SlideShare a Scribd company logo
1 of 35
1
MANUAL MUTU
PUSKESMAS TEBING SYAHBANDAR
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG
BEDAGAI
TAHUN 2017
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latarbelakang
profil
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang
memberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk
melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan
bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam
rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5
Permenkes RI No 75/2014 meliputi:
1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di
wilayah kerjanya
Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8
menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan.
Kegiatan Utama Puskesmas Tebing Syahbandar adalah dalam usaha pelayanan
kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik
dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta
didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat.
Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap
competitor layanan sejenis di Kabupaten Serdang Bedagai, Puskesmas Tebing
Syahbandar berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu
layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan
3
masyarakat. Bisnis yang dijalankan olehPuskesmas Tebibg Syahbandar
merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti
bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya
kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas.
Oleh Karena itu, Puskesmas Tebing Syahbandar sebagai organisasi
pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab
memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total
Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan
pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah
kerja Puskesmas Tebing Syahbandar. Penerapan TQM yang dilakukan
diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada
visi dan misi Puskesmas Tebing Syahbandar.
1) Profil Organisasi
Visi
Menjadi sahabat bagi masyarakat dalam mencapai kemandirian Hidup Sehat
Misi
Misi Puskesmas Tebing Syahbandar adalah :
a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Tebing Syahbandar.
b. Mengembangkan kemandirian masyarakat secara
berkesinambungan/berkelanjutan.
c. Mengembangkan inovasi dalam UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat).
d. Meningkatkan kompetisi dan profesionalisme SDM (Sumber Daya Manusia)
dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Struktur
a. Struktur
4
1) Struktur organisasi Puskesmas Tebing Syahbandar mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan
sebagai berikut:
- - - - - -- - -
2) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas Tebing Syahbandar,
sebagai berikut :
b. Motto
Kepala Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu Kepala Tata Usaha
Penanggung Jawab
UKM
Penanggung Jawab
UKP
PenanggungJawab
Jejaring&Jaringan
Fasyankes
Pelaksana Pelaksana Pelaksana
Kepala Puskesmas
Wakil Manajemen Mutu
Auditor Internal
Mutu Admen Mutu UKP
Mutu UKM
5
Melayani bukan dilayani
c. Tata nilai
Senyum : Melayani pasien dengan senyum, salam dan sapa
Efektif : Melayani dengan efektif sesuai dengan SOP
Humanis : Melayani dengan sikap kemanusiaan
Aman : pelaksanaan pelayanan kesehatan aman bagi penyedia
dan pengguna layanan.
Terpadu : pelayanan yang diberikan dilakasanankan secara terpadu.
3) Kebijakan Mutu
Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Tebing
Syahbandar dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau
2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Meningkatkan kompetensi Petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
4. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas sektor dan lintas program
4) Ruang Lingkup Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis)
a. PenyelenggaraanUpayaPuskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial
meliputi:
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA dan KB
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari:
1. Program Lansia
6
b. PenyelenggaraanPelayananKlinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan rawat
jalan.
c. Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP:
NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET
1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua
Pelayanan
80%
2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang
membawa kartu maks 10 Menit
(mulai dari diterima pasien sampai RM di
poli)
Pendaftaran 90%
3 Kelengkapan Pengisian RM mencakup
anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Diagnosa dan
Terapi
BP Umum 90%
4 Tersedianya 2 buah minor set steril sebelum
pelayanan
Ruang Tindakan 80%
5 Diberikan inform concent pada setiap
tindakan pencabutan gigi dewasa
BP Gigi 90%
6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, Fe,
LILA, TT, presentasi janin dan DJJ, temu
wicara, tes lab, tata laksana kasus) pada ibu
hamil K1
KIA-ANC 100%
7 Pemberian inform concent pada setiap
tindakan untuk aceptor KB baru dan ganti
cara
KIA-KB 100%
8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam
suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari
KIA-Imunisasi 100%
9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit
dan racikan maks 15 menit
Ruang Obat 100%
10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin danGDS
maks 10 menit
Laboratorium 100%
11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi gizi
mendapatkan informasi KADARZI
Konsultasi Gizi 100%
12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab
Konsultasi
Sanitasi
100%
13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan
minimal 10 pegawai setiap tahun
Kepegawaian 100%
7
14 Pelaksanaan PE hari ke 2 setelah ditemukan
kasus demam berdarah
P2 100%
2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
INDIKATOR MUTU
Indikator Sasaran Mutu UKM Target Capaian
2016
Kesehatan Masyarakat
KIA KB
1. Angka Kematian Ibu (AKI) per
100.000KH
0
2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 95%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang
Ditangani
100%
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh
Tenaga Kesehatan Yang Memiliki
Kompetensi Kebidanan
100%
6. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
7. Cakupan Peserta KB Aktif 70%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000
KH
23
9. Cakupan Kunjungan Bayi 95%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi
yang ditangani
90%
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per
1.000 KH
32
GIZI
1. Persentase Balita Gizi Buruk/BGM 0%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat
perawatan
100 %
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak
Balita
95%
4. Balita yang ditimbang BB 80%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 95%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 50%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90%
8. Rumah tangga yang menggunakan
garam beryodium
90%
8
9. Cakupan Pemberian makanan
pendamping ASI pada anak usia 6-24
bulan keluarga miskin
100 %
Penanganan Penyakit
Menular Cakupan penemuan dan penanganan
penderita penyakit
1. Cakupan penemuan dan penanganan
penderita penyakit TBC BTA (+)
70 %/100%
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 %
3. RFT Rate 70%
4. Cakupan balita dengan pneumonia
yang ditangani
100 %
5. Cakupan penderita diare yang
ditangani
100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per
100.000 penduduk
20
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0
8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal
Child Immunization (UCI)
100%
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per
100.000 penduduk < 15 tahun
0
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami
KLB yang dilakukan penyelidikan
epidemiologi < 24 jam
100 %
KES LING 1. Cakupan TTU 75 %
2. Cakupan Akses air bersih 85 %
Cakupan Jamban 80%
3. Cakupan TPM 70%
4. Cakupan Rumah Sehat 70 %
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. Cakupan Penanganan diabetes
mellitus
Membuat dan
melaksanakan
2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan
melaksanakan
Promosi kesehatan
dan pemberdayaan
1. Cakupan Posyandu Purnama dan
Mandiri
40%
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa
SD dan setingkat
100%
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 80%
Pelayanan Kesehatan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar 100%
9
pasien masyarakat miskin
2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan
pasien masyarakat miskin
100%
3. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien
No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Target
1 Tidak Terjadi salah
identifikasi
Tidak terjadinya salah identifikasi
pasien di tempat pendaftaran
100%
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
Pelaksanaan TUBAK pada
komunikasi lewat telpon di pelayanan
obat
100%
3 Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat
Tidak terjadinya pemberian obat
salah orang
100%
4 Tidak terjadi kesalahan
prosedur Tindakan
