upaya perbaikannya >> SK, SOP, monev
- Bundles HAIS : ISK, PLABSI, IDO
- Surveilans HAIS : ISK, IDO, Plebitis, Abses Gigi, KIPI >> I.PPI
8.6 Tidak spesifik Dekontaminasi dg teknik Spaulding ( sterilisasi, DTT,DTR)
- Penanganan outbreak
13. Perubahan Istilah, Istilah Baru, Kriteria Baru
ISTILAH DALAM STANDAR 2015 ISTILAH DALAM STANDAR VERSI REVISI
Pelaporan IKP eksternal tdk diatur
spesifik
Pelaporan IKP eksternal ke KNKP, jenis insiden yang dilaporkan, kapan
melapor ke aplikasi
Pengukuran Prilaku Petugas
Pemberi Layanan Klinis
Pengukuran Budaya keselamatan : sikap, persepsi, kompetensi,pola
prilaku. >> Pasca Uji Publik, elemen ini ditiadakan
Penetapan standar Prilaku Budaya Keselamatan yang semestinya dan tidak
semestinya
- Identifikasi prilaku yang tidak mendukung keselamatan/ tidak dapat
diterima dan upaya perbaikannya >> SK, SOP, monev
Pelaporan terhadap prilaku yang tidak semestinya yg diterma pasien
maupun petugas
- Bundles HAIS : ISK, PLABSI, IDO, Perawatan Luka
- Surveilans HAIS : ISK, IDO, Plebitis, Abses Gigi, KIPI >> I.PPI
8.6 Tidak spesifik Dekontaminasi dg teknik Spaulding ( sterilisasi, DTT,DTR)
- Penanganan outbreak
18. STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinmabungan
KRITERIA 5.1.1.Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Pengawas Peningkatan Mutu Puskesmas
Elemen Penilaian REKOMENDASI
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberik
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengna uraian tugas masing-masing.
(R,D,W)
R: SK penetapan program peningkatan mutu Puskesmas (termasuk pengukuran indikator mutu,
Program PPI, Program KP, Program Manajemen Risik). SK PJ Mutu Puskesmas dan dibantu Tim
Mutu Pusk/TMP. TMP merupakan unsur2 dari koordinator PPI, Keselamatan Pasien. K3, Manaj
Risiko. D: Terdapat uraian tugas yang lengkap masing-masing.PJ Mutu memenuhi persyaratan
kompetensi (d3 kesehatan, kerja 2 th di Pusk. sudah WS Tata Kelola Mutu). Bukti kegiatan
bahwa PJ Mutu dalam menyusun program melibatkan seluruh penanggungjawab upaya
pelayanan (PJ UKP, PJ UKM, jejaring, jaringan, farmasi, lab, pemeliharaan sarpras). W: Hasil
Wawancara dg Kapusk, PJ Mutu dan TMP ttg peningkatan mutu telah dilaksanakan sesuai
pedoman dan program.
EP 2
Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program
peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan , mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
D: Terdapat bukti kegiatan TMP menyusun dan memperbarui program peningkatan mutu
(indikator mutu) secara rutin/berkala, melalui PDCA. W: Hasil wawancara dengan TMP ttg
pelaksanaan perbaikan mutu sudah berjalan sesuai program dan berkesinambungan didukung
komimen KaPuskesmas dalam memfasilitasi dan menyediakan sumberdaya
EP 3
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor ( D,W) D: Terdapat bukti Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi
atau ide-ide, dari lintas program dan lintas sektorr untuk program mutu puskesmas dan
dikomunikasikan upaya-upaya perbaikannya. W: Hasil wawancara dengan karyawan dan lintas
sektoral menunjukkan adanya peran dalam peningkatan mutu Puskesmas.
EP 4
Dilakukan pengawasan,pengendalian, penilaian,
tindak lanjut dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI ( D,O,W)
D: Terdapat bukti upaya-upaya perbaikan berkesinambungan (mis. Laporan mutu, Rapat
tinjauan manajemen, supervisi ke unit) untuk melakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, dan tindaklanjut, terhadap pencapaian indikator mutu, keselamatan pasien, PPI, dan
manj risiko. O: Dukungan teknologi / tools yang digunakan untuk melakukan monev. W: Hasil
wawancara dengan KaPusk dan PJ Mutu Puskesmas menjelaskan strategi untuk melakukan
upaya perbaikan mutu berkesinambungan
19. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.1.1 SK Tim PMP Riviu dan Revisi sesuai Buku Pedoman
TKM
PJ Mutu
SK Penetapan Program PMP Riviu dan Revisi sesuai buku TKM dan
pokpik 5.1
PJ Mutu dan
Kapus
Form monitoring pelaksanaan
Program PMP (bentuk matriks
evaluasi bulanan)
Membuat form monitoring diisi tiap bulan
setelah dibahas di Lokmin bulanan LP
PJ Mutu
20.
