Downloaded 126 times
Uploaded byI Putu Cahya Legawa
FMEA di Puskesmas
Dokumen ini menjelaskan tentang proses FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) yang proaktif untuk mengidentifikasi dan mengontrol potensi kegagalan dalam sistem, produk, atau layanan. Terdapat berbagai jenis FMEA seperti DFMEA, PFMEA, dan HFMEA, serta langkah-langkah yang sistematis untuk menganalisis risiko dan merumuskan rekomendasi pencegahan. FMEA juga merupakan proses yang kolaboratif dan berkelanjutan yang memerlukan kontribusi dari berbagai disiplin ilmu.
More Related Content
FMEA di Puskesmas
- 2. Pendahuluan • Kegagalan bisaterjadi di mana saja. • Kegiatan apa pun memiliki potensi kegagalan. • FMEA atau HFMEA adalah sebuah proses proaktif untuk mengantisipasi masalah-masalah potensial sebelum mereka terjadi.
- 3. Istilah • Failure mode:mode kegagalan yang merupakan cara sebuah sistem atau komponennya gagal mencapai tujuan atau fungsi yang dikehendaki. • Failure effect: dampak kegagalan yang menggambarkan dampak mode kegagalan pada operasi, fungsi, atau status sistem atau komponen.
- 4. Istilah • Failure cause:penyebab kegagalan yang menjawab bagaimana atau mengapa hal tersebut mengarah pada mode kegagalan. Umumnya berupa faktor-faktor kontributor terhadap kegagalan. • Failure control: merujuk pada metode kendali yang berhubungan dengan standar praktik guna mendeteksi hingga mengendalikan penyebab kegagalan.
- 5. Tujuan • Menemukan risikopotensial. • Memprioritaskan risiko. • Mengeliminasi risiko serius sebelum berdampak pada seseorang.
- 6. DFMEA – fokuspada menganalisis dan meningkatkan reliabilitas dan keselamatan/keamanan desain produk baru (interaksi, antarmuka, fitur). 1 PFMEA – fokus pada analisis proses (i) menghasilkan produk baru di atas atau (ii) proses layanan jika dihasilkan bukan berupa produk, namun jasa. 2 HFMEA – merupakan sebutan FMEA yang diterapkan dalam dunia kesehatan. 3
- 7. 5 Langkah 1. Menetapkanlingkup dan topik FMEA 2. Membentuk tim kecil yang terdiri dari pelbagai ahli yang terlibat dalam lingkup dan topik FMEA. 3. Membuat bagan proses/alur dari lingkup topik yang dibahas secara detail. 4. Analisis ancaman/bahaya/hazard dan membuat matriks tingkat risiko. 5. Membuat rekomendasi tindakan dan pencegahan.
- 8. 10 Langkah Tentukan sistematau proses yang akan dianalisis. Identifikasi mode kegagalan yang potensial untuk produk atau proses tersebut. Tentukan efek-efek potensial dari mode kegagalan pada sistem atau pasien/pelanggan. Perkirakan keparahan bagi tiap-tiap mode kegagalan berdasarkan efeknya. Tentukan penyebab potensial dari masing- masing mode kegagalan. Perkirakan kemungkinan terjadinya bagi tiap- tiap mode kegagalan dan penyebabnya. Tentukan kendali seputar mode kegagalan tersebut dan akar masalahnya. Perkirakan tingkat deteksi bagi tiap-tiap mode kegagalan, penyebab, dan efeknya. Hitung RPN (Angka Prioritas Risiko) bagi tiap-tiap mode kegagalan. Ambil langkah perbaikan untuk mengurangi/ mengalihkan atau menghilangkan risiko. Identifikasi Risiko Analisis Risiko Evaluasi Risiko dan Kendali Risiko
- 9. FMEA dan Manajemen Risiko • Hampirseluruh proses FMEA mewakili proses manajemen risiko dalam mutu sebuah desain/proses.
- 11. Tahap 0 –Menentukan Kaidah Dasar 𝑅𝑃𝑁 = 𝐾𝑒𝑝𝑎𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 × 𝐾𝑒𝑗𝑎𝑑𝑖𝑎𝑛 × 𝐷𝑒𝑡𝑒𝑘𝑠𝑖 Angka Keparahan Risiko (Risk Priority Number) Seberapa berat dampak kegagalan pada sistem? Seberapa mungkin kejadian bisa terjadi? Seberapa mungkin kegagalan terdeteksi?
- 12. Tahap 0 –Menentukan Kaidah Dasar Nilai Peringkat Istilah Kualitatif Definisi 1 Tanpa potensi dan tanpa cedera Situasi atau insiden yang tidak memiliki potensi cedera 2 Potensi cedera Situasi atau insiden yang memiliki potensi mencederai 3 Nyaris cedera Insiden yang nyaris mencederai pasien 4 Tidak cedera Insiden yang tidak mencederai pasien tapi memiliki potensi 5 Sangat ringan Insiden menghasilkan cedera sangat ringan (mis. luka lecet) 6 Ringan Insiden menghasilkan cedera ringan (mis. luka robek dangkal) 7 Sedang Insiden menghasilkan cedera sedang dan dapat pulih kembali 8 Berat Insiden menghasilkan cedera dengan potensi cacat permanen 9 Kritis Insiden menghasilkan kondisi kritis atau mengancam nyawa 10 Bencana Insiden menghasilkan kematian atau kehilangan pasien, atau menghasilkan kerugian material luar biasa bagi kedua pihak
- 13. Tahap 0 –Menentukan Kaidah Dasar Nilai Peringkat Istilah Kualitatif Nilai Kualitatif 1 Kemungkinan kecil terjadi Belum tentu terjadi dalam lima tahun sekali 2 Kadang dapat terjadi Terjadi tidak lebih dari sepuluh kali dalam lima tahun terakhir 3 Beberapa kali terjadi Terjadi lebih dari sepuluh kali dalam lima tahun terakhir 4 Cukup sering terjadi Terjadi lebih dari sepuluh kali dalam satu tahun terakhir 5 Sering terjadi Terjadi lebih dari lima kali dalam enam bulan terakhir.