Tingkat kepatuhan penerapan SOP
klinis
100%
5 Pengurangan terjadinya
resiko infeksi
Kepatuhan terhadap prosedur cuci
tangan
Kepatuhan terhadap pemakaian APD
100%
100%
6 Tidak terjadinya pasien
Jatuh
Tidak terjadinya pasien jatuh selama
berada di puskesmas
100%
B. RuangLingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. persyaratan umum sistem manajemen mutu,
2. tanggung jawab manajemen,
3. manajemen pengelolaan sumberdaya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi: :
- UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan
lingkungan, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit, dengan pengembangan Pelayanan Usia Lanjut.
10
- UKP : rawat jalan poli umum, rawat jalan poli gigi, Ruang Bersalin, Instalasi
Gawat Darurat, pelayanan akupresure, pelayanan kesehatan ibu dan KB,
pelayanan kesehatan Anak/MTBS, pelayanan kefarmasian, pleyanan
laboratorium, pelayanan administrasi dan umum, pelayanan konseling,
pelayanan konseling, pelayanan persalinan, pelayanan puskesmas keliling.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
BAB II
LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
11
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013
tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat Bidang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208
tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008
tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah: Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar.
BAB III
ISTILAH DAN DEFINISI
a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat
keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur.
12
Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta
baik memakai tangan atau memakai media elektronik.
b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan
berhasil guna
c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan
sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan
yang didapatkannya telah memenuhi harapan
e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi
f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan
g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka
pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan
pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terlesenggaranya proses kegiatan
l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang
jelas
m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan
n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan
13
o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu
Sasaran mutu harus mempunyai syarat:
 Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian
personalia, keuangan dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik
dlm bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.
p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi
pengulangan kesalahan
q. Tindakanpreventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan suatu kesalahan
BAB IV
SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan umum:
Puskesmas Tebing Syahbandar menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
14
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendaliandokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusunmeliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standarproseduroperasional
Dokumen level4 :rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Tebing Syahbandar meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,
perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
1. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya
kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit
terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen
yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
15
diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil
Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
o Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung
Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui.
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy
document.
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
Tabel Pengesahan dokumen
No Level
Dokumen
Penanggung
Jawab
Diperiksa Disahkan
1 Surat
Keputusan
Penanggungjawab
Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah kiri)
Kasubag TU
(Paraf sebelah
kanan)
Kepala
Puskesmas
2 Pedoman/
Panduan
Penanggungjawab
Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah kiri)
Ketua Tim Mutu
(Paraf sebelah
kanan)
Kepala
Puskesmas
3 SPO Penanggungjawab
Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah kiri)
Ketua Tim Mutu
(Paraf sebelah
kanan)
KepalaPuske
smas
4 KAP/ KAK Penanggungjawab
program
Penanggungjawab
Ukm/UKP/Admen(
Kepala
Puskesmas
16
(Paraf sebelah kiri) Paraf sebelah
kanan)
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan
akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar.
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai ...Januari 2018, Pedoman,
Panduan SOP diberlakukan mulai tanggal ... Juni 2017,
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar dikendalikan dengan:
1. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
2. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Puskesmas Tebing Syahbandar, yang dikeluarkan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Tebing Syahbandar dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit
/upaya di Puskesmas Tebing Syahbandar.
7. Pencarian Kembali
Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi
Puskesmas Tebing Syahbandar agar dikelompokkan per masing-masing bab/
kelompok pelayanan/ upaya.
17
8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan
 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
 Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar
Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/
atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan
dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun.
C. Pengendalianrekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
18
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman
yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.
BAB V
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha,Penanggung Jawab UKM,
Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Tebing Syahbandar membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
19
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
5S ( Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Sehat ).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sebulan sekali.
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
sasaran/pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas:
1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke
dalam pernyataan kebijakan mutu.
2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan
mutu serta dimensi mutu pelanggan.
3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah
ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan.
Puskesmas Tebing Syahbandar melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi
mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan
mutu dan sasaran mutu.
Puskesmas Tebing Syahbandar memastikan seluruh pegawai bekerja untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu
yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan
untuk mencapai kepuasan pelanggan.
20
C. KebijakanMutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Tebing Syahbandar berkomitmen :
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas
2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.
3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien
5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas Tebing Syahbandar dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
21
E. TanggungJawab dan wewenang:
 Kepala puskesmas
Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem
manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di
puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.
 Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan
kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan
mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen,
mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu
proses dan hasil, membantu Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar dalam
mengendalikan proses-proses pelayanan.
 Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan
administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi
kegiatan administrasi kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program-
program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan
mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan,
melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya
kesehatan.
 Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan
klinis di Puskesmas Tebing Syahbandar yang berorientasi pada keselamatan
pasien dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan
klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada
kepuasan pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
22
 Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung
jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Tebing Syahbandar yang terdiri
dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik
Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan,dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan
pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi
kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.
 Pelaksana Administrasi Manajemen
Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan
sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal
kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya
kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun jadwal kegiatan
upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan
mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.
 Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam
menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas
Tebing Syahbandar yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun
jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan
klinis.
 Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan
dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan
Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Tebing Syahbandar yang terdiri
23
dari Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring
kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring
pelayanan kesehatan.
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu
Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar menunjuk seorang Wakil Manajemen
Mutu yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas Tebing Syahbandar.
Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :
 Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar tentang kinerja
dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/ pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan,
breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
24
BAB VI
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan
sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang
diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat
tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini
mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan,
pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil
rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
 Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya
puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
 Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
25
mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem
Manajemen Mutu.
 Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap
6 (enam) bulan sekali.
 Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :
 Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.
 Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan
Pelayanan
 Hasil audit internal maupun eksternal.
 Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelangganserta
keluhan pelanggan.
 Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
 Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.
 Perubahan Sistem Manajemen Mutu
 Rekomendasi untuk peningkatan
 Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.
B. MasukanTinjauanManajemen,meliputi:
 Hasil audit
 Umpanbalikpelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaiansasaranmutu
 Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan
 Tindaklanjuttehadaphasiltinjauanmanajemen yang lalu
 Perubahanterhadapkebijakanmutu
 Perubahan yang perludilakukanterhadap sistem manajemenmutu/sistem
pelayanan
C. LuaranTinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
26
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.
BAB VII
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk
keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan
pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan.
B. ManajemenSumberdayaManusia
Penyediaan sumberdayamanusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihandanpeningkatankompetensi
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
27
D. Lingkungankerja
Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.
BAB VIII
PENYELENGGARAANPELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun
min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun
ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan
masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang
berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari
APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan
puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional
Kesehatan (BOK).
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran
b. Tinjauanterhadappersyaratansasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian
28
Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu
upaya kesehatan masyarakat di puskesmas
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara
berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran
c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran:
1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi
promotiv dan preventif
2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan
masyarakat yang berkembang di wilayahnya
3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien.
5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima
Kewajiban sasaran:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatan di wilayah
2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB)
3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi
penularan penyakit di masyarakat
29
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a.Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal
melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor.
Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang
berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan
Desember)
2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat.
d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan
berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas.
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
30
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA
(rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan
dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang dan Jasa.
b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja.
c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam
proses pengadaan barang dan jasa.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu
b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui
survei secara berkala kepada pelanggan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memiliki hak untuk memilih tenaga medis yang diinginkan dalam
pelayanan.
4. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
5. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional.
6. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
7. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelyanan yang didapatkan.
31
8. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10.Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
12. Memperoleh keamanan dan keselmatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya.
Kewajiban pasien:
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4. Memberi imbalan jasa atas pelayan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan
klinis apakah sesuai indikator tidak.
32
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau
apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana
untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan
lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit
pelayanan klinis tersebut.
33
BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN
Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan
pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran
pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan
internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas.
2) Pemantauan dan pengukuran:
1. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni
dan Desember)
2. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun
3. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun
4. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun
5. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.
4) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan
pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan
pelanggan
5) Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
34
6) Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan
yang sama
7) Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan
oleh petugas upaya puskesmas.
BAB X
PENUTUP
Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas sebagai acuan dalam
proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas dan juga digunakan sebagai
implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat
mencapai kepuasan pelanggan.
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan dasar Tahun
2015;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar, Dinas
Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2017;