21. 5.1.2 Indikator Mutu
Indikator mutu PJ Mutu bersama Koord KMP, UKM dan UKPP
IMPP
Masalah di wilayah kerja
PISPK,
SPM,SMD,Insiden,IKM,Ko
mplain
1 topic utama : stunting
KMP,UKM,UKPP membuat
indicator/kegiatan
pendukung pemecahan
stunting
IMPUnit
INM : HH. APD, TB SO,
Identifikasi pasien, ANC,
Kepuasan
I. KP : 6 SKP >> 6 I.KP
I. PPI : surveilan HAIS,
berdasar risiko infeksi
prioritas
IMP Unit
Masalah proritas
tiap unit
22.
23.
24.
25. KRITERIA 5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
Elemen Penilaian
REKOMENDASI
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien,
dan PPI (R)
R: Ka Pusk menetapkan IMPP, IMPU dan Indikator KP berdasarkan 3H 1P / USG,
didukung oleh KMP, UKM dan UKP
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien. (D,W)
D: Terdapat laporan hasil pengumpulan data dan analisis capaiannya secara
berkala tiap ….bulan terhadap semua indikator mutu dan KP yang telah
ditetapkan. W: Petugas yang terkait dapat menjelaskan cara pengumpulan data
dan hasil analisisnya
EP 3
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
D: Semua hasil capaian indikator mutu dilakukan evaluasi dan rekomendasi
untuk perbaikan, minimal 6 bulan sekali. W: Hasil wawancara dengan KaPusk
dan PJ Mutu dapat menjelaskan cara melakukan evaluasi efektifitas upaya
peningkatan mutu
EP 4
Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam prencanaan dan
perbaiakn mutu sesuai dengan peran
masing-masing.(D,W)
D: Di dalam program mutu tahunan yang disusun, terdapat rencana in house
training dan pelatihan keluar untuk staf di Tim mutu. W: Wawancara Ka Pusk
tentang program peningkatan pengretahuan staf tentang perbaikan mutu. Staf
Pusk ditanya tentang pernah mendapat kesempatan pelatihan /inhoustraining
26. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.1.2 SK Penetapan IMPP dan IMP Unit dan Program
SK I.SKP
SK I.PPI
PJ Mutu
Bukti pengukuran IMPP dan IMP PJ Mutu, PJ
KMP, PJ UKM,
PJ UKPP
Bukti sosialisasi IMPP, IMP, cara pengukuran dan profil indikator PJ Mutu, PJ
KMP
Bukti pelatihan pengukuran IMP : Penetapan IMP, profil, cara
menetapkan sample, cara analisis, cara menulis di tabal analisis
PJ Mutu
Bukti Pembahasan Capaian IMPP dan IMP PJ Mutu, PJ
KMP, PJ UKM,
PJ UKPP
27.
28.
29. KRITERIA 5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.
Elemen Penilaian REKOMENDASI
EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan Teknik
statistika sesuai kebutuhan (D,W)
D: Terdapat bukti pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu dengan
metode yang sesuai (sampling, cara mengambil data, observasi menguunakan
ceklist) dan melakukan analisis statistik grafik trend perbulan, sesuai dengan
kamus indikator mutu yang disusun. W: Staf yang ditunjuk mampu menjelaskan
cara pengumpulan dan hasil pengukuran data.
EP 2
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran.
