Seminario di Primavera CSeRMEG 13 aprile 2013 LA MEDICINA GENERALE INCOMPIUTA tra cornice istituzionale ed esigenze della professione - www.csermeg.it

1. CSeRMEG
Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
Seminario di primavera
Pegognaga, 13-14 aprile 2013
La Sanità d’Iniziativa vista
dall’operatore infermieristico
dott.ssa Rossi Chiara

2. Chronic care model
• Modello organizzativo scelto dalla
Regione Toscana per l’organizzazione
della sanita’ d’iniziativa.
• E’ un modello di assistenza rivolto alle
persone affette da malattie croniche
sviluppato dal Prof Wagner e dai suoi
colleghi del Mc Doll Institute for
Healthcare Innovation in California nel
1997

3. Situazione in Toscana
• Oltre 150.000 pazienti in trattamento con farmaci antidiabetici
• Circa 770.000 pazienti sono in cura con farmaci antiperntensivi
• Si verificano circa 11.000 infarti miocardici acuti
• Poco meno gli ictuscelebrali che si verificano ogni anno
• I pazienti affetti da BPCO sono 100.000
• Quelli affetti da scompenso 55.000

4. Situazione Toscana
• Attualmente i 4/5 delle prestazioni sanitarie sono
richieste per il trattamento della cronicità ed i 2/3 dei
ricoveri sono ad esse attribuibili; alcuni studi predittivi
stimano che nel 2020 circa il 60% della popolazione sarà
affetto da patologie croniche
•
• Fonte P.S.R 2008-2010

5. L’equipe del Chronic care model
La multiprofessionalità
• Medico di famiglia
• Infermiere di famiglia e comunità
• Medico delle Attività Sanitarie di Comunità
• Personale di segreteria
• O.S.S
• Professionisti sanitari (dietisti,fisioterapisti)
• Medici specialisti(cardiologo,diabetologo..)

6. Equipe multiprofessionale CCM

7. Equipe CCM ASL 1 Massa
Infermiere e MMG

8. Ruolo dell’Infermiere di Famiglia
e comunità
• Figura centrale dell equipe, sia per le
tipologie d’intervento sull’assistito e la sua
famiglia , sia per le sue funzioni di
integrazione tra le varie figure
professionali
• L’infermiere riconosce che l’integrazione fra professionisti e l’integrazione
interprofessionale sono modalità fondamentali per rispondere ai problemi
dell’assistito. Art 14 –Codice Deontologico dell’infermiere 2009

9. Ma soprattutto…
• Empowerment
• Supporto di self management
• Supporto alla famiglia
• Counselling..
• Attraverso incontri individuali
• e
• incontri di gruppo
•

10. I sei punti cardine del C.C.M.
1. Le risorse della comunità.
Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi
collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per
anziani autogestiti.
2. Le organizzazioni sanitarie.
Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori
e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte
innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità
dell’assistenza.
3. Il supporto all’auto-cura.
Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. La gestione
di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.
4. L’organizzazione del team.
La struttura del team assistenziale (MMG, inf., ecc.) deve essere modificata, separando l’assistenza
ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. Il MMG tratta i pazienti acuti,
interviene nei casi cronici complicati,. L’inf. è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti ed
assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. La visita programmata è
uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione.
5. Il supporto alle decisioni.
L’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli standard per fornire un’assistenza
ottimale ai pazienti cronici.
6. I sistemi informativi.
I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:
1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori
delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti.

12. L’organizzazione : I Moduli
• La sede del modulo e’ l’ ambulatorio del medico di medicina
generale. Qui vengono svolte tutte le attività previste dal percorso,
che sono registrate nella cartella clinica del MMG
• La relazione tra professioni presenti nel team, (MMG e
INFERMIERE) ha rappresentato difficoltà iniziali ed e’ un valore
aggiunto.
• Organizzazione degli orari per la gestione dei sei ambulatori di
sanità d’iniziativa.

13. Infermiere di famiglia ASL1
Massa Carrara
– _Entrare nella vita familiare delle persone in un momento di difficolta’
per portare aiuto , “un aiuto competente “ che richiede capacità
complesse.
• .Integrazione tra ospedale , servizi distrettuali e il MMG
• Potenziamento del lavoro congiunto (multiprofessionale)
• Momento di crescita della professione, verso una dimensione di
maggior autonomia e responsabilita’
• Ruolo fondamentale per la diffusione di corretii stili di vita e
informazione sui servizi offerti dal territorio

14. Integrazione Medici-Infermieri
Punto Saliente
• Punto di incontro tra le due professioni ( conoscersi meglio)
• Conoscenza, da parte dei medici sulla figura infermieristica in
termini di formazione e potenzialita’
• Conoscenza da parte degli infermieri del rapporto medico paziente ,
nell ‘ambito della medicina di famiglia , all’interno delle cure primarie

15. Gli obiettivi principali dell’Infermiere
• L’autogestione della malattia e del
trattamento
• il monitoraggio di segni e sintomi di
instabilità della malattia
• l’acquisizione di stili di vita adeguati
• l’utilizzo appropriato dei servizi

16. Asl di Arezzo… dopo un anno di
C.C.M.
• L’impatto sui percorsi di cura.
Dai grafici risulta evidente che chi ha
seguito il percorso CCM sul diabete ha
aderito di più alle terapie a prescindere
dallo status economico .
• I dati che seguono sono stati pubblicati il
3/12/2011 su “quotidianosanità.it”

17. Indagine telefonica del Laboratorio Mes della
Scuola
Superiore Sant’Anna di Pisa
• Su 6500 pazienti che hanno partecipato
alla rilevazione sono stati selezionati in
modo casuale dalle liste degli assistiti
presi in carico dai medici di famiglia che
tra giugno e ottobre 2010 hanno aderito
per primi al progetto della Regione
Pubblicata da Il sole 24 0re Sanità Toscana, n. 41 nov.
2012

18. Indagine Mes
• La fiducia nel proprio medico di famiglia
costituisce la prima ragione per cui gli
assistiti accettano di seguire il CCM, e a
questa si aggiunge il desiderio di avere un
punto di riferimento nella gestione della
malattia cronica. La presa in carico è
dunque riconosciuta dagli assistiti come
un elemento cruciale dell’assistenza

19. Indagine Mes
• .
• la quasi totalità (90%) ha una percezione
positiva del modo di lavorare insieme del
medico di famiglia e dell’infermiere.

20. Conclusioni……
• Dopo tre mesi di CCM ..gli utenti sono contenti
di venire nell’ambulatorio del MMG e soprattutto
di trovare sempre la stessa infermiera che li
seguirà nel percorso.
• Non tutti i sette medici ,che hanno aderito ai
moduli ,riescono a lavorare in equipe …
• Non tutti i medici conoscono i vari servizi che l
azienda asl mette a disposizione dei propri
utenti..
• …ma soprattutto non lavoro allo stesso modo da
ciascuno dei medici che hanno aderito al CCM .

21. Grazie dell’attenzione