XXVII Congresso CSeRMEG 16-17 Ottobre 2015 - CURARE e PRENDERSI CURA - www.csermeg.it

1. Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
Valcanover Sartori 2015 1

2. La medicina generale è una specializzazione
La medicina generale è una professione ad alta
complessità
La medicina generale è una professione eminentemente
pratica che si giova soprattutto dell’apprendimento dalla
pratica
La medicina generale è una professione che, avendo un
vasto campo di azione, utilizza un peculiare metodo
clinico ed un particolare approccio al paziente, anche se
attualmente “poco concettualizzato” ( B. Strarfield)
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Specificità - metodo clinico professione in
MG/GP/FM Valcanover Sartori 2015

3. Costituisce la suprema necessità che si diano
dei medici pensanti, i quali non siano disposti
a cedere il campo ai tecnici della scienza.
M. Heidegger, Seminari di Zollikon, 8 luglio 1965
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Valcanover Sartori 2015
Medici pensantiMedici pensanti
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4. André Brink scrittore sudafricano
La fame esiste, e la si può placare solo con del pane, non con
la musica. Il riconoscimento della piena umanità di una donna
non dipende da un dipinto.
Ma ciò non implica nemmeno per un istante che l'umanità
non abbia bisogno di musica, o di letteratura, di teatro o di
pittura
Riconoscere il nostro bisogno di cultura non significa
sottovalutare la necessità basilare degli esseri umani di
sopravvivere, essere liberi, potere lavorare, migliorare la
propria condizione: è solo riconoscere che l'umanità richiede
anche significato, o almeno la possibilità di cercare un
significato.
Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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5. La pittura in ocra rossa, che
che raffigura due uccelli con
il collo proteso, risalirebbe ai
primi tempi di insediamento
umano nel continente. Fu
scoperta circa tre anni fa
(2008)
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Dal meccanico al simbolico:
La necessità biologica dell’essere umano
di dare senso e significato
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6. Storia
… capire cosa poteva significare il saluto un po’
freddo di un amico o cosa intendeva dire l’Ira non
usando la parola “permanente” nella dichiarazione
di cessate il fuoco del 1994 … sono questioni che
richiedono una storia.
J. Bruner 1997
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7. Da “Lo studio etnografico delle professioni”, Attila Bruni, Carocci 2003
Essere musicista jazz non significa soltanto "suonare
bene" ma sapere come relazionarsi con il pubblico, con
gli altri musicisti, nonchè sapersi atteggiare
adeguatamente in sala o nel backstage.
Significa anche essere in grado di
assumersi responsabilità
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8. Omaggio a
Francesco Salvestroni
8Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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9.  C'è stata un'inflazione di roboanti parole di umanità
della professione medica … si è scambiata la qualità
umana della professione, in quanto poggiante sullo
studio dell'uomo nella [sua] totalità, con la qualità
umanitaria in quanto rivolta al bene del prossimo.
 Non è l'umanitarismo che distingue un medico generale
da un cardiochirurgo, perché ne sono e ne devono
essere dotati entrambi in eguale misura.
(Cit. In Cosmacini)
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Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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10. Si tratta invece di unauna differenza precisa, di campodifferenza precisa, di campo
d'azione e di metodod'azione e di metodo,, [quella] che distingue i due:
 il primo dovendo centrare il proprio studio e la propria
abilità sulla conoscenza dell'uomo nella sua interezza,
con salute e malattie, atteggiamento psicologico e
storia familiare;
 il secondo invece dovendo considerare il proprio campo
d'azione ben delimitato sul cuore, sulle sue funzioni
nella circolazione e sulle tecniche per restaurarne la
funzione
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(Cit. In Cosmacini)