(D,O,W)
D: Dilakukan validasi data pada indikator mutu baru/data yang akan
dipublikasin/perubahan data pengukuran/ sumber data yang berubah. O:Saat
telusur lapangan, Petugas validator menunjukkan kemampuan untuk melakukan
validasi data. W: Dengan petugas validatorPuskesmas dapat menjelaskan cara
melakukan validator data
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan.(D,W)
D: Capaian indikator mutu dianalisis dengan membandingkan trend data tahun
sebelumnya dan capaian di Puskesmas lain atau standar nasional. Dan dilaporkan
rutin ke Ka Psukesmas dalam PTM dan ada bukti tindak lanjutnya. W: TMP dan Ka
Pusk dapat menjelaskan cara melakukan kaji banding hasil mutu Pusk
EP 4
Dilakukan penyampaian informasi
tentang kinerja mutu kepada Masyarakat
(D,W)
D: Data kinerja mutu Puskesmas disampaikan ke masyarakat melalui media
informasi di (web, papan pengumuman, brosur, dll). W: Wawancar dengan tokoh
masyarakat dan kader menunjukkan mereka pernah mendapat informasi hasil
kinerja mutu Pusk
30. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.1.3 Form pengumpulan / pengukuran data, validasi pada
indicator tertentu, analisis dengan kaji banding
PJ Mutu
31.
32.
33.
34.
35. KRITERIA
5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
Elemen Penilaian REKOMENDASI
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah
membuat rencana perbaikan mutu
dan keselamatan pasien dan telah
diuji cobakan berdasrkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)
D: Hasil analisis penyebab masalah target tidak tercapai dilakukan
perbaikan (solusi) pemecahan masalah. Terdapat bukti POA dari upaya
perbaikan mutu dan keselamatn pasien berupa uji coba perubahan alur
pelayanan…... dan kebijakan tentang…...selama ….bulan. W: Tim mutu
dapat menjelaskan tentang uji coba tersebut.
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan (D,W)
D: Hasil uji coba terhadap perubahan alur pelayanan tsb diatas telah di
evaluasi dan di tindaklanjuti. W: TMP dapat menjelasakan tahapan PDSA
EP 3
Keberhasilan –keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP.(D,W)
D: Keberhasilan2 perbaikan mutu didokumentasikan dan disosialisasikan
ke unit dalam rapat…..., pengumuman, web. W: Staf unit yang terkait uji
coba ini paham dan melaksanakan hasil perbaikan
EP 4
Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah Kabupaten /Kota
minimal setahun sekali (D,W)
D: Ada bukti pelaporan program PMP ke Dinas kEsehatan ( setiap tahun).
W: TMP/Ka Pusk mampu menjelaskan mekanisme pengiriman lap
peningkatan mutu ke Dinkes dan umpan balik dari Dinas
36.
37.
38.
39. 5.2 Integrasi Manajemen Risiko
RISIKO
WAKTU TERJADI JENIS
Risiko thd
kejadian atau
insiden yg sdh
terjadi
Risiko thd proses
risiko tinggi
(belum pernah
ada kejadian
kegagalan/insiden)
IPRT/DPRT : P x D x KS
(kesiapan system)
Daftar Kejadian/Daftar
Insiden/Register Risiko = PxD
klinis Non klinis klinis
Non klinis
Keselamatan
pasien
(Risiko klinis)
Infeksi Petugas dan
lingkungan
(hazard)
DK/RR
IPRT/DPRT
ICRA
Program
ICRA
Konstruksi
Identifikasi risiko
K3
HVA (Kaiser)
Identifikasi risiko
MFK
Referensi :
Permenkes 11/2017
Permenkes 27/2017
Permenkes 52/2018
Permenkes 25/2019
ISO 31000 : 2018
candrasari2021@gmail.com
Register
Risiko
40. STANDAR
5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan
risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA
5.2.1.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
Elemen Penilaian
REKOMENDASI
EP 1
Dilakukan identifikasi dan
analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau mitigasi
risiko yang dapat terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP (D,W)
D: Terdapat laporan identifikas dan analisis risiko dan potensi
risiko dan upaya untuk meminimalkan dan atau mitigasi risiko
dari semua area KMP, UKM dan UKP. W: PJ manaj.risiko mampu
menjelaskan proses identifikasi dan mitigasi risiko yang
dilakukan.
EP 2
Hasil identifikasi dan analisis
dan upaya meninimalkan dan
atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi didokumentasikan
dalam register risiko. (D,W)
D: Laporan dari semua area dimasukkan dalam register risiko
tahunan Puskesmas. W: PJ MR dapat menjelaskan proses
penyusunan risk register dan upaya2 untuk meminimalkan risiko
di Pusk
41. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.2.1 Kumpulan Form identifikasi risiko di
semua unit ( KMP, UKM, UKP).
