Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to KeselamatanPasien
Similar to KeselamatanPasien (20)
More from lilik85
Recently uploaded
Recently uploaded (14)
KeselamatanPasien
- 1. KONSEP MUTU & Keselamatan Pasien
- 2. Nama : dr. Tjahjono Kuntjoro MPH, DrPH Jabatan : Dir SDM & PP RS Ken Saras Riwayat Pendidikan : Dokter – FK UGM 1980 MPH - Univ of Hawaii 1989 DrPH - Univ of Hawaii 1996 Riwayat Pekerjaan: Ka Puskesmas di Kab Purworejo 1981 – 1987 Widyaiswara BLKM Salaman : 1987 – 1993 Ka Bapelkes Gombong: 1993 – 2009 Ka Bid K2PK Din Kes Prov Jateng 2009 – 2010 Dir Umum & SDM RS Ken Saras 2010 – 2013 Direktur Utama RS Ken Saras 2014 – 2020 Dir SDM & PP RS Ken Saras 2020 – sekarang HP/WA : 0811282500
- 5. Feigenbaum
- 7. Defisini absolut: Manfaat dan/atau kemungkinan terjadinya cedera terhadap kesehatan sebagaimana dinilai oleh praktisi kesehatan tanpa mempedulikan biaya
- 8. Defisini individual: Ekspektasi pasien terhadap manfaat dan/atau kemungkinan terjadinya cedera/konsekuensi yang tidak diharapkan
- 9. Definisi sosial: Biaya pelayanan kesehatan, manfaat dan/atau cedera yang terjadi dalam proses pelayanan kesehatan, serta distribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dinilai oleh masyarakat secara umum
- 10. Quality (IOM, 2001) The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge
- 11. PENGERTIAN MUTU LAYANAN KESEHATAN “Tingkat layanan kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini, serta untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien”. Bandingkan dengan Definisi dari IOM (Institure of Medicine)
- 15. Trilogy Juran Quality planning Quality control Quality improvement
- 16. Donabedian
- 20. TEORI EDWARD W. DEMING DALAM PEMECAHAN MASALAH UNSUR PDSA PDCA Masalah Masalah kompleks adalah yang terdiri dari banyak faktor penyebab Masalah sederhana adalahmasalah yang satu penyebab Fokus Pembelajarandan peningkatanmutu Perubahan dan kepatuhan terhadap standar Periode Waktu Perlu uji coba Membutuhkan waktu cukup lama, (maksimum 6 bulan) Waktu singkat (Few minute_less than one month) Proses Pelaksanaan 1. Identifikasi masalah 2. Kumpulkandata bukti 3. Analisa masalah-sebab 4. Rencana Ujicoba 5. Ujicoba 6. Pelajarihasilnya 7. Tindaklanjut ke unit kerja lainnya 1. Identifikasi masalah 2. Analisa masalah 3. Rencana solusi 4. Kerjakan 5. Cek hasilnya 6. Lakukan untuk seterusnya PerbedaanantaraPDCA denganPDSA PDSA
- 21. Paso # 1
- 23. Quality Dimensions Access Efficacy Eficiency Safety Continuity of care Competency Amenities Human Relations
- 26. Revised principles (ISO 9000:2015) Customer focus Leadership Engagement of people Process approach Improvement Evidence-based Decision Making Relationship management
- 27. Quality Management System Quality Planning (perencanaan mutu) Quality Assurance (jaga mutu) Quality Improvement (peningkatan mutu) Quality Control (kendali mutu)
- 30. Mengukur Memonitor Mengendalikan Memelihara Menyempurnakan Indikator Standar/ SPO Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin CQI: Siklus PDCA/PDSA
- 31. History of Quality Management Gerakan mutu sudah dimulai sejak abad 13 di Eropa diantara pada serikat pengrajin yang menetapkan ketentuan-ketentuan yang ketat untuk produk dan layanan yang disediakan. Agar ketentuan-ketentuan yang ketat tersebut diterapkan dengan baik, maka dilakukan inspeksi. Pendekatan dalam pengelolaan mutu ini berlanjut sampai dengan masa revolusi industry pada awal abad 19, yang dikenal dengan model inspeksi.
- 32. Gerakan mutu di Eropa pada masa tersebut juga diikuti oleh gerakan mutu di Amerika, tetapi pada akhir abad 19, Taylor mencetuskan pendekatan yang baru dalam manajemen yang menekankan pada peningkatan produktivitas tanpa diimbangi dengan peningkatkan keterampilan dari para pekerja. Peningkatan produktivitas tersebut ternyata berakibat pada turunnya mutu, sehingga model inspeksi tetap diterapkan dengan dibentuknya unit kerja khusus yang melakukan inspeksi.