11. Il malato toracico
Il tubo digerente
L’addome acuto
I tumori maligni del tubo digerente
Il “neurosico”
La donna e il suo apparato genitale
Il bambino ammalato
La visita notturna
Apparato cardiovascolare
Il “reumatico”
L’”anemico”
Le malattie renali
Senilità
Il malato cronico
Il pensiero della morte
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12. La pratica generale può sopravvivere solo se sviluppa
come disciplina; quattro i criteri da soddisfare per avere
il diritto di essere una disciplina:
 Un campo di azione unico
 Un ben definito campo di conoscenze
 Un’attiva area di ricerca
 Un’educazione ed istruzione rigorosa
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Mc. Whinney in Lancet, 1966, I:419
F. Salvestroni in Il medico della persona, II ed. Vallecchi Firenze 1973: 209
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13. • Interfaccia tra sapere scientifico e saper profano
• Immerso nel contesto
• In una storia nel tempo con il paziente e la famiglia dei curanti
(composta da uno o più attori: specialisti, infermieri, ass.sociali,
segretarie, familiari, …....)
• Gestore suo malgrado di risorse
• Sintomi senza malattia, malattie acute autorisolutive, malattie in
fase precoce con sintomi sfumati
• Malattie croniche con comorbilità rilevanti e di difficile gestione in
fase avanzata con anche disagio psicologico e/o sociali.
• Pazienti con visioni (sguardi) lontani dallo scientifico e razionale
del medico
• Con la necessità di un peculiare metodo clinico e con una necessità
di un peculiare utilizzo della tecnologia medica.
• Caimii – Tombesi –Parisi - modificato Valcanover)
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14. Valcanover Bologna 2012 14
Poliambulatorio
USSL
RSA
Specialisti
pubblici
Casa
Alb.
Lungodegenza
riabilitativa
INPS
Trasporto assistito
Cooperative
sociali
MMG
Solo
In gruppo
Vicini
COLF
Uff.
invalidi civili
Volontariato
domiciliare
Farmacista UVG
Infermiere
privato
Religiosi
Parroco
ASA
Ospedale
Protesi
e
Ausili
Amici
CUP
Registro USSL
Prefettura
ADI
Terapista
della
riabilitazione
Specialisti
privati
118 Guardia medica
CD
Giudice
tutelare
Assistente
sociale
comunale
Parenti
Banca
Uff. del
registro
Catasto
Posta
Notaio
Patronati
SAD
CDI
Paziente complesso
e suo nucleo familiare
Operatori
extracomunitari
Assistente
sociale
ospedaliera
14
F. Giunco
Complessità organizzativa e gestionale