PJ Mutu
a. Form Identifikasi potensi Risiko Tinggi
di semua Unit
PJ Mutu, PJ
KMP, PJ UKM,
PJ UKPP
b. Form Daftar kejadian di semua unit PJ Mutu, PJ
KMP
Program Manajemen Risiko Prioritas di
masing-maisng KMP, UKM, UKPP
PJ Mutu
Pelaksanaan FMEA pada Risiko Prioritas
(risiko yg belum terjadi)
PJ Mutu, PJ
KMP, PJ UKM,
PJ UKPP
Dapat digabung menjadi
Register Risiko Terintegrasi
42.
43.
44. STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien
KRITERIA
5.3.1.
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
D: Terdapat dokumen bukti tertulis identifikasi dengan menyantumkan
dua identifikasi di RM, resep,hasil lab dll sesuai kebijakan Puskesmas.
O: Terlihat petugas dapat mengidetifikasi pasien sesuai prosedur
puskesmas. Identifikasi dgn menanyakan 2 dari 4 (mis nama dan tanggal
lahir) (observasi : pendaftran, ruang pelayan, lab, r.farmasi, dll). W:
Hasil wawancara ke pasien menjelaskan bahwa petugas sdh melakukan
identifikasi sebelum tindakan
EP 2
Dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok
pikiran (D,O,W)
D: Terdapat bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus misalnya
pasien koma, sakit jiwa, pasien yang datang tanpa identitas
pasien.sesuai dengan keberadaan pasien dan sesuai dengan procedure
yang telah ditentukan, O: Terlihat petugas melakukan identifikasi
pasien dgn kebutuhan khusus.( Misalnya : ada gelang identitas pasien).
W: Hasil wawancara dg petugas mampu menjelaskan cara
melaksanakan identifikasi pasien dgn kondisi khusus.
45. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3.1 SK Penerapan keselamatan Pasien,
termasuk identifikasi pasien kondisi
umum dan khusus
Panduan Penerapan Keselamatan
Pasien
SOP Identifikasi pasien kondisi umum
dan kondisi khusus
Bukti identifikasi pasien pada prosedur
tertentu (diagnosis, Tindakan,
pemebrian obat, pemberian diit)
Bukti identifikasi pasien kondisi khusus
46.
47.
48. KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan kesehatan bayi
baru lahir
Ep 1
Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh
pemberi perintah. (D, O, W)
D: TErdapat bukti pelaksanaan SBAR (melaporkan) atau TBK (menerima
perintah) oleh petugas dan terlihat dalam RM. W: Hasil wawancara dg petugas
dapat Peragakan pelaksanaan SBAR atau TBK.
E{P 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D, O, W, S)
D: Terdapat bukti pelaporan nilai kritis, dengan hasil yang ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dikonfirmasi oleh pemberi pesan,sesuai prosedur,
dicatat dalam RM, dan melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
tersebut ke DPJP/petugas pengirim (sesuai SOP). O: Terlihat adanya proses
pelaporan penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium, W: Hasil
Wawancara dg Petugas mampu menjelaskan prosedur pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium. S: Petugas Lab dapat mensimulasikan sesuai
SPO cara pelaporan nilai kritis lab
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metode dan menggunakan
form yang dibakukan. (D, O, W, S)
D: Terdapat bukti proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal2 yg
kritis, sesuai dengan prosedur dan Dilakukan secara konsisten, dalam form yang
sudah dibakukan. O: Terlihat proses komunikasi serah terima pasien sesuai
prosedur. W: Hasil Wawancaea dg Petugas dapat menjelaskan proses komunikasi
serah terima pasien sesuai prosedur. S: Hasil Simulasi Petugas dapat peragakan
proses komunkasi serah terima pasien:
49. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3.2 SOP Komunikasi Efektif (komunikasi
antar petugas karena adanya perintah
verbal/ pemberian informasi verbal)
Form SBAR dan TBK, atau dapat ditulis
langsung di RM hasil SBAR dan TBK
Form serah terima pasien rawat inap
Form operan jaga
50.
51. KRITERIA
5.3.3.