More Related Content

What's hot

Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxPuskemasPanunggangan
 
Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas renjanaera
 
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataSk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataNeneng Holifah
 
Sk tim ppi sibela 2019 oke
Sk tim ppi sibela 2019 okeSk tim ppi sibela 2019 oke
Sk tim ppi sibela 2019 okeNataliananovita
 
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasI Putu Cahya Legawa
 
Integrasi Layanan Primer.pptx
Integrasi Layanan Primer.pptxIntegrasi Layanan Primer.pptx
Integrasi Layanan Primer.pptxPromkesKotsmi
 
KAK PPI COPAS.docx
KAK PPI COPAS.docxKAK PPI COPAS.docx
KAK PPI COPAS.docxsusirahayu11
 
Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmKlinikSubanmedika
 
Penilaian kinerja puskesmas
Penilaian kinerja puskesmasPenilaian kinerja puskesmas
Penilaian kinerja puskesmasJoni Iswanto
 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxNIKEN70
 
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
 SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMASSismiati bulu
 
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxHasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxAuliaNi7
 

What's hot (20)

Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptxLaporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
Laporan Evaluasi Indikator Mutu UPT Puskesmas Panunggangan Barat- November.pptx
 
Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas Manajemen puskesmas
Manajemen puskesmas
 
RUK-RPK
RUK-RPK RUK-RPK
RUK-RPK
 
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisataSk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
Sk indikator dan target pencapaian kinerja ukm puskesmas cisata
 
Sk tim ppi sibela 2019 oke
Sk tim ppi sibela 2019 okeSk tim ppi sibela 2019 oke
Sk tim ppi sibela 2019 oke
 
BAB II UKM.docx
BAB II UKM.docxBAB II UKM.docx
BAB II UKM.docx
 
Bab 5 mutu
Bab 5 mutuBab 5 mutu
Bab 5 mutu
 
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di PuskesmasManajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
 
Integrasi Layanan Primer.pptx
Integrasi Layanan Primer.pptxIntegrasi Layanan Primer.pptx
Integrasi Layanan Primer.pptx
 
survey kepuasan masyarakat & survey kepuasan pegawai 2020
survey kepuasan masyarakat & survey kepuasan pegawai 2020survey kepuasan masyarakat & survey kepuasan pegawai 2020
survey kepuasan masyarakat & survey kepuasan pegawai 2020
 
KAK PPI COPAS.docx
KAK PPI COPAS.docxKAK PPI COPAS.docx
KAK PPI COPAS.docx
 
Contoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukmContoh profil indikator mutu ukm
Contoh profil indikator mutu ukm
 
TUJUH LANGKAH PRAKTIS DALAMA POKJA UKM
TUJUH LANGKAH PRAKTIS DALAMA POKJA UKMTUJUH LANGKAH PRAKTIS DALAMA POKJA UKM
TUJUH LANGKAH PRAKTIS DALAMA POKJA UKM
 
Penilaian kinerja puskesmas
Penilaian kinerja puskesmasPenilaian kinerja puskesmas
Penilaian kinerja puskesmas
 
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptxprogram K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
program K3 MFK terintegrasi di Puskesmas.pptx
 
Bab 1 admen
Bab 1 admenBab 1 admen
Bab 1 admen
 
Lokmin puskesmas
Lokmin puskesmasLokmin puskesmas
Lokmin puskesmas
 
Contoh indikator ukm
Contoh indikator ukmContoh indikator ukm
Contoh indikator ukm
 
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
 SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
SK JENIS - JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
 
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docxHasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
Hasil Analisis Indikator Mutu Klinis UKP Puskesmas.docx
 

Similar to Manual mutu puskesmas

PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdf
PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdfPEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdf
PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdfRiaKenangasari
 
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...ovaldokurniawan
 
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiranSanto Prang
 
standar akreditasi puskesmas
 standar akreditasi puskesmas  standar akreditasi puskesmas
standar akreditasi puskesmas IraIrianti1
 
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdf
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdfStandar_Akreditasi_Puskesmas.pdf
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdfSatrioPanindito
 
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docx
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docxMANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docx
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docxlaurensiustukan1
 
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdf
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdfAceh_Puskesmas_Akreditasi.pdf
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdfArmandoBimo
 
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptxrosintauli1
 
Simulasi renstra mk
Simulasi renstra mkSimulasi renstra mk
Simulasi renstra mkLee Lee
 
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docx
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docxKriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docx
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docxsaprudin1
 
pertama.pptx
pertama.pptxpertama.pptx
pertama.pptxabu almas
 
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptx
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptxSosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptx
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptxpuskesmastambakaji
 
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptx
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptxLAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptx
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptxUripKuduSabar
 
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdf
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdfJuknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdf
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdferpan9
 
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docx
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docxKAK MONEV INDIKATOR MUTU.docx
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docxEKAPUSPITA23
 

Similar to Manual mutu puskesmas (20)

PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdf
PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdfPEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdf
PEDOMAN TATA KELOLA MUTU DI PUSKESMAS.pdf
 
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...
(MUTU) Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas (Direktorat Mutu dan Akreditasi ...
 
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran
3 standar akreditasi puskesmas tanpa lampiran
 
standar akreditasi puskesmas
 standar akreditasi puskesmas  standar akreditasi puskesmas
standar akreditasi puskesmas
 
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdf
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdfStandar_Akreditasi_Puskesmas.pdf
Standar_Akreditasi_Puskesmas.pdf
 
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docx
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docxMANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docx
MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA (1).docx
 
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdf
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdfAceh_Puskesmas_Akreditasi.pdf
Aceh_Puskesmas_Akreditasi.pdf
 
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx
#PPT Kebijakan dan Indikator (dan hasil RTL).pptx
 
Simulasi renstra mk
Simulasi renstra mkSimulasi renstra mk
Simulasi renstra mk
 
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docx
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docxKriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docx
Kriteria 5.1.2 SK IMPP DAN INM - Copy.docx
 
pertama.pptx
pertama.pptxpertama.pptx
pertama.pptx
 
LBM 2 .pptx
LBM 2 .pptxLBM 2 .pptx
LBM 2 .pptx
 
Kebijakan PPI.pptx
Kebijakan PPI.pptxKebijakan PPI.pptx
Kebijakan PPI.pptx
 
Dana bok
Dana bokDana bok
Dana bok
 
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptx
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptxSosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptx
Sosialisasi KMK Juknis imntegrasi Layanan Primer .pptx
 