15. Prima c’era una classificazione botanica (Linneo) che per
diversi secoli è stata la base del metodo clinico usato in
medicina.
Nascita del metodo clinico classico è descritta da Foucault
(Foucault M. The birth of the clinic. An archaeology of medical perception. Vantage, New York: 1975;
xviii:196)
Il metodo clinico classico si è consolidato con l’avvento dello
stetoscopio e di altre tecnologie (esami sangue, radiografie,
ecc) ed è diventato “il metodo clinico” nel corso del 900.Tait I. The
history and function of clinical records. M.D. thesis. University of Cambridge, 1979.
Il metodo clinico classico è nato assieme ad un nuovo sistema
di classificazione, basato sull’osservazione dei sintomi e sulla
connessione con le lesioni anatomiche esaminate post-
mortem: “New instruments such as the Laennec stethoscope revealed a new range of clinical
information. At the same time, clinicians began to examine the internal organs after death and to
correlate physical signs with postmortem appearances. ” (Foucault M. 1975)
Specificità - metodo clinico professione in MG/GP”
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16.  Un evoluzione virtuosa è nata anche all’interno delle esperienza della
medicina interna con la nascita della SOVP in ambito clinico (inizialmente
con scopi didattici) con una formalizzazione dell’approccio per problemi
(rigorosamente definiti in termini clinici), approccio che poi è stato adottato
in modo meno rigido in medicina generale. Weed L. Medical record the guide and
teach, New Englad J. Med 1969: 278:593
 Ma il metodo clinico classico è anche drammaticamente mutato con
l’introduzione massiccia della tecnologia e farmaci per tutte le stagioni, con
il consumismo medico e con il disease mongering, con la nuova definizione
di salute del OMS (come diritto) e dello strisciante desiderio di immortalità
nel mondo occidentale, con la strisciante perdita di identità professionale
del medico, con la nascita della medicina difensiva, e con la sanità che è
diventata uno dei più importanti settori di business in occidente.
 L’anamnesi remota e prossima è stata relegata a parcheggio per studenti e
specializzandi
 La EBM è diventata un libro di ricette per cucina, obbligatoria nella sua
applicazione nel suo braccio armato, ovvero le Linee Guida (a scopo
difensivo) Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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17. Una prima raccolta sulla specificità in medicina generale in cui si
parlava di “funzione di prima linea (comprensiva della gestione
dell’incertezza diagnostica), interesse rivolto alla persona, orientamento alla
persona, alla famiglia, tendenza alla prevenzione, condivisione di istanze
sociali e culturali da parte di medico e paziente, azione volta a favorire
l’autonomia del paziente) Rudebeck J. What is specific about Generl Practice? A
review of a Selection of Influential Text. Scan. J. Prim Health Care Supp. 1991; 1:13
La scoperta della soggettività con l’introduzione dei concetti di
ilness e disease. Kleinmann A et alt. “Culture Illness and Care. Clinical lesson from
Antrhropological and Cross-Cultural Research” Annales of internal Medicine. 1978.
L’approccio bio-psico-sociale di Engel. Engel Cl. “The Clinical Application of
the Biopiscosocial Model.” American Journal of Psychiatry. 1980
 Negli anni 60 negli USA la pressione del paziente/cliente in un ottica
privatistica, portava all’introduzione del concetto di “sistema di riferimento
profano” del fatto che il paziente non ospedalizzato “gioca in casa” Freidson
E. Client control and medical practice” American J. Sociology 1960
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18. Il concetto di patient-centred e il metodo di indagine
delle idee, aspettative, preoccupazioni nella
consultazione e la negoziazione in medicina generale.
 Byrne B. Long L – Doctors Talking to Patients, The Royal College of. General
Practitioner, London 1989
 Pendelton D. et alt. – The consultation: an Approch to Learning and Teaching, Oxford
U. Press, Oxford 1984
 Middleton JF, The Exceptional Potenzial of the consultation Revisited, in Jurnal of the
Royal College of General Practitioner 1989, 39, p.383
 Bothelo RJ, A negotiation Model for the Doctor-Patient Relathionship, in Family
Practice, 1992, 9 p.2210
La formalizzazione della definizione della medicina
generale da parte di Wonca
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19. A re-definition of the clinical task;
A new perception of the meaning of illness;
A re-definition of medical knowledge;
A change in the way physicians perceive themselves.
Learning to practice patient-centred medicine is a process
that changes us. One of things that convinces me of its
rightness is the numbers of doctors who have told me
how practice has taken on new meaning for them since
they started to work in this way.
I.R Mc Whinney 1993 Why we need e new clinical method (Scan J Prim Care 1993)
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20. In modo non organizzato sistematicamente, ma sicuramente –
in disaccordo con B. Starfield - non “poco concettualizzato”, il
CSeRMEG si è occupato dal 1985 in poi di metodo clinico in
medicina generale, del giudizio clinico, della cartella orienta
per problemi, di aspetti della consultazione come la
negoziazione, la relazione con il paziente, di organizzazione
della medicina generale, di organizzazioni complesse, e di
molti altri aspetti legati alla professione medico di medicina
generale e al suo metodo clinico, anche attingendo alle recenti
acquisizioni delle neuroscienze e dell’approccio biologico
evoluzionista.
Senza citare nessuno in particolare, rimando al sito dello
Csermeg, www.csermeg.it dove si trovano, scritti libri e
riflessioni. Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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21. Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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22. Specificità - metodo clinico professione in MG/GP/FM
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23. Una visita specialistica in ambito didattica (5 min)
Una consultazione con un paziente appena dimesso dopo infarto e
riabilitazione (Dimissione e controllo) (20 min=
Una visita domiciliare della continuità assistenziale (Gugliemo) (20
min)
Tracce di lavoro:
Individuare i confini del campo di azione della medicina
generale
Individuare le azioni tipiche della medicina generale che
ci aiutino a descrivere il metodo clinico: le azioni sono di
diverso tipo e molto articolate anche in reazione al
campo di azione molto esteso e alle richieste del
cittadino e delle istituzioni. (On demand; proactive.)
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