PProses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
disusun. (D,O, W)
D: Terdapat daftar obat High Allert dan Obta LASA / NORUM . O: Terlihat
obat high allert sudah di tempel label / stiker dgn tulisan “high allert”
dan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pusk , -
terlihat obat lasa/ norum sdh diberi label/ stiker dgn tulisan “lasa” yg
“eye catching” dan ditata sesuai dengan ketentuan dimana diantara 2
macam obat lasa disela oleh 1 macam obat yang lain . W: Hasil
wawancara pemahaman petugas ttg obat high allert dan obat lasa serta
akibatnya dgn keselamatan pasien.
EP 2
Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)
D: Terdapat daftar obat psikotropika dan narkotika sesuai - sop
pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika dan
narkotika. W: Hasil Wawancara pemahaman petugas ttg apa saja yang
berhubungan dgn sop pengawasan dan pengendalian & penggunaan
obat psikotropika dan narkotika sesuai dgn peraturan spt: tempat
penyimpanan obat, pelaporan penggunaan, exp.date obat dll.
52. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3.3 SK Penetapan Obat yang perlu diwaspadai (HA) dan LASA
SOP Pelabelan Obat HA dan LASA
SOP penatalaksanaan obat HA dan LASA ( penyimpanan,
display, pengambilan)
SOP pengendalian dan pengawasan Obat
psikotropik.narkotik dan HA
Dokumen terkait :
Panduan pelayanan kefarmasian ( 3.10.1)
Form monitoring pengendalian dan pengawasan Obat
psikotrpik/ narkotil dan HA
53.
54.
55. KRITERIA5.3.
4.
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi /
tindakan medis secara konsisten
oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O, W) O: Terlihat ada penandaan sisi operasi saat pasien akan dioperasi. W:
Hasil wawancara dengan Petugas dapat menjelaskan prosedur
penandaan, sisi operasi sesuai prosedur.
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W) D: Terdapat bukti Dilakukan verifikasi sebelum operasi/ tindakan medis
dilakukan. O: Terlihat dilakukannya verifikasi sebelum operasi /tindakan
medis dilakukan. W: Hasil wawancara dg Petugas dapat menjelaskan
proses verifikasi.
EP 3
Dilakukan time-out sebelum
operasi/tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D,W)
D: Terdapat bukti melakukan time out sebelum operasi/ tindakan medis
dilakukan dan ada bukti semua pertanyaan sudah terjawab. W: Hasil
Wawancara dg Petugas mampu menjelaskan proses time out dan
kegunaannya.
56. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3.4 Dokumen terkait dengan 3.4
SK Penetapan Tindakan kedokteran yang memerlukan IC
tertulis ( Tindakan invasive, operatif)
SOP Sign in dan Time out pada Tindakan kedokteran/ SOP
Protokol Umum sebelum Tindakan kedokteran
Form sign in, time out
Form monitoring status fisiologis selama Tindakan
kedokteran dilakukan pre, durante, post ( dokumen
terkait di 3.4.2)
57.
58.
59. KRITERIA
5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
Ep 1
Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut.
(O, W, S)
O: Pengamatan terhadap proses penapisan psn dgn risiko jatuh di rawat
jalan/ rawat inap/ ruang bersalin sesuai dgn sop yg sdh ditetapkan.
- apakah pasien yg sdh ditetapkan berisiko jatuh telah diberikan gelang
warna kuning untuk identifikasi, W: Hasil wawancara pemahaman
petugas tentang kondisi pasien yang berisiko jatuh - pemahaman
tentang metode pengukuran risiko jatuh pasien di rawat jalan, pasien
anak dan pasien dewasa yang di rawat inap :
1. get up and go test (rawat jalan)
2. skala humphy dumpty (anak)
3. skala morse (dewasa). S: Simulasi petugas mampu melakukan
simulasi pengukuran risiko jatuh untuk pasien rawat jalan/ inap/ ruang
bersalin.
