Pa sostenibile

1. L’infermiere di famiglia e di comunità nella gestione integrata alla
cronicità sul territorio Asl Roma 4:
progetto
“la famiglia in equilibrio”
1- Descrizione della soluzione
Il divario tra una domanda di salute in espansione, generata dalle patologie croniche, ed il vincolo
legato alla scarsità delle risorse comporta la necessità di definire le priorità sanitarie e sociali di
interventi e servizi, nonché di accesso agli stessi e la relativa allocazione delle risorse. Questo
prevede il riorientamento ed il potenziamento dei servizi sanitari dei Distretti.
La cronicità è un’area che comporta un notevole impegno di risorse, richiedendo continuità di
assistenza per periodi di lunga durata e una forte integrazione tra servizi sanitari, sociali, comunali e
del terzo settore. Da questo paradigma nasce il Piano Nazionale della Cronicità “che ha la finalità
di armonizzare a livello nazionale le attività in questo campo e contribuire al miglioramento della
tutela delle persone affette da malattie croniche, riducendone il peso sull’individuo, sulla sua
famiglia e sul contesto sociale, migliorando la qualità di vita, rendendo più efficaci ed efficienti i
servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza e assicurando maggiore uniformità ed equità
di accesso ai cittadini” .
Ne deriva che le attività assistenziali erogate, date le malattie cronico-degenerative emergenti,
andranno gestite introducendo un approccio proattivo tra personale sanitario e utenti, in cui questi
ultimi diventeranno parte integrante del processo assistenziale. Il modello assistenziale fa
riferimento al Chronic Care Model con l’obiettivo di ridurre la disabilità, il ricorso inappropriato
all’ospedalizzazione, migliorare la qualità di vita delle famiglie coinvolte nella cura e soprattutto
prevenire o procastinare la manifestazione di tutte le patologie croniche.
Il significato concettuale di quanto sopra esposto è riassumibile nella clinical governance, ossia in
una gestione e governo delle attività che poggiano su quattro aspetti fondamentali: la responsabilità,
la trasparenza delle attività sanitarie, il coinvolgimento e la partecipazione del cittadino,
l'etica e valore del lavoro.
È altresì importante individuare e prevenire il declino delle capacità funzionali dell’anziano,
intervenendo quando è ancora in salute, utilizzando strumenti che permettono l’individuazione
precoce dei primi segni di fragilità.
Questi obiettivi possono essere raggiunti se si mettono in comune le risorse dei Comuni, delle
associazioni di volontariato del territorio e della ASL inserendo una nuova figura professionale
come l’infermiere di famiglia e di comunità (IFeC) che si approccia al paziente cronico attraverso
interventi di tipo proattivo. Tutte le attività previste nel progetto sono finalizzate “all’engagement”
del cittadino, della famiglia e della comunità.

2. 2- Descrizione del team e delle risorse e competenze
Il team è costituito dal personale infermieristico territoriale della ASL Roma 4 che lavora in sinergia
con i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, i referenti delle strutture sanitarie
territoriali residenziali e non, delle strutture ospedaliere, dei servizi comunali, delle associazioni di
volontariato, ecc.
L’infermiere di famiglia e di comunità rappresenta il gestore del piano assistenziale e diviene la
figura centrale nel supporto all’autocura, in cui il coinvolgimento attivo dei soggetti nei programmi
di cura (empowerment), si sposa con la logica del Chronic Care Model e rappresenta uno dei
maggiori elementi di sviluppo delle cure primarie.
Per le sopracitate attività, l’infermiere di famiglia e di comunità necessita delle seguenti risorse:
spazi dedicati anche all’interno delle Unità di Cure Primarie (UCP), dotati di armadio/schedario con
chiusura a chiave o archiviazione elettronica dei documenti, di telefono, linea internet aziendale, PC
con stampante. Inoltre il professionista deve poter utilizzare una macchina di servizio, deve avere
un cellulare aziendale dove essere reperibile in orario di servizio e un tablet dove registrare in
estemporanea le azioni professionali.
Le competenze infermieristiche si estrinsecano nell’accertamento attraverso il colloquio,
l’osservazione e l’esame obiettivo gli aspetti fisici, cognitivi, emozionali, sociali, spirituali della
persona e le caratteristiche ambientali e familiari. I dati raccolti sono necessari a sviluppare il Piano
Assistenziale Individualizzato e il Piano Educativo Individualizzato, strumenti indispensabili alla
definizione delle priorità e al coordinamento delle attività a favore della persona/nucleo familiare.
Questi saranno condivisi con la famiglia e con il MMG/PLS e serviranno per attivare la rete per
risolvere il problema segnalato dal paziente, famiglia, comunità, sostenere ed incoraggiare, educare
ad una autogestione consapevole della malattie e del percorso di cura, identificare situazioni di
rischio di squilibrio dello stato di salute al fine di allertare precocemente il MMG/PLS.
3. Descrizione dei bisogni che si intendono soddisfare
Vista l’incidenza delle patologie croniche del Distretto 2 della ASL Roma 4, riportate in tabella 1, il
progetto, sulla base del priority setting e della clinical governance, si propone di integrare le attività
assistenziali nei contesti di cronicità e fragilità per responsabilizzare e permettere la partecipazione
alle scelte strategiche di gestione a tutti i soggetti coinvolti nell’erogazione dei servizi sanitari.

