XXVIII Congresso CSeRMEG 21-22 Ottobre 2016 LA COMPLESSITA' NELLE CURE PRIMARIE www.csermeg.it

1. Il conflitto di interessi nella
complessità delle Cure Primarie
Nicola Pecora
Movimento Giotto
XXVIII Congresso Nazionale CSeRMEG - Garda VR
22 ottobre 2016

2. DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI
INTERESSE
Dichiaro di NON avere CONFLITTI DI
INTERESSI

3. La complessità
• «La “complessità in medicina” considera l’insieme
delle diverse condizioni morbose non solo in
quanto compresenti, ma nella loro interazione
multidimensionale
• La “medicina della complessità” si esercita con la
sintesi, che diviene sinergia, tra l’EBM e la medicina
narrativa cogliendo attraverso tutti i sensi ogni
dinamica della vita dell’individuo.»
Quaderni del Ministero della Salute © 2013

4. Conflitto di interessi
“Un insieme di condizioni per le quali il
giudizio professionale che riguarda un
interesse primario tende ad essere
indebitamente influenzato da un interesse
secondario”.
Thompson DF. Understanding financial conflict of interest. N.Engl J Med 1993; 329: 573-76.

5. CoI e Corruzione: Quale differenza?
Conflitto di Interessi
• Relazione di agenzia
(delegante – delegato)
• Presenza di un interesse
secondario nel delegato
• Interferenza dell’interesse
secondario con l’interesse
primario
CONDIZIONE
Corruzione
• Relazione di agenzia
(delegante – delegato)
• Presenza di un interesse
secondario nel delegato
• Prevalere dell’interesse
secondario su quello
primario
COMPORTAMENTO
Demicheli, Ferrante, Rivoiro, Solfrini. La ragnatela dell’illegalità, Politiche Sanitarie 14, 3, 2013;
Domenighetti G, Frode e corruzione nel settore sanitario, Janus, 8 marzo 2013. Disponibile online al seguente indirizzo
http://www.janusonline.it/news/frode-e-corruzione-nel-settore-sanitario;
Cartabellotta N, Conflitti di interesse: una mina vagante per la sostenibilità del Sistema Sanitario, Sole 24ore Sanità 24-30 Giugno 2014,
pag 14-15.

6. Tanti conflitti…
Conflitto
d’interessi
tra medici e
industria
farmaceuticaConflitto
d’interessi in
salute

7. Industria e Salute
SUV (Sport Utilities Vehicles): un esempio
Freudenberg, Galea 2008 The impact of corporate practices on health: implications for health policy.
Journal of Public Health Policy; 2008; 29, 1; Research Library pg. 86

8. Wager E. How to dance with porcupines: rules and guidelines on doctors’ relations with drug companies. BMJ
2003; 326: 1196-1198.
Illustration by Lorenzo Benzi
Medici e industria del farmaco:
un tango pericoloso

9. Conflitto d’interessi:
5 aspetti in cui si manifesta
• Il brevetto e le politiche economiche/sanitarie
• La ricerca e la sperimentazione farmaceutica
• Marketing dell’industria del farmaco
• Pubblicazioni scientifiche
• Formazione continua in medicina (ECM)

10. Quanto costa sviluppare
un farmaco?
«Il problema di base è che tutti i costi farmaceutici,
inclusi quelli per la ricerca, sono in una scatola nera,
nascosti alla vista. Non c'è trasparenza»
Henry Waxman,
deputato democratico della California
Angell M. Farma&Co-The truth about the drug companies. Il Saggiatore; Milano 2006

11. * Socolar D. Sager A. Pharmaceutical marketing and research spending Paper presented at the APHA annual meeting, Atlanta,
2001.
*Quando spende l’industria in ricerca?