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O,
W)
D: Terdapat bukti dokumen pengkajian risiko pasien jatuh, dokumen
bukti tindak lanjut terhadap situasi dan lokasi yg didentifikasi berisiko
jatuh. O: Pengamatan terhadap lokasi di pkm yg berisiko pasien jatuh yg
ditetapkan Pusk. W: Hasil wawancara pemahaman petugas tentang
cara skreening dan upaya untuk mengurangi lrisiko pasien jatuh,
pemantauan dan evaluasi
60. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3 SK Penetapan I.SKP Riviu sesuai Kriteria
5.3
Kapus, Koord
Keselamatan pasien
Pedoman Keselamatan Pasien Riviu dan Revisi
sesuai pok pik 5.3
Koord Keselamatan
Pasien
Bukti pertemuan penyusunan SK ISKP, Pedoman keselamatn dan
SOP
Koord Keselamatan
Pasien
SOP Identifikasi pasien, SOP identifikasi pasien kondiis khusus,
SOP komunikasi efektif metode SBAR dan TBK, SOP Tepat Lokasi,
tepat pasien, tepat prosedur, SOP assessment risiko jatuh, SOP
Peningkatan kewaspadaan obat (label dan penataan LASA dn
HA)
Koord Keselamatan
Pasien
Bukti sosialisasi I.SKPcara pengukuran dan profil indikator Koord Keselamatan
Pasien
Bukti Pembahasan Capaian I.SKP PJ Mutu, PJ KMP, PJ
UKM, PJ UKPP, koord
61. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.3 Hasil assessment risiko jatuh dicatat di RM (untuk pasien risiko
jatuh yang telah ditandai di screening visual rawat jalan)
Dokumen terkait 3.1
Form screening visua rawat jalan
Hasil assessment risiko jatuh ditulis di RM
Bukti tindak lanjut mengurangi risiko jatuh (situasi dan lokasi)
yang menimbulkan risiko jatuh : area gelap kurang penerangan,
licin, tidak ada hand rail, tidak ada alat bantu, jauh dr jangkaun
petugas
62.
63.
64. STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan
KRITERIA
5.4.1.
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya
perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden dan tindak lanjut terhadap
insiden.
D: Ada bukti dokumen pelaporan insiden KP sesuai kebijakan dan
SOP laporan IKP yang sudah ditetapkan KaPuskesmas, dan ada
dokumen analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut terhadap
insiden Termasuk KPC serius, KNC , KTC, KTD). W: Petugas paham alur
laporan insiden KP, Tim KP dapat menjelaskan ttg langkah2 analisis dan
investigasi IKP
EP 2
Dilakukan pelaporan ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis
dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan.
D: Ada bukti pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisi dan tindak lanjut rutin setiap bulan (yang
dilaporkan Sentinel dan KTD)
68. KRITERIA
5.4.2.
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
EP 1
Dilakukan identifikasi dan
pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya
keselamatan/"tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya
D: Ada dokumen identifikasi dan pelaporan Dilakukan
identifikasi dan pelaporan yang tidak mendukung budaya
keselamatan. O:Petugas dapat menunjukkan contoh perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan. W:KaPusk ttg
penerapan Budaya kelamatan di Pusk
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien
pada tenaga kesehatan pemberi
asuhan
D: Ada bukti kegiatan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. W: Petugas mampu menjelskan materi yang pernah
diberikan
69. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.4.1 SK penetapan system pelaporan insiden dapat digabung dg SK
Penerapan Keselamatan Pasien 5.3.1
SOP Pelaporan insiden internal
SOP Pelaporan Insiden eksternal
SOP investigasi sederhana dan Form / Laporan IS
SOP RCA dan Form / Laporan RCA Sudha closed/ selesai
Bukti pelaporan insiden ke eksternal KNKP
70. HASIL PEMBELAJARAN
KRITERIA DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN RTL PIC
5.4.2 SK Penetapan standar prilaku pendukung budaya keselamatn dan
prilaku yang tidka semestinya
SOP Monitoring Prilaku petugas
SOP pelaporan insiden akibat prilaku yang tidka semestinya
KAK sosialisasi standar prilaku dna yang tidak semestinya
Bukti sosialisasi (bukti oertemuan : GAUN, DAUN)
Form laporan prilaku yang tidak sesuai yang diterima pasien dan
petugas
Form TL laporan prilaku yang tidak sesuai yang diterima pasien dan
petugas
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77. LANGKAH PENETAPAN I.PPI
Berdasar risiko infeksi terkait prosedur pelayanan, data hasil surveilans HAIS, data
hasil audit kepatuhan, pelayanan penunjang, masalah risiko infeksi di wilker
78. KRITERIA
5.5.1
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi
yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1
Puskesmas Menyusun rencana
dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R,D,O)
R: SK Kepala Puskesmas tentang Program PPI secara
komprehensif dan Indikator PPI D: Ada bukti Dokumen bukti
KAK dan pelaksanaan kegiatan sesuai Program PPI Puskesmas
yang sudah ditetapkan (Program meliputi: Kewaspadaan Isolasi,
Pendidikan dan Pelatihan PPI, Penyusunan dan penerapan
Bundles Infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, Surveilance penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan, penggunaan anti mikroba secara
bijak). O: Melihat di pelayanan pelaksanaan program PPI nya
(mis di lab : APD, limbah, dll)
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D,W)
D: Terdapat dokumen bukti pengumpulan data indikator PPI,
monev dan RTL . Dok Evaluasi Program PPI berupa: evaluasi
jadwal kegiatan, evaluasi pelaporan kegiatan dan evaluasi
keberhasilan dengan menggunakan indikator yang telah
ditetapkan) W: Hasil wawancara ada proses Tim PPI ttg
pelaksanaan monev yang dilakukan.