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptx
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptxLAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptx
LAPORAN TUNGGUL P2PTM-1.pptx
 
ttt
tttttt
ttt
 
Program kerja kesehatan masyarakat
Program kerja kesehatan masyarakatProgram kerja kesehatan masyarakat
Program kerja kesehatan masyarakat
 
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdf
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdfJuknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdf
Juknis ILP_Konsorsium BMGF 10072023.pdf
 
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docx
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docxKAK MONEV INDIKATOR MUTU.docx
KAK MONEV INDIKATOR MUTU.docx
 

Manual mutu puskesmas

  • 1. 1 MANUAL MUTU PUSKESMAS TEBING SYAHBANDAR DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN 2017
  • 2. 2 BAB I PENDAHULUAN A. Latarbelakang profil Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang memberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 5 Permenkes RI No 75/2014 meliputi: 1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat) tingkat pertama di wilayah kerjanya 2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di wilayah kerjanya Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 5, selanjutnya pasal 8 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan. Kegiatan Utama Puskesmas Tebing Syahbandar adalah dalam usaha pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan core bisnis adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat. Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap competitor layanan sejenis di Kabupaten Serdang Bedagai, Puskesmas Tebing Syahbandar berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan
  • 3. 3 masyarakat. Bisnis yang dijalankan olehPuskesmas Tebibg Syahbandar merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas. Oleh Karena itu, Puskesmas Tebing Syahbandar sebagai organisasi pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggung jawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Tebing Syahbandar. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Puskesmas Tebing Syahbandar. 1) Profil Organisasi Visi Menjadi sahabat bagi masyarakat dalam mencapai kemandirian Hidup Sehat Misi Misi Puskesmas Tebing Syahbandar adalah : a. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Tebing Syahbandar. b. Mengembangkan kemandirian masyarakat secara berkesinambungan/berkelanjutan. c. Mengembangkan inovasi dalam UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat). d. Meningkatkan kompetisi dan profesionalisme SDM (Sumber Daya Manusia) dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan. Struktur a. Struktur
  • 4. 4 1) Struktur organisasi Puskesmas Tebing Syahbandar mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan sebagai berikut: - - - - - -- - - 2) Struktur Tim Manajemen Mutu Puskesmas Tebing Syahbandar, sebagai berikut : b. Motto Kepala Puskesmas Wakil Manajemen Mutu Kepala Tata Usaha Penanggung Jawab UKM Penanggung Jawab UKP PenanggungJawab Jejaring&Jaringan Fasyankes Pelaksana Pelaksana Pelaksana Kepala Puskesmas Wakil Manajemen Mutu Auditor Internal Mutu Admen Mutu UKP Mutu UKM
  • 5. 5 Melayani bukan dilayani c. Tata nilai Senyum : Melayani pasien dengan senyum, salam dan sapa Efektif : Melayani dengan efektif sesuai dengan SOP Humanis : Melayani dengan sikap kemanusiaan Aman : pelaksanaan pelayanan kesehatan aman bagi penyedia dan pengguna layanan. Terpadu : pelayanan yang diberikan dilakasanankan secara terpadu. 3) Kebijakan Mutu Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Tebing Syahbandar dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen : 1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau 2. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat 3. Meningkatkan kompetensi Petugas untuk menunjang profesionalisme tenaga kesehatan 4. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas sektor dan lintas program 4) Ruang Lingkup Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis) a. PenyelenggaraanUpayaPuskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial meliputi: 1. Pelayanan promosi kesehatan 2. Pelayanan kesehatan lingkungan 3. Pelayanan KIA dan KB 4. Pelayanan gizi 5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari: 1. Program Lansia
  • 6. 6 b. PenyelenggaraanPelayananKlinis/ UKP terdiri atas kegiatan pelayanan rawat jalan. c. Indikator Mutu 1. Indikator Mutu Pelayanan Klinis/ UKP: NO INDIKATOR MUTU BAGIAN TARGET 1 Indeks Kepuasan Pelanggan Semua Pelayanan 80% 2 Waktu tunggu pendaftaran pasien lama yang membawa kartu maks 10 Menit (mulai dari diterima pasien sampai RM di poli) Pendaftaran 90% 3 Kelengkapan Pengisian RM mencakup anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Diagnosa dan Terapi BP Umum 90% 4 Tersedianya 2 buah minor set steril sebelum pelayanan Ruang Tindakan 80% 5 Diberikan inform concent pada setiap tindakan pencabutan gigi dewasa BP Gigi 90% 6 Pemeriksaan T10 (BB dan TB, TD, TFU, Fe, LILA, TT, presentasi janin dan DJJ, temu wicara, tes lab, tata laksana kasus) pada ibu hamil K1 KIA-ANC 100% 7 Pemberian inform concent pada setiap tindakan untuk aceptor KB baru dan ganti cara KIA-KB 100% 8 Termonitoring penyimpanan vaksin dalam suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari KIA-Imunisasi 100% 9 Pelayanan obat sediaan maksimal 10 menit dan racikan maks 15 menit Ruang Obat 100% 10 Waktu pemeriksaan Hemoglobin danGDS maks 10 menit Laboratorium 100% 11 Setiap pasien baru yang berkonsultasi gizi mendapatkan informasi KADARZI Konsultasi Gizi 100% 12 Permintaan pengambilan sampel air ditindak lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab Konsultasi Sanitasi 100% 13 Peningkatan kompetensi dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun Kepegawaian 100%
  • 7. 7 14 Pelaksanaan PE hari ke 2 setelah ditemukan kasus demam berdarah P2 100% 2. Indikator Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas INDIKATOR MUTU Indikator Sasaran Mutu UKM Target Capaian 2016 Kesehatan Masyarakat KIA KB 1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0 2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100% 3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 95% 4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 100% 5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan 100% 6. Cakupan Pelayanan Nifas 100% 7. Cakupan Peserta KB Aktif 70% 8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 23 9. Cakupan Kunjungan Bayi 95% 10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 90% 11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH 32 GIZI 1. Persentase Balita Gizi Buruk/BGM 0% 2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100 % 3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 95% 4. Balita yang ditimbang BB 80% 5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 95% 6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 50% 7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 90% 8. Rumah tangga yang menggunakan garam beryodium 90%