12. World pharmaceutical market
> $518 bn in 2004
Neglected Diseases
Most Neglected Diseases
Global Diseases The global dimension of
“neglect”
No cash, no cure
slide by Nicoletta Dentico 2008

13. Proporzione dei farmaci me-too
"Increasing Drug Costs. Are we getting good value?" in Evidenced Based Drug Therapy
analisi di 1147 nuovi farmaci introdotti in Canada tra il 1990 e il 2003
Me-too
Novita'
Farmaci generici
Farmaci di marca

15. il premio Pilule d’Or non è stato assegnato
a nessun farmaco innovativo dal 2008 al 2012

16. La ricerca e la sperimentazione
farmaceutica
“Lo sviluppo scientifico più importante del XX secolo è che l’interesse
economico ha rimpiazzato la curiosità come forza trainante della
ricerca”.
Karis Mullis,
premio Nobel per la Medicina
“La ricerca sponsorizzata è un sistema guasto”.
Marcia Angell ex-direttore del NEJM
JAMA. 2008;300(9):1069-1071

17. Promozione-Ricerca
Spesa per promozione =
24,4 % del volume d’affari
Spesa per ricerca e sviluppo =
13,4 % del volume d’affari
> 50% della spesa sui 50 farmaci più venduti
Gagnon MA, Lexchin J (2008) The cost of pushing pills: A new estimate of pharmaceutical promotion
expenditures in the united states. PLoS Med 5(1): e1. doi:10.1371/journal.pmed.0050001
Slide del Dott. Guido Giustetto No grazie, pago io

18. Per cosa vengono spesi?
Campioni gratuiti 27,7 %
Attività dei rappresentanti 35,5 %
Pubblicità diretta al consumatore 7,0 %
Meetings 3,5 %
Mailing, e.promotion 0,5 %
Pubblicità sulle riviste 0,9 %
Altra promozione (ghostwriting,
promozione off label, fase IV trials) 25,0 %
Gagnon MA, Lexchin J (2008) The cost of pushing pills: A new estimate of pharmaceutical promotion
expenditures in the united states. PLoS Med 5(1): e1. doi:10.1371/journal.pmed.0050001

20. Il circolo vizioso
"Se le aziende promuovono tanto i loro farmaci, i medici li ricompensano
attraverso un aumento delle prescrizioni (vendite) del farmaco’’
"Se i medici prescrivono troppi i farmaci, le aziende hanno più soldi per i
regali e per la promozione, rinforzando nei medici la convinzione che
stanno facendo la cosa giusta"
La differenza principale sarebbe un passaggio dal pagare le case
farmaceutiche per fare la cosa sbagliata (promuovere troppo i farmaci) a
pagarli di più in base al loro contributo al miglioramento della salute
Dr. P. Mansfield
Sweet M. Doctors and drug companies are locked in “vicious circle”. BMJ Oct 2004; 329: 99

21. Strategie di Marketing
delle Case Farmaceutiche
Pubblicità del Farmaco
Medici Pazienti

22. La visita dei
rappresentanti

23. Perché riceviamo i rappresentanti?
- danno informazioni sui nuovi farmaci
velocemente
- sono convenienti e accessibili
- offrono una consultazione senza spreco
di tempo e fatica
- sono socialmente legittimati come fonti
di informazione
Prosser H Walley T. Understanding why GPs see pharmaceutical representatives: a qualitative interview study.
British Journal of General Practice. 2003; 53:305-11

24. http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040150

25. i medici vengono classificati in 8 categorie
• amichevoli e estroversi
• distaccati e scettici
• mercenari
• grandi prescrittori
• che preferiscono un farmaco concorrente
• acquiescenti
• non disponibili (difficili da incontrare)
• opinion leaders
per ogni categoria una tattica diversa …
tattiche dei rappresentanti di farmaci
per manipolare i medici e aumentare le prescrizioni
Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors Plos Medicine. 2007. 4 (4)
e150
http://medicine.plosjournals.org/perlserv/?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0040150

26. cosa dice un rappresentante:
“Il mio lavoro è influenzare costantemente i
medici. Sono pagato per questo e addestrato a
farlo.”
Lawrence
Lessing
Harvard University, Center for Ethics