79.
80.
81. KRITERIA
5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
EP 1
Dilakukan identifikasi dan
kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
O: Dokumen bukti hasil identifikasi dan kajian risiko infeksi.
(dapat menggunakan form ICRA). Observasi risiko2 infeksi
terkait sarana prasarana, perlatan, pembuangan limbah, linen,
proese pelayanan W: Ka Pusk dan Tim/Koord PPI dapat
menjelaskan program ICRA
EP 2
Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai dengan
f) didalam pokok pikiran (D,W)
D: Dokumen bukti pelaksanaan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi berdasarkan hasil kajian risiko pada EP 1. Strategi
disusun dengan memperhatikan prinsip-prinsip PPI dengan
ketersediaan item a) sampai g) (lihat pada pokok pikiran). Bila
Puskesmas sedang dalam proses Renovasi, maka harus ada
bukti pelaksanaan ICRA bangunan W: Hasil Wawancara Tim
PPI terkait: pelaksanaan strategi yang dilakukan untuk
meminimalkan risiko infeksi (program ICRA)
82. ICRA PROGRAM
NO RISIKO INFEKSI PROBABILITAS
(1 -5)
DAMPAK
(1 -5)
SISTEM
(1-5)
SKOR PERINGKAT
1 HAIS
ISK
Plebitis
Abses gigi
2 PROSEDUR PELAYANAN
Tertusuk jarum
Tergores vial
3 KEPATUHAN PROSEDUR
Kepatuhan KT 40%
Kepatuhan APD 60%
83.
84.
85. KRITERIA
5.5.3.
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu
melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran sesuai prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)
D: Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan. O: Petugas
melakukan prinsip2 kewaspadaan standar sesuai SOP. W:
Petugas dapat menjelaskan ttg penerapan kewaspadaan standar
dalam menjalankan pelayanan, ada kah pemantauan thd
kepatuhan SOP
EP 2
Bila ada pengelolaan
(kebersihan lingkungan,
pengelolaan limbah,
pengelolaan linen) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan
perundang-undangan (D,W)
D: Bila ada kerjasama pengelolaan pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan memantau standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. W: Petugas memahami cara memantau
mutu penerapan kewaspadaan standar pihak ke-3
89. KRITERIA 5.5.4. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien
D: Terdapat bukti dilakukan edukasi pada Karyawan Puskesmas: Undangan, Absensi,
Notulen, Foto pelaksanaan. Ada Bukti edukasi pada pengguna layanan dan keluarga
pengguna layanan: foto pelaksanaan atau Banner/ Video/leaflet dll. W: Hasil wawancara
dg terhadap karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan keluarga pengguna layanan
terkait: pelaksanaan edukasi dan pemahaman terhadap kebersihan tangan.
EP 2
Perlengkapan dan peralatan
untuk kebersihan tangan tersedia
di tempat pelayanan
D: Terdapat instrumen monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan. daftar
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan, berupa: Banner/Poster/Leaflet, Fasilitas
cuci tangan (sabun cair, handuk kertas, cairan antibakterial, wastafel, tempat sampah di
bawah wastafel, handrub). O: Hasil Observasi di tiap ruangan palayanan klinis untuk
melihat ketersediaan perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan sesuai dengan
daftar yang ada.
DEP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan
D: Terdapat hasil monitoring kelengkapan fasilitas kebersihan tangan dengan
menggunakan form yang ada. ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
kelengkapan kebersihan tangan. ada Hasil audit Kepatuhan Kebersihan Tangan (dilihat
pada Aplikasi INM). ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan. W: Hasil Wawancara terhadap Tim PPI terkait pemahaman pelaksanaan Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan yang dilakukan.