  • 8. 8 9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin 100 % Penanganan Penyakit Menular Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit 1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit TBC BTA (+) 70 %/100% 2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85 % 3. RFT Rate 70% 4. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani 100 % 5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100 % 6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk 20 7. Angka Kematian DBD (CFR) 0 8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100% 9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun 0 10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam 100 % KES LING 1. Cakupan TTU 75 % 2. Cakupan Akses air bersih 85 % Cakupan Jamban 80% 3. Cakupan TPM 70% 4. Cakupan Rumah Sehat 70 % Pengendalian Penyakit Tidak Menular 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membuat dan melaksanakan 2. Cakupan penanganan hipertensi Membuat dan melaksanakan Promosi kesehatan dan pemberdayaan 1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 40% 2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100% 3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 65% 4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 80% Pelayanan Kesehatan 1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar 100%
  • 9. 9 pasien masyarakat miskin 2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100% 3. Indikator Mutu sasaran Keselamatan Pasien No Sasaran Keselamatan Pasien Indikator Target 1 Tidak Terjadi salah identifikasi Tidak terjadinya salah identifikasi pasien di tempat pendaftaran 100% 2 Komunikasi efektif dalam pelayanan Pelaksanaan TUBAK pada komunikasi lewat telpon di pelayanan obat 100% 3 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat Tidak terjadinya pemberian obat salah orang 100% 4 Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan Tingkat kepatuhan penerapan SOP klinis 100% 5 Pengurangan terjadinya resiko infeksi Kepatuhan terhadap prosedur cuci tangan Kepatuhan terhadap pemakaian APD 100% 100% 6 Tidak terjadinya pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh selama berada di puskesmas 100% B. RuangLingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Sistem Manajemen Mutu dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: 1. persyaratan umum sistem manajemen mutu, 2. tanggung jawab manajemen, 3. manajemen pengelolaan sumberdaya. 4. Proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: : - UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, dengan pengembangan Pelayanan Usia Lanjut.
  • 10. 10 - UKP : rawat jalan poli umum, rawat jalan poli gigi, Ruang Bersalin, Instalasi Gawat Darurat, pelayanan akupresure, pelayanan kesehatan ibu dan KB, pelayanan kesehatan Anak/MTBS, pelayanan kefarmasian, pleyanan laboratorium, pelayanan administrasi dan umum, pelayanan konseling, pelayanan konseling, pelayanan persalinan, pelayanan puskesmas keliling. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. BAB II LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: 1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
  • 11. 11 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang Rekam Medis 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 42 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas 10. Keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual mutu ini adalah: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar. BAB III ISTILAH DAN DEFINISI a. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur.
  • 12. 12 Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik. b. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna c. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum d. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang didapatkannya telah memenuhi harapan e. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi f. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan g. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan kesehatan di puskesmas h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif) i. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan j. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan k. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terlesenggaranya proses kegiatan l. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas m. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan n. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan
  • 13. 13 o. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu Sasaran mutu harus mempunyai syarat:  Scope/Specifik Jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia, keuangan dsb.  Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm bentuk jumlah ataupun persentase)  Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai  Realible/ Rasional : Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata  Time harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai. p. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan q. Tindakanpreventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka pencegahan suatu kesalahan BAB IV SISTEM MANAJEMEN MUTU A. Persyaratan umum: Puskesmas Tebing Syahbandar menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
  • 14. 14 penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendaliandokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusunmeliputi: Dokumen level 1 :Kebijakan Dokumen level 2 : pedoman/manual Dokumen level 3 : standarproseduroperasional Dokumen level4 :rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Tebing Syahbandar meliputi proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen. Adapun penjelasannya sebagai berikut : 1. Proses Penyusunan Dokumen 1. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/upaya kesehatan/klinis  Membuat draft dokumen  Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait  Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk
  • 15. 15 diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen Mutu/ Wakil Manajemen Mutu. b. Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu  Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh pemegang program dan koordinator.  Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas.  Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi. 2. Pengesahan Dokumen o Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu/ WakilManajemen Mutu melalui hardcopy untuk disetujui. o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy document. o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi. Tabel Pengesahan dokumen No Level Dokumen Penanggung Jawab Diperiksa Disahkan 1 Surat Keputusan Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Kasubag TU (Paraf sebelah kanan) Kepala Puskesmas 2 Pedoman/ Panduan Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Ketua Tim Mutu (Paraf sebelah kanan) Kepala Puskesmas 3 SPO Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Ketua Tim Mutu (Paraf sebelah kanan) KepalaPuske smas 4 KAP/ KAK Penanggungjawab program Penanggungjawab Ukm/UKP/Admen( Kepala Puskesmas
  • 16. 16 (Paraf sebelah kiri) Paraf sebelah kanan) 3. Penomoran Dokumen Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar. 4. Pemberlakuan Dokumen Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai ...Januari 2018, Pedoman, Panduan SOP diberlakukan mulai tanggal ... Juni 2017, 5. Distribusi Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar dikendalikan dengan: 1. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan 2. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas Tebing Syahbandar, yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat. 6. Penyimpanan Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas Tebing Syahbandar dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit /upaya di Puskesmas Tebing Syahbandar. 7. Pencarian Kembali Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar agar dikelompokkan per masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya.