27. Tecniche per influenzare i medici
Il principio di reciprocità (regali, inviti, campioni, testi…)
Richiamo all’autorità (il Professor…)
La validazione sociale (richiamo agli altri medici)
L’impegno e la coerenza (mi prescriva…)
L’amicizia – il legame – il contatto personale
Effetto massa (lo prescrivono tutti)
Red herring (informazioni anche interessanti, ma irrilevanti)
Richiamo alla pietà (nessuno me lo prescrive)
Richiamo alla curiosità (ma questa caratteristica è molto interessante…)
Omissione di informazioni su sicurezza, tollerabilità…
Roughead EE,Commercial detailing techniques used by pharmaceutical representatives to influence prescribing.
Australian and New Zealand journal of medicine; 1998, 28:306-10
Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Separating the wheat from the chaff: identifying fallacies in pharmaceutical
promotion. J Gen Intern Med 1994;9:563-8.

28. Il dr. Jeffrey F. Caren, cardiologo di Los Angeles, ha creato un’esposizione con le centinaia di penne ricevute
in regalo dall’industria del farmaco
http://www.nytimes.com/2008/12/31/business/31drug.html?_r=1&emc=eta1

29. Tecniche & Regali
1) Il 52% dei farmaci presentati sono sul mercato da più di 5 anni. (???)
2) Proporzione inversa tra visite con rilascio di campioni ed età del
farmaco (ma il declino è basso)
3) Tecniche di marketing più utilizzate:
– rilascio depliant (68%)
– suggerimenti per migliorare la terapia di specifici tipi di pz (53%),
– campioni di farmaci (48%)
– Regali (36%)
– Proposta di terapia per una classe ipotetica di pz (29,4%)
– Riferimenti ad articoli scientifici (25%)
– Presunti benefici economici per I pazienti (16%)
– Riferimenti a opinioni di specialisti (14,2%)
– Inviti a corsi (3,9%)
– Riferimento ad altri MMG (2,7%)
Schramm, J. et al (2007). Promotional methods used by representatives of drug companies: A prospective
survey in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(2), 93–97.

30. I pazienti che ricevono campioni dai medici
sono più esposti al marchio e sono più
inclini a continuare ad utilizzare quel brand
Schramm, J. et al (2007). Promotional methods used by representatives of drug companies: A
prospective survey in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 25(2), 93–
97

31. perché i regali?
• ruolo mnemonico del regalo: il nome e il marchio della ditta impressi sul regalo
sono uno strumento di rinforzo mnemonico
• i regali inducono un sentimento di riconoscenza e di reciprocità
• accettare regali stabilisce una relazione che ci fa sentire in debito
• siamo culturalmente programmati a restituire il regalo
• la sensazione di doversi sdebitare non è rapportata alla dimensione del regalo
Si manifesta in maniera cosciente o subliminale
Tanto più ignari, tanto più vulnerabili
Allan S. Brett Cheap Trinkets, Effective Marketing: Small Gifts from Drug Companies to Physicians AJOB 2003; 3(3):52
Chren MM, Landefeld CS, Murray TH. doctors, drug companies, and gifts. JAMA 1989;262:3448-3451
Dana Katz, Arthur L. Caplan, Jon F. Merz All Gifts Large and Small 2003. The American Journal of Bioethics 3(3):39
Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Separating the wheat from the chaff: identifying fallacies in pharmaceutical promotion. J Gen Intern Med 1994;9:563-8
modificata dalla presentazione di Alice Fabbri, CSI Bologna

32. Il bias causato dal conflitto di interessi è
inconscio e involontario
Mintzker, Y., Braunack-mayer, A., & Rogers, W. (2015). General practice ethics : Continuing
medical education and the pharmaceutical industry, 44(11), 846-848.

33. «Those who do not acknowledge the power of
small gifts are the one most likely to be
influenced, because their defenses are down»
Katz 2003

34. gli informatori possono influenzare
le scelte dei medici?
gli altri io
Alice Fabbri, CSI, Bologna 2008

35. contatti frequenti con i rappresentanti
si associano a una maggior propensione a:
• prescrivere farmaci più nuovi e più costosi
• utilizzare poco la terapia non farmacologica, anche
quando sarebbe sufficiente
• prescrivere poco i farmaci generici
• accettare la pubblicità e la letteratura promozionale
dell’industria
Watkins et al. Characteristics of general practitioners who frequently see drug industry
representatives: national cross sectional study. BMJ 2003; 326:1178-9

36. Quanto gli Informatori
influenzano le vostre
scelte prescrittive?
Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine
housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001 May;110(7):551-7.
Quanto gli Informatori
influenzano le scelte prescrittive
degli altri medici?