- 33. Setelah Perang Dunia kedua, mutu menjadi komponen yang sangat penting di Amerika terutama pada peralatan militer yang harus aman pada saat dioperasikan, dan berkembang penerapan tehnik statistik untuk pengendalian mutu melalui pelatihan- pelatihan yang dilakukan oleh Shewhart. Pada awal abad 20 mulai diperkenalkan oleh Shewhart tentang pengendalian proses, perhatian tidak hanya pada produk akhir, tetapi juga terhadap proses yang menghasilkan produk tersebut, maka berkembang pendekatan yang baru, yaitu pengendalian mutu. Metoda pengendalian mutu tersebut diterapkan baik di Amerika maupun Jepang oleh Deming.
- 34. Jepang dalam upaya memperbaiki mutu terbuka dengan konsep-konsep yang dikembangkan oleh Amerika, dan memanfaatkan tenaga ahli mutu, yaitu Deming dan Juran, dan berkembang pendekatan baru yang disebut dengan “Total Quality Management”. Pendekatan tersebut tidak hanya tergantung kepada inspeksi, tetapi juga berfokus pada perbaikan proses melalui orang-orang yang bekerja pada proses tersebut. Pendekatan ini mendorong Jepang untuk memproduksi barang-barang dengan kualitas ekspor dengan harga yang lebih rendah. Pada masa tersebut berkembang “Quality Circle” yang diterapkan diberbagai industry di Jepang, termasuk industry otomotif.
- 35. Pada awalnya Amerika menganggap bahwa keberhasilan Jepang karena menjual dengan harga yang lebih rendah, tetapi dengan berkembangnya persaingan pasar, para pimpinan industry di Amerika mengadopsi pendekatan tersebut. Pendekatan Total Quality Management berlanjut dilaksanakan oleh berbagai negara sampai dengan akhir abad 20. Inisiatif untuk peningkatan mutu juga diikuti oleh standarisasi yang diinisiasi oleh International Organization for Standardization dengan diterbitkannya seri Standar ISO 9000 pada tahun 1987 untuk standar system manajemen mutu, yang kemudian berkembang dengan versi-versi terbaru dari standar system manajemen mutu tersebut . https://asq.org/quality-resources/history-of-quality
- 36. Perkembangan mutu pelayanan Kesehatan di Indonesia dimulai pada sekitar tahun 1990 dengan pendekatan Total Quality Management dengan diterapkannya Gugus Kendali Mutu di berbagai rumah sakit, yang kemudian juga diikuti penerapan di Puskesmas. Banyak rumah sakit dan puskesmas, bahkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang melakukan standarisasi system manajemen mutu dengan mengikuti sertifikasi ISO 9000. Upaya perbaikan mutu tersebut kemudian didorong dengan diterapkannya akreditasi rumah sakit mulai dari tahun 1995 sampai sekarang, dan diikuti juga dengan dimulainya penerapan akreditasi fasiltas pelayanan Kesehatan tingkat pertama pada tahun 2014
- 38. Quality 4.0
- 39. Quality 4.0 represents an opportunity to utilize those Industry 4.0 technologies to realign quality functions with broader organizational strategy. Developing an effective Quality 4.0 strategy will enable organizations to address long-standing quality issues Quality 4.0 presents an opportunity for organizations to review the root causes of current barriers to quality success, and engage in strategic planning to explore how new technologies and the advantages they deliver – such as improved data transparency and high quality data-driven insights – can be leveraged to achieve a culture of excellence.