- 14. Tahap 0 –Menentukan Kaidah Dasar Nilai Peringkat Istilah Kualitatif Nilai Kualitatif 1 Pasti 100% 2 Nyaris pasti 90% - 99% 3 Sangat tinggi 80% - 89% 4 Tinggi 70% - 79% 5 Sedang 40% - 69% 6 Rendah 30% - 39% 7 Sangat rendah 20% - 29% 8 Ragu terdeteksi 10% - 19% 9 Nyaris tidak mungkin terdeteksi 1% - 10% 10 Tidak mungkin terdeteksi 0%
- 15. Tahap 1 -Persiapan I: Kumpulkan dan buat dokumen-dokumen kunci • Investigasi dari kegagalan di masa lalu buat RCA dari kegagalan di masa lalu. • Buat juga: • Diagram blok/batas • Diagram parameter • Diagram alir proses • Matriks sifat/karakteristik Desain FMEA Proses FMEA
- 16. Tahap 1 -Persiapan II Bentuk dan kumpulkan tim dari pelbagai bidang/profesi.
- 17. Tahap 1 -Persiapan III: Identifikasi batasan FMEA • Konsep, sistem, desain, proses, atau layanan? • Batas-batas. • Detail. • Gunakan diagram alir sederhana untuk menentukan batasan.
- 18. Judul FMEA SistemSubsistem Komponen Desain/proses Tim Nomor Pembuat Tanggal FMEA Tanggal revisi Nomor halaman
- 19. Diagram dan Sistem •Diagram alir proses (PFMEA) atau diagram blok sistem (DFMEA) bisa digunakan sebagai dasar. • Sistem: Batasan proses atau produk yang akan dianalisis. • Subsistem: Bagian dari proses atau produk yang akan dianalisis, jika proses maka bisa jadi langkah-langkah utama dalam proses tersebut (atau proses yang lebih kecil lagi). • Komponen: Hal-hal yang diperlukan (material/regulasi/dokumen) atau dikerjakan (prosedur) untuk terwujudnya subsistem.
- 21. Tahap 2 –Mengidentifikasi Mode Kegagalan • Miliki “cetak biru” produk/proses yang akan dianalisis. • Lihat langsung purwarupa produk atau proses di lapangan untuk memperkirakan bagaimana mereka bisa gagal. • Semakin banyak yang memberikan masukan tentang potensi mode kegagalan, akan semakin banyak mode kegagalan yang dapat disaring.
- 22. Tahap 3 –Menentukan Dampaknya bagi Pasien
- 23. Tahap 4 –Menentukan Keparahan
- 24. Tahap 5 – Menentukan SebabPotensial • Mempelajari dari kegagalan di masa lalu, atau melakukan simulasi melalui brainstorming mengenai akar masalah yang potensial menyebabkan kegagalan yang dianalisis.
- 25. Tahap 6 –Perkirakan kemungkinan terjadinya
- 26. Tahap 7 –Menentukan kendali yang ada saat ini • Kendali atau kontrol adalah apa yang ada dalam proses yang bisa digunakan untuk mencegah atau mendeteksi mode kegagalan yang sedang dianalisis. Sebagai contoh: • Tindakan kontrol alat hemalizer sebelum digunakan. • Tindakan mengecek label nama saat identifikasi pasien. • Tindakan mengecek kontrol warna di vial vaksin. • Memeriksa bahan bakar bagi generator listrik secara berkala • Memeriksa NORUM oleh dua orang
- 27. Tahap 8 – Perkirakan Pendeteksiannya •Deteksi merupakan cerminan terhadap kemampuan dan keefektifan strategi proses kendali untuk mengidentifikasi mode kegagalan begitu terjadi.
- 28. Tahap 9 –Hitung RPN
- 29. Tahap 10 – MengambilLangkah Perbaikan • Ambil langkah penting dalam melakukan reduksi, mitigasi, atau eliminasi risiko mode kegagalan. • Tentu tetap diingat, beberapa risiko dapat diterima sesuai dengan kesepakatan bersama atau menurut regulasi yang menjadi pedoman.
- 30.
- 31. Catatan Akhir • FMEAdapat membantu menganalisis produk atau proses layanan kesehatan dan melihat di mana layanan tersebut berisiko gagal, bagaimana bisa gagal, dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kegagalan tersebut. • FMEA memerlukan kerja sama pelbagai unsur dan tidak bisa dikerjakan sendiri. • FMEA merupakan proses berkelanjutan, dan dokumen FMEA bisa mengalami revisi berulang kali dan dimanfaatkan oleh pelbagai tim baru yang berbeda.
- 32.