contoh sk

1. PEMERINTAH KABUPATEN XXX
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan ………..
Telp. ………. E-mail …….
Kode Pos …..
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
NOMOR : …………….
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS ABCD
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD,
Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan melalui upaya perbaikan berkesinambungan,
upaya keselamatan pasien, upaya manajeman resiko
dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
memeinimalkan resiko bagi pasien, keluarga,
masyarakat dan lingkungan;
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan
manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perseorangan harus dapat
menjamin mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
kebijakan kepala UPTD Puskesmas ABCD tentang
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
UPTD Puskesmas ABCD ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

2. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Resiko Terintegrsasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten XXX Nomor …… tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten XXX
10. Peraturan Bupati XXX Nomor ….. tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten XXX;
11. Peraturan Bupati XXX Nomor …… tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten XXX;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI UPTD PUSKESMAS ABCD
KESATU : Program peningkatan Mutu yang dibuat minimal mencakup
tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas serta
kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
tujuan dan target tersebut .
KEDUA : Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan
menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program
mutu sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya
yang ada di Puskesmas.
KETIGA : Program peningkatan Mutu Puskesmas ABCD sebagai mana
terlampir pada lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini
: Program Peningkatan Muutu, program Keselamatan Pasien,
program Manajeman Resiiko dan Program PPI disusun secara
kolaboratif mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian sampai pada penilaian dan tindak
lanjut

3. KETIGA : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien UPTD
Puskesmas ABCD di komunikasikan kepada lintas program
dan lintas sector
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPTD PUSKESMAS ABCD,
…………..

4. PROGRAM PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
UPTD PUSKESMAS ABCD TAHUN ….
I. PENDAHULUAN
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak
lanjuti serta disempurnakan diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas
serta dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector.
Dalam memberikan pelayanan kepada pengguna layanan, sasaran
dan masyarakat, seluruh unit pelayanan baik UKM maupun UKP dan
Penunjanga yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien , meminimalisr resiko dan infeksi, pengunjung, pengguna layanan,
sasaran, masyarakat, dan seluruh karyawan yang bekerja di UPTD
Puskesmas ABCD
Oleh karena itu UPTD Puskesmas ABCD perlu menyusun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan
UKM,UKP dan Pelayanan Penunjang untuk dilaksanakan pada tahun ….
II. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang
dilaksanakan oleh semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 14
menyatakan, “Pemerintah bertanggungjawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya
kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat”. Hal ini selaras
dengan pasal 55 yang intinya mengamanahkan bahwa pemerintah wajib
menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan
Puskesmas ABCD adalah Puskesmas katagori Puskesmas Pedesaan
yang memberikan pelayanan Rawat Inap dan dan Puskesmas mampu
Poned. Pada tahun 2021 di Puskesmas ABCD Pdijumpai kesalahan
LAMPIRAN
1
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
ABCD
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMTAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS ABCD

5. pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan, terjadi
kematian ibu pada tahun 2021 sebanyak orang......Hasil survey kepuasan
pelanggan menunjukkan bahwa pasien di Puskesmas ABCD mencapai
tingkatan ...... Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk
penyelenggaraan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
UKP. Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas ABCD adalah pelayanan
kefarmasian
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
Terciptanya keberlanjutan peningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di UPTD Puskesmas ABCD
B. TUJUAN KHUSUS
1. Meningkatkan mutu administrasi manajemen
2. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Meningkatkan mutu Upaya Kesehatan Perseorangan dan
Penunjang
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Meminimalkan resiko dalam pemberian pelayanan
6. Mengimplementasikan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
NO Kegiatan Pokok Tujuan Rincian Kegiatan
1 Sosialisasi dan
penggalangan
komitmen
Agar seluruh
karyawan/pegawai
Puskesmas ABCD
memahami tentang program
mutu dan KP serta bersinergi
dengan linprog dan linsek
dalam meningkatan mutu
pelayanan PKM
Workshop penggalangan
komitmen dan
pemahaman tentang
mutu dan keselamatan
pasien
Workshop dengan
masyarakat untuk
mendapat masukan
tentang mutu dan kinerja
puskesmas
2 Kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
Terciptanya pelayanan yang
bermutu dan aman serta
tingkat kepuasan pengguna
layanan mengalami
peningkatan
Monitoring/pemantauan
dan penilaian kinerja
manajerial (keuangan,
pemeliharaan sarana
prasarana, pengelolaan
SDM, Aset dan utility
Puskesmas )
Audit internal
1) menyusun rencana
audit tahunan
2) menyusun instrument
audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkan hasil
audit dan
menyampaikan
rekomendasi
5) melaksanakan tindak
lanjut hasil audit oleh
pihak yang diaudit