  • 17. 17 8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan  Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal / Masterlist Dokumen.  Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.  Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen.  Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.  Menarik dokumen lama, bila ada.  Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.  Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama. 9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen  Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi  Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.  Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.  Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.  Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas  Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun. C. Pengendalianrekaman Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi: 1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing- masing SOP). 2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
  • 18. 18 3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia. 4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya. BAB V TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha,Penanggung Jawab UKM, Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Manajemen Puskesmas Tebing Syahbandar membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem manajemen mutu dengan:
  • 19. 19 1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan 5S ( Senyum, Sapa, Sopan, Santun, Sehat ). 2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan. 3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan. 4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan sebulan sekali. B. Fokus pada Sasaran/ Pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada sasaran/pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas: 1. Memastikan dimensi mutu pelanggan diidentifikasi dan dituangkan ke dalam pernyataan kebijakan mutu. 2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan. 3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan. Puskesmas Tebing Syahbandar melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu. Puskesmas Tebing Syahbandar memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan.
  • 20. 20 C. KebijakanMutu Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala. Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut: Kami seluruh karyawan Puskesmas Tebing Syahbandar berkomitmen : 1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas 2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada. 3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat 4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien 5. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas Tebing Syahbandar dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
  • 21. 21 E. TanggungJawab dan wewenang:  Kepala puskesmas Bertanggung jawab menetapkan kebijakan puskesmas berdasarkan sistem manajemen mutu dan terhadap semua pelaksanaan kegiatan yang ada di puskesmas serta berwenang untuk menunjuk Wakil Manajemen Mutu.  Wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, Bertanggung jawab merumuskan, melaksanakan, mengkoordinasikan kegiatan penjamin mutu berdasarkan standar sistem manajemen mutu dan mempunyai kewenangan menyusun dan mengembangkan dokumen, mengelola dan memelihara dokumen/rekaman, melakukan penjaminan mutu proses dan hasil, membantu Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar dalam mengendalikan proses-proses pelayanan.  Kepala Tata Usaha /Penanggung jawab administrasi manajemen Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.  Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada program- program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.  Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas Tebing Syahbandar yang berorientasi pada keselamatan pasien dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, mengevaluasi kegiatan klinis.
  • 22. 22  Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Bertanggung jawab menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Tebing Syahbandar yang terdiri dari pelayanan Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, maupun Poliklinik Kesehatan Desa, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan,dan mempunyai kewenangan menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan.  Pelaksana Administrasi Manajemen Membantu Penanggung Jawab Administrasi Manajemen melaksanakan sistem manajemen mutu pada kegiatan administrasi, menyusun jadwal kegiatan administrasi, melaksanakan kegiatan administrasi kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan administrasi kesehatan.  Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada program-program upaya kesehatan dan pelayanan kesehatan masyarakat , menyusun jadwal kegiatan upaya kesehatan, melaksanakan kegiatan upaya kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan upaya kesehatan.  Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Membantu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada pelayanan klinis di Puskesmas Tebing Syahbandar yang berorientasi pada keselamatan pasien, menyusun jadwal kegiatan pelayanan klinis, melaksanakan kegiatan pelayanan klinis yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, dan mengevaluasi kegiatan klinis.  Pelaksana Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan Membantu Penanggung Jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Kesehatan dalam menerapkan sistem manajemen mutu pada fasilitas Jaringan dan Jejaring pelayanan kesehatan Puskesmas Tebing Syahbandar yang terdiri
  • 23. 23 dari Puskesmas Keliling, Bidan Desa yang berorientasi pada kepuasan pelanggan, menyusun jadwal kegiatan pelayanan di jaringan/jejaring kesehatan, dan mengevaluasi kegiatan pelayanan jaringan atau jejaring pelayanan kesehatan. F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Mutu Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung Jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Tebing Syahbandar. Selain itu Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawa Mutu juga :  Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.  Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Tebing Syahbandar tentang kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan.  Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/ pasien. G. Komunikasi Internal Komunikasi internal dilakukandengancara workshop (minilokakarya), pertemuan, breafing pagi, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
  • 24. 24 BAB VI TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta, pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan rapat. Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:  Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator Upaya puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.  Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu tidaknya
  • 25. 25 mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi Sistem Manajemen Mutu.  Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya setiap 6 (enam) bulan sekali.  Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup :  Kebijakan Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu setiap bagian.  Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses dan Pelayanan  Hasil audit internal maupun eksternal.  Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan pelangganserta keluhan pelanggan.  Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan  Hasil tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya.  Perubahan Sistem Manajemen Mutu  Rekomendasi untuk peningkatan  Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan. B. MasukanTinjauanManajemen,meliputi:  Hasil audit  Umpanbalikpelanggan  Kinerja proses  Pencapaiansasaranmutu  Status tindakankoreksidanpencegahan yang dilakukan  Tindaklanjuttehadaphasiltinjauanmanajemen yang lalu  Perubahanterhadapkebijakanmutu  Perubahan yang perludilakukanterhadap sistem manajemenmutu/sistem pelayanan C. LuaranTinjauan Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