37. La formazione
• la maggior parte è finanziata dall’industria (66% in Italia)
• la sponsorizzazione ha delle conseguenze?
Per approfondire:
Ray Moynhian. The invisible influence. BMJ 2008; 336:416-417
Daniel Carlat. Dr. Drug Rep. NYT 25 novembre 2007 (poi su BMJ e su Panorama)
http://www.nytimes.com/2007/11/25/magazine/25memoir-t.html?_r=2&oref=slogin&oref=slogin

38. 40
Orlowski JP, Wateska L. The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing
patterns: there’s no such thing as a free lunch. Chest 1992;102:270-3.
siamo influenzabili?

39. Ripensare l’educazione medica continua
La sponsorizzazione delle case farmaceutiche dell’ECM può compromettere l’indipendenza dei medici
Alfredo Pisacane ritiene che questo si può e si dovrebbe interrompere

40. si può fare completamente a meno della sponsorizzazione privata
se l’ECM viene organizzata:
• in lavoro a piccoli gruppi, nelle sedi di lavoro
• partendo dai problemi incontrati nella pratica quotidiana
• basata sulle migliori evidenze disponibili
• valutata nella sua ricaduta sulla salute dei pazienti
modalità organizzative a basso costo che non richiedono viaggi o
eventi mondani

41. Studio PLoS 2013:
75% degli estensori di Linee Guida ammettevano
legami con l'industria del farmaco
Gli autori hanno scandagliato numerose Linee Guida apparse in
letteratura fra il 2000 e il 2013 su 14 argomenti di patologia comune.
Di queste ben 10 proponevano modifiche ai criteri diagnostici.
Alzheimer - artrite reumatoide – ipertensione
Tutto ciò a cosa porta?
- Abbassamento delle soglie di malattia
- Sovradiagnosi
Moynihan et all. Expanding disease definitions in guidelines and expert panel ties to industry: a
cross-sectional study of common conditions in the United States. PLoS
Med2013;10(8):e1001500
Linee Guida

42. LG: quali responsabilità?
«90% degli autori delle 3 principali LG in psichiatria avevano
legami finanziari con industrie che producono farmaci
esplicitamente o implicitamente identificati nelle LG stesse
come terapia raccomandata per quel determinato disturbo
mentale. Nessuno di questi legami finanziari era dichiarato
nelle LG»
Cosgrove L et al., Conflicts of interest and disclosure in the American Psychiatric Association's Clinical
Practice Guidelines, Psychother Psychosom 2009;78:228-32

44. Inventori di malattie
di Luca Cambi, Francesca Nava, Nicoletta Dentico
http://www.rai.tv/dl/RaiTV/programmi/media/ContentItem-2d46eae7-7cab-4a04-a354-be9b1e43ef3f.html
RAI3 - 5 agosto 2009

45. Disease Mongering
“Insieme di strategie volte a far crescere il
mercato per coloro che producono e
vendono farmaci”
Moynihan R. Henry D. The fight against disease mongering: generating Knowledge for action,
Plos Med. 2006.