6. 6) memonitor
pelaksanaan tindak
lanjut hasil audit
Penyusunan register
risiko pelayanan admen,
UKM dan UKP
Pertemuan tinjauan
manajemen
1) persiapan pertemuan
tinjauan manajemen
2) melaksanakan
pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda:…..
3) menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada
pihak terkait
Evaluasi kontrak pihak
ketiga
1) mengidentifikasi
pekerjaan/pelayanan
yang diserahkan
pada pihak ketiga
2) menyusun
instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
3) melaksanakan
evaluasi kontrak
4) menyampaikan hasil
evaluasi kontrak
pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
Kaji banding program
Admen, UKM dan UKPP
1) menyusun rencana
kaji banding
2) menyusun
instrument kaji
banding
3) melaksanakan kaji
banding
4) menindaklanjuti hasil
kaji banding
5) mengevaluasi tindak
lanjut hasil kaji
banding
Peninggkatan SDM
melalui Pendidikan dan
Pelatihan :
1) membuat kebijakan
tentang program
peningkatan SDM
Puskesmas
2) menginformasikan
peluang pendidikan
dan pelatihan
3) memberikan
dukungan kepada
karyawan/pegawai
yang mengikuti

7. pendidikan dan
pelatihan
4) mengevaluasi hasil
pendidikan dan
pelatihan
Program orientasi
pegawai :
1) menyusun
kebijakan orientasi
2) menyusun
kerangka acuan
orientasi
3) memonitor dan
mengevaluasi hasil
orientasi
4) pelaporan orientasi
kepada pimpinan
3 Kegiatan
peningkatan mutu
UKM
Meningkatnya akses dan
kualitas pelayanan UKM
Pemantauan dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM
Pelaksanaan PDCA pada
tiap-tiap program UKM
4 Program kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan KP
Meningkatkan akses dan
kualitas Pelayanan UKP
Memilih dan menetapkan
indicator mutu pelayanan
klinis, Sasaran
Keselamata Pasien dan
menyusun profil indicator
Menyusun panduan
penilaian kinerja
pelayanan klinis
Melaksanakan penilaian
kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis
kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak
lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan klinis
Sasaran
Keselamatan Pasien
mendorong peningkatan
spesifik dalam keselamatan
pasien.
Membuat panduan
system pencatatan dan
pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian
sasaran keselamatan
pasien
Melaksanakan
pencatatan dan pelaporan
sentinel, KTD, dan KNC
Melakukan analisis
kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Manajemen risiko upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkanrisiko
(grading) dan mengendalikan
/ mengelola risiko tersebut
baik secara
proaktif risiko yangmungkin
terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan
dampak negative seminimal
Melaksanakan
identifikasi risiko
pelayanan obat