90.
91.
92.
93. KRITERIA 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi air
borne dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani
di puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi air
borne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
D: Terdapat bukti identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan tindakan yang menimbulkan aerosolisasi, serta upaya pencegahan
yang dilakukan. ( menggunakan form). O: Terdapat hasil Observasi terkait
penataan ruang periksa, penempatan pasien, transfer pasien, adanya alur
pasien infeksius. W: Hasil Wawancara terhadap petugas terkait ada
pemahaman petugas tentang penataan ruang periksa, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah penularan penyakit infeksi melalui transmisi
airborne.
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi.
D: Terdapat bukti monitoring dan upaya tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne. O: Hasil
Observasi ada penataan ruang periksa, penempatan pasien, transfer pasien,
adanya alur pasien infeksius. W: Hasil wawancara dg petugas terkait,ada
pemahaman petugas tentang penataan ruang periksa, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah penularan penyakit infeksi melalui transmisi
airborne sessuai pedoman.
94.
95.
96.
97.
98. KRITERIA
5.5.6
DDitetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
EP 1
Dilakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
D: Terdapat bukti identifikasi penyakit infeksi yang
kemungkinan outbreak (meningkat) di wilayah kerja Puskesmas.
Bukti dapat dibuat dalam Form dan dibuat berdasarkan Desa.
W: Hasil Wawancara dg Tim PPI terkait penyakit infeksi apa
saja yang memungkinkan terjadinya peningkatan kasus
(outbreak) di wilayah kerja Puskasmas, cukup mengerti
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan
dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai regulasi yang disusun
D: Terdapat bukti pelaksanaan penanggulangan Outbreak
Infeksi (JIKA TERJADI OUTBREAK INFEKSI). W: Hasil wawancara
dg Tim PPI ada proses penanggulangan Outbreak Infeksi, jika
terjadi Outbreak Infeksi.
99. Peta Kerja
Penggalangan komitmen
Refreshing ilmu manajemen mutu dan pemahaman standar versi
revisi
Berbagi Peran : PJ, Koordinator, Pelaksana
Buat To DO List dan Kerjakan sesuai Jadwal, Tidak
menunda
Assesment
100. Rencana Kerja
Laporkan pencapaian secara rutin, periodik/berkala dan teratur
Susun rencana kerja dalam format POA/RTL
Identifkasi kegiatan yang diperlukan untuk memenuhi rekomendasi dan CQI
( Reff :Program Mutu tahun sebelumnya, AI, Capaian SPM, Capaian INM, Capaian IKP, Capaian I.PPI, Rekomendasi RTM)
Konversikan dengan Standar Revisi, sesuaikan dengan Regulasi Terkini
Identifikasi RTL rekomendasi penilaian
102. Training
• Buat List training yang mendukung peningkatan kemampuan
pemahaman standar, ketrampilan dasar pegawai dan prilaku yang
positif
103. TRAINING YANG DIPERLUKAN
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Cara Menetapkan IMPP, IMP Unit, I.Skp, Validasi,
Teknik Sampling, Penyajian Data, Cara Analisis
Akar Masalah, Menyusun Rtl Efektif Efisien,
Pemantauan Rtl
PPI di masa AKB
Kewaspadaan standar dan Transmisi, Bundles
HAIS, Surveilans, Penetapan I. PPI, Monev PPI
Perbedaan dan Kesamaan MFK
dan K3, Penyusunan Program MFK
terintegrasi K3, SOP, bukti telusur.
MFK dan K3
Updating Tata Laksana AI dan TM
sesuai pedoman AITM 2020.
AI.TM
Ruang Lingkup, Indikator KP,
Pelaporan Insiden, Teknik RCA,
Investigasi Sederhana
PENERAPAN SKP DAN PELAPORAN INSIDEN
Mengenali perbedaan RR, DPRT,
Menyusun Program ManRis
terintegrasi
MANAJEMEN RISIKO
104. Bagaimana menyusun dokumennya?
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2017
Tata Naskah Dinas sesuai Perda
Hirarki Dokumen
105. Apa yang kita butuhkan
CARA
BERPIKIR DAN
BERTINDAK
BENAR
ILMU
NIAT
BAIK