46. Modificare verso il basso dei parametri che
definiscono il limite del patologico
Es. Colesterolo
LDL (ottimale) Persone da curare
con statine in USA
Prima del 2001 116 mg/dl 13 milioni
2001 < 100 mg/dl 36 milioni
2004 < 100 mg/dl 40 milioni
Moynihan R, Cassels A. Farmaci che ammalano e case farmaceutiche che ci trasformano in
pazienti. Nuovi Mondi Media, 2005

47. •
Disturbo d’ansia sociale
•
Disturbo disforico premestruale
•
Calvizie
•
…..
Smith R. In search of non disease, BMJ 2002; 324 : 883-885
“Inventare” nuove malattie

48. Quanto mercato e quanta salute?
• nelle prescrizioni dei farmaci
• nella ricerca biomedica
• nelle indicazioni/controlli
internazionali
• nelle informazioni che
riceviamo e diamo
• nelle scelte dei politici
• nella nostra percezione di
salute e malattia

49. Cosa sanno i nostri pazienti del CoI?
• Non unanime accordo in letteratura su quanto i pazienti sappiano e
capiscano del conflitto di interessi tra medici e industria del farmaco
• I pazienti:
- non conoscono quello che avviene negli incontri tra medici e
rappresentanti.
- non sono consapevoli dei conflitti di interessi del proprio medico
Australian, A. (2009). Patients expect transparency in doctors’ relationshipswith the pharmaceutical industry, 190(2), 65–68.
Mintzker, Y., Braunack-mayer, A., & Rogers, W. (2015). General practice ethics : Continuing medical education and the
pharmaceutical industry, 44(11), 846–848.

50. E’ nostro compito difendere i pazienti?
Come possiamo difenderli?

51. 1) Farmaci generici
• Sostituzione Brand-generico non confonde i
pazienti, neppure gli anziani
• Variazione efficacia terapeutica trascurabile
• Questione eccipienti

52. 2) Corretta informazione sui
vaccini
• Il calendario vaccinale
• Vaccinazioni obbligatorie e raccomandate
• Soggetti a rischio

53. 3) Enpowerment del paziente
coinvolgimento del paziente nella gestione delle
cure

54. http://www.saluteinternazionale.info/2011/11/come-vendere-la-flatulenza/

56. http://www.pensiero.it/continuing/pagineaperte/tognoni.htm

57. Come difendersi da influenze esterne?
•conoscere le fonti di informazione indipendente
•saper leggere criticamente la letteratura scientifica
•studio individuale o a piccoli gruppi
•saper consultare le banche dati online (PubMed,
Cochrane Library)
•evitare le situazioni di rischio (regali, formazione
sponsorizzata, …)
•“fare rete”: gruppi, associazioni indipendenti
•…

58. “La miglior difesa che il medico può mettere in campo contro la
promozione fuorviante è un sano scetticismo e la dedizione ai
propri compiti. Il medico deve coltivare il talento di
evidenziare i buchi logici, i trials senza valore, le affermazioni
improbabili.
Soprattutto il medico deve sviluppare una maggiore
resistenza alle lusinghe della moda e della novità”
P. Garai, 1964
Citato in: Mansfield PR Garai’s challenge: The 40th anniversary of the inspiration for
Healthy Skepticism. Healthy Skepticism International News. October 2003, Vol 21, n°
10

59. Grazie per l’attenzione

60. alcune fonti indipendenti
internazionali
La Revue Préscrire http://www.prescrire.org/ e http://english.prescrire.org/
Therapeutics Initiative http://www.ti.ubc.ca/
Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/
Cochrane Library http://www.thecochranelibrary.com/
Healthy Skepticism http://www.healthyskepticism.org/global/
PharmedOut http://pharmedout.org/
italiane
- Bollettini di informazione sul farmaco
- Ricerca & Pratica (M.Negri) www.ricercaepratica.it
- Dialogo sui farmaci http://www.dialogosuifarmaci.it/
- Informazioni sui farmaci (Farmacie RE) www.informazionisuifarmaci.it
- Pacchetti informativi CeVEAS
http://www.ceveas.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/13
- Quaderni ACP (Associazione Culturale Pediatri) www.quaderniacp.it
- AttentiAlleBufale www.attentiallebufale.it
- No grazie pago io! www.nograzie.eu
- Slow Medicine www.slowmedicine.it/

61. Alcune slide sono state utilizzate durante i workshop nazionali SISM
«Conflitto di interessi in Medicina» e sono contributi del SISM stesso
(www.sism.org), del gruppo No grazie (www.nograzie.eu) e del CSI
(Centro di Salute Internazionale, www.csiunibo.org) di Bologna.