- 45. Quality 4.0 is the digitalization of quality, management systems and compliance. It does not focus exclusively on the technology itself, but rather on the improvements in culture, collaboration, competency and leadership that are produced by those technologies. it basically includes, but is not limited to, quality engineering, quality management systems, quality control and quality assurance. Quality 4.0 integrates all these elements utilizing new technologies that can be integrated into management systems, certifications, and more. (Quality Resource Center)
- 51. Foundational pillars of Quality 4.0 1. Data 2. Analytics 3. Connectivity 4. Collaboration 5. App development 6. Scalability 7. Management System 8. Compliance 9. Culture 10. Leaderhip 11. Competency
- 56. PMK No 11 tahun 2017 tentang Sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman: asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. KESELAMATAN PASIEN
- 57. Pasal 5: Ayat 1. Setiap Faskes wajib menyelenggarakan keselamatan pasien Ayat 2. Pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: a. Standar keselamatan pasien b. Sasaran keselamatan pasien c. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
- 58. Ayat 3: Sistem Pelayanan tsb menjamin: Asuhan pasien lebih aman Pelaporan dan analisis insiden Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
- 59. Ps 5 ay 4: 7 Standar Keselamatan Pasien: 1. Hak pasien 2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metod peningkatan kinerj untuk melakukan evaluasi dan peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6. Pendidikan staf tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
- 60. Ps 5 ay 5: 6 Sasaran Keselamatan Pasien: 1. Identifikasi pasien dengan benar 2. Komunikasi efektif 3. Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang bena 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan 6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
- 61. Ps 5 ay 6: 7 langkah menunju keselamatan pasien: 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2. Memimpin dan mendukung staf 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Mengembangkan sistem pelaporan 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
- 62. 1. Standar hak pasien: merupakan hak pasien dan keluarganya untuk mendapatkan informasi tentang diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, dan perkiraan biaya pengobatan (Ps 6) Kriteria standar hak pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: harus ada dokter penanggung jawab pelayanan; rencana pelayanan dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan; dan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan.
- 63. 2. Standar Pendidikan pada pasien : mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien (Ps 7) 3. Standar Kesinambungan pelayanan: kesinambungan : upaya fasilitas pelayanan kesehatan di bidang Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan. (Ps 8) 4. Standar penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang telah ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta Keselamatan Pasien.
- 64. 5. Standar peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (4) huruf e merupakan kegiatan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam: mendorong dan menjamin implementasi Keselamatan Pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien; menjamin berlangsungnya kegiatan identifikasi risiko Keselamatan Pasien dan menekan atau mengurangi insiden secara proaktif; menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang Keselamatan Pasien; mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan Keselamatan Pasien; dan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi setiap unsur dalam meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan Keselamatan Pasien.
- 65. 6. Standar pendidikan kepada staf tentang Keselamatan Pasien merupakan kegiatan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien. 7. Standar komunikasi merupakan kegiatan fasilitas pelayanan kesehatan dalam merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi Keselamatan Pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal yang tepat waktu dan akurat.
- 66. Insiden Keselamatan Pasien (Ps 14) KTD : Kejadian Tidak Diharapkan Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. KTC : Kejadian Tidak Cedera Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. KNC : Kejadian Nyaris Cedera terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. KPC : Kondisi Potensial Cedera kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
- 67. Kejadian sentinel (Ps 15) merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
- 68. Pasal 16 ayat 2: Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden. Pasal 17 ayat 1 & 2: (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
- 69. Patient safety culture Just culture refers to a values-supportive model of shared accountability. It's a culture that holds organizations accountable for the systems they design and for how they respond to staff behaviors fairly and justly. In turn, staff members are accountable for the quality of their choices and for reporting both their errors and system vulnerabilities (Griffith, 2009). A just culture recognizes that individual practitioners should not be held accountable for system failings over which they have no control. A just culture also recognizes that many individual or active errors represent predictable interactions between human operators and the system in which they work. However, in contrast to a culture that touts no blame as its governing principle, a just culture does not tolerate conscious disregard of clear risks to patients or gross misconduct, such as falsifying a record, performing professional duties while intoxicated, etc.
- 70. Non blaming, just culture Budaya tidak menyalahkan dan perlakuan yang adil Budaya memperlakukan dengan adil, budaya yang mendukung nilai tanggung jawab bersama: organisasi bertanggung jawab thd sistem dan memperlakukan perilaku staf secara adil, staf beranggung jawab thd kualitas pekerjaannya dan melaporkan jika terjadi error dan melaporkan jika menjumpai masalah pada sistem
- 71. Budaya yang tidak meminta pertanggung jawaban praktisi klinis terhadap kegagalan sistem yang tidak dapat mereka kendalikan
- 72. Mengakui bahwa error dalam pelayanan merupakan representasi interaksi yang dapat diprediksi antara manusia sebagai operator dan sistem tempat manusia bekerja
- 73. Budaya yang tidak mentoleransi tindakan yang mengabaikan risiko pada pasien atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan (misconduct), misalnya memalsukan catatan, melakukan tindakan yang bukan kompetensinya, dsb
- 76. Budaya belajar dari kesalahan
- 77. Standar Keselamatan Pasien Sumber daya 7 Langkah Keselamatan Pasien Manajemen Risiko Sasaran Keselamatan Pasien Sistem Keselamatan Pasien
- 78. Terimakasih