8. mungkin bagi keselamatan
pasi
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat
Melakukan analisis risiko
pelayanan obat dan
tindak lanjut
Diklat PMKP
ekternal dan internal
Meningkatakan kapasitas
dan capabilitas tenaga klinis
dalam meningkatkan mutu
pelayanan
Menyusun rencana diklat
PMKP
Melaksanakan diklat
PMKP
Monitoring an
mengevaluasi diklat
PMKP
Peningkatan mutu
pelayanan
laboratorium
Meningkatkan akses dan
kualitas pelayanan
laboratorium
Identifikasi risiko
pelayanan lab
Analisis risiko dan tindak
lanjutnya
Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun di
lab
Pemantauan penggunaan
APD di lab
Pelaksanaan Pemantapan
mutu internal
Pelaksanaan Pemantapan
mutu external
Peningkatan mutu
pelayanan obat
Meningkatkan akses dan
kualitas pelayanan Farmasi
Identifikasi risiko
pelayanan obat
Analisis resiko dan tindak
lanjutnya
Pemantauan penyediaan
obat
Peningkatan mutu
pelayanan ANC
Meningkatkan akses dan
kualitas pelayanan
Monitoring pelaksanaan
prosedur ANC
Meningkatkan
kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
Meningkatkan
kemampuan dalam
persiapan rujukan dari
rumah, dan dari
puskesmas ke rumah
sakit
Program Prioritas
Mutu Puskesmas (
TB )
Meningkatkan capaian
indikator ……..Tb
1) Membuat Tim DOTS
2) Mengaktifkan kader Tb
3) Melakukan screening
dan pemeriksaan
dahak bagi terduga Tb
4)Melakukan Mou dengan
Jejaring untuk
penemuan dan
pelaporan kasus Tb
5)Melakukan investigasi
kontak TB
6)Pemberian therapi
pencegahan TB pada

9. seluruh kontak pasien
TB
7)Penggunaan WiFi TB
pada DPM dan klinik
8)Dropping logistic non
OAT ke DPM dan Klinik
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN INDIKATOR KEBERHASILAN
PROGRAM
NO PROGRAM CARA
MELAKSANAKAN
INDIKATOR
1. Sosialisasi dan penggalangan
komitmen
Pertemuan dengan
lintas program dan
Lintas sektor Seluruh karyawan
memahami program
peningkatan mutu
Puskesmas
2 Kegiatan peningkatan mutu
administrasi manajemen
Perencanaan
Pemantauan dan
evaluasi/penilaian Tersusunya Program
Mutu Puskesmas
Tersusunya rencana
Audit, Instrumen audit
dan hasil audit
Tersusunya Register
resiko disemua unit
layanan
Tersusunya
Rekomendasi hasil RTM
dan Tindak Lanjut
Terlaksananya Kaji
Banding
Terlaksananya evaluasi
kinerja pihak ketiga
Terlaksananya
pendidikan dan
pelatihan bagi karyawan
Tersusunya kebijakan
dan kerangka acuan
orientasi
3 Kegiatan peningkatan mutu
UKM
Meyusun
perencanaan,
monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu
UKM
Tersusunya rencana
program UKM
Puskesmas
4 Program kegiatan peningkatan
mutu klinis dan KP
Meyusun
perencanaan,
monitoring dan
evaluasi program
peningkatan mutu
UKP
Trsusunya indikator
mutu dan KP
Terlaksananya
pencatatan insiden
keselamatan pasien
Terlaksananya
identifikasi dan analisis
rresiko di setiap unit
pelayanan klinis

10. Terpantaunya
penggunaan APD
Terlaksanya
pemantapan mutu
internal dan external
Terlaksananya onitoring
pelaksanaan prosedur
ANC
kemampuan deteksi dini
risiko persalinan
meningkat
kemampuan dalam
persiapan rujukan dari
rumah, dan dari
puskesmas ke rumah
sakit meningkat
VI. SASARAN PROGRAM
Sasaran program kegiatan ini adalah
a. Nakes
b. Non Nakes
c. Pihak Ke 3
d. Lintas sektor
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
NO PROGRAM CARA
MELAKSANAKAN
JADWAL KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
a. Melakukan pemantauan kesesuaian waktu pelaksanaan kegiatan
terhadap pelaksanaan kegiatan berdasarkan jadwal yang
direncanakan.
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pelaksanaan
kegiatan (berupa data hasil tabulasi dan Analisa data) minimal setahun
sekali.
c. Melaksanakan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil laporan tabulasi
dan analisis data Bersama seluruh tim /programmer imunisasi
minimal setahun sekali
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN, EVALUASI KEGIATAN
a. Melakukan pencatatan dan pelaporan dari seluruh hasil evaluasi dan
tindak lanjut program kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi.
b. Melakukan evaluasi seluruh kegiatan program peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi Bersama pimpinan Puskesmas minimal setahun
1 kali
…………, …………………
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ABCD
…………..
Penanggung Jawab Mutu UPTD Puskesmas
ABCD
………………..