  • 26. 26 pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan. BAB VII MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis. Untuk keperluan penyediaan SDM, proses pengajuan dilakukan oleh Kepala Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan. Selanjutnya prosedur dan pelaksanaan rekruitmen SDM dilakukan oleh Dinas Kesehatan. B. ManajemenSumberdayaManusia Penyediaan sumberdayamanusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihandanpeningkatankompetensi C. Infrastruktur Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
  • 27. 27 D. Lingkungankerja Pemeliharaan lingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan, keamanan dan keasrian. BAB VIII PENYELENGGARAANPELAYANAN A. Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan setiap tahun untuk perencanaan anggaran tahun yang akan datang dengan rumus T-1 (tahun min satu). Dengan demikian kegiatan tahun depan direncanakan pada tahun ini. Perencanaan Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat dengan mempertimbangkan masalah kesehatan yang berkembang di masyarakat. Kegiatan upaya kesehatan bersumberdana dari APBD dan APBN. Sumber dana APBD yang berasal dari pendapatan puskesmas, sedangkan APBN menyangkut kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran: a. Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan) sasaran b. Tinjauanterhadappersyaratansasaran c. Komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian
  • 28. 28 Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa. a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa. b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam proses pengadaan barang dan jasa. 4. Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat: a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya dilakukan oleh tim mutu upaya kesehatan masyarakat di puskesmas b. Validasi proses penyelenggaraan upaya dilakukan secara berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada sasaran c. Proses mengidentifikasi sasaran harus jelas sehingga mampu telusur d. Hak dan kewajiban sasaran Hak sasaran: 1) Mendapatkan pelayanan kesehatan masyarakat yang berorientasi promotiv dan preventif 2) Mendapatkan informasi yang jelas terkait masalah kesehatan masyarakat yang berkembang di wilayahnya 3) Memperoleh pelayanan kesehatan masyarakat yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi. 4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu , efektif dan efisien. 5) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan yang diterima Kewajiban sasaran: 1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan di wilayah 2) Melaporkan kepada puskesmas bila ada kejadian luar biasa (KLB) 3) Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat diperhatikan guna terjadi penularan penyakit di masyarakat
  • 29. 29 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM a.Umum Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal melibatkan masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan dan lintas sektor. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran petugas yang berkecimpung pada bidang pelayanan masyarakat. b. Pemantauan dan pengukuran 1) Kepuasanpelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan Desember) 2) Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun 3) Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan kesehatan masyarakat. d. Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan e. Peningkatan berkelanjutan: seluruh petugas upaya kesehatan berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan f. Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama g. Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas. B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan ): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis
  • 30. 30 Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA (rencana kegiatan dan anggaran) yang bersumber dana APBD. 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita pelanggan. 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian mengacu pada Perpres 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa. b. Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim belanja. c. Kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada rekanan yang menang dalam proses pengadaan barang dan jasa. 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan oleh tim mutu b. Validasi proses pelayanan dilakukan secara berkesinambungan melalui survei secara berkala kepada pelanggan. c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien Hak pasien: Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas. 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien. 3. Memiliki hak untuk memilih tenaga medis yang diinginkan dalam pelayanan. 4. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi. 5. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. 6. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi. 7. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelyanan yang didapatkan.
  • 31. 31 8. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya. 9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya. 10.Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. 11.Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis. 12. Memperoleh keamanan dan keselmatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas. 13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya. Kewajiban pasien: 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas 4. Memberi imbalan jasa atas pelayan yang diterima. e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan pada tempat yang tidak lembab dan terang. f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam manajemen mutu 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
  • 32. 32 b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia sarana prasarana untuk keselamatan pasien. c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin, dan lain-lain. d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya. e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh unit pelayanan klinis tersebut.
  • 33. 33 BAB IX PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal. Kepuasan pelanggan eksternal sasaran pasien yang berkunjung ke puskesmas. Sedangkan kepuasan pelanggan internal dengan sasaran semua karyawan puskesmas. 2) Pemantauan dan pengukuran: 1. Kepuasan pelanggan: dilaksanakan 2 kali setahun (pada Bulan Juni dan Desember) 2. Audit internal: dilaksanakan 2 kali setahun 3. Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan 2 kali setahun 4. Pemantauan dan pengukuran proses: dilakukan 2 kali setahun 5. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali setahun 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim manajemen mutu pelayanan klinis. 4) Analisis data: dikelompokan menurut capaian hasil kinerja kepuasan pelanggan, dicari unsur yang penyebab terhadap masalah kepuasan pelanggan 5) Peningkatan berkelanjutan: seluruh karyawan puskesmas berkomitmen dalam upaya perbaikan yang berkesinambungan
  • 34. 34 6) Tindakan korektif: diperlukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan yang sama 7) Tindakan preventif: diperlukan untuk mencegah kesalahan yang dilakukan oleh petugas upaya puskesmas. BAB X PENUTUP Manual mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu Puskesmas dan juga digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar. Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat dioptimalkan, yang pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.
  • 35. 35 DAFTAR PUSTAKA 1. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan dasar Tahun 2015; 2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Tebing Syahbandar, Dinas Kesehatan Kabupaten Serdang Bedagai Tahun 2017;