3. È necessario assicurare maggior valore alle scelte adottate e offrire contemporaneamente il
miglioramento degli esiti delle cure (minor incidenza delle complicanze e, quindi, minor necessità
di ospedalizzazione), della qualità percepita da parte dei cittadini, il contenimento dei costi. Inoltre
è determinante facilitare la relazione fra gli attori del sistema salute e la persona/congiunto/famiglia
inserendo la figura dell’infermiere di famiglia e di comunità.
Tabella 1: epidemiologia
Patologia ASL Roma 4
Distretto 2
Ipertensione arteriosa 14245
Diabete 4752
Ipotiroidismo 4735
BPCO 3433
Demenza 313
Malattia di Parkinson 237
IMA 268
Fonte: Stato di salute della popolazione residente. Regione Lazio.
Tale figura è anche orientata verso la popolazione anziana per l’individuazione precoce della
fragilità allo scopo di attivare interventi che permettono il recupero funzionale nel proprio ambiente
domestico oltre che verso le famiglie e la comunità che vivono l’esperienza della patologia cronica
al fine di sostenere ed educare tutti coloro che sono in salute a sviluppare comportamenti che
mirano a ridurre il rischio di patologia.
4. Descrizione dei destinatari
Il progetto è destinato ai cittadini delle ASL Roma 4. L’attivazione è prevista per giugno 2019, in
via sperimentale, per la durata di un anno in un solo distretto per poi estendersi a tutti i distretti
aziendali.
Devono essere coinvolte tutte le strutture territoriali che si inseriranno nella rete di supporto alla
famiglia e alla comunità, come da figura 1.
Figura 1:(WHO, The family healt nurse-context, conceptual, framework and curriculum)

4. 5.Descrizione della tecnologia adottata
Essendo attività sanitarie, prettamente incentrate sui processi educativi e di screening, il principale
strumento è l’operatore sanitario con la sua formazione di base e post- base che prevede
l’aggiornamento continuo basato sulle principali evidenze scientifiche reperibili on line (Pub Med-
Medline- CINAL- OPI- ILISI, ecc).
Ulteriori strumenti informativi sono: opuscoli, poster, interviste agli operatori pubblicate sul sito
Web aziendale, tutti utili a fornire indicazioni per la prevenzione delle principali patologie croniche,
epidemiologicamente rilevanti, presenti sul territorio (BPCO, demenza, ipertensione, insufficienza
cardio-circolatoria, diabete, ecc).
Inoltre, al fine di rilevare dati sanitari, vengono utilizzati i seguenti strumenti: sfigmomanometro
elettronico, fonendoscopio, saturimetro da dito, hemoglucotest, pungidito, termometro ad
ultrasuoni.
Le attività svolte, nel rispetto della normativa vigente sulla privacy (GDPR 2016/679 -
Regolamento UE del 27.04.2016), sono registrate in loco su apposita modulistica e trasferiti
successivamente su programmi informatici regionali come il SIAT.
6. Indicazione dei valori economici in gioco
I risvolti sugli outcome della salute possono essere studiati tramite una ricerca quantitativa
longitudinale che permette di valutare l’incidenza delle patologie croniche sulla popolazione che
usufruisce del servizio rispetto a coloro che non ne usufruisce.
Al momento, l’investimento che la Asl Roma 4 vuole ottenere, è quello di coinvolgere il cittadino
nella responsabilizzazione della della propria salute, della salute della famiglia e comunità in modo
da poter ridurre gli accessi in Pronto Soccorso e l’ospedalizzazione. Lo strumento che sarà
utilizzato è un indagine di prevalenza quadrimestrale sui pazienti trattati dall’infermiere di famiglia
e di comunità che accedono in PS o vengono ricoverati per poter fare una comparazione nel tempo.
Un ulteriore risultato è finalizzato al miglioramento della qualità della vita dei pazienti cronici e
delle famiglie che li supportano attraverso la somministrazione del questionario Quality of life,
somministrato a tempo 0 e dopo 1 anno nelle famiglie che hanno usufruito dell’assistenza
dell’IFeC.

5. Anche il monitoraggio degli esiti assistenziali (indagine di prevalenza)
come: errori nell’assunzione di farmaci a domicilio, cadute negli ambienti domestici, lesioni da
pressione sono indicatori fondamentali per monitorare la spesa sanitaria dovuta ad eventi
prevenibili.
7- Tempi di progetto
Il progetto in via sperimentale dura 1 anno e prevede le seguenti attività:
Azioni M
2019
G L A S O N D G
2020
F M A M G L
2020
Definizione degli spazi
x x
Reclutamento del personale x x
Reperimento delle attrezzature
(macchina, tablet, ec)
x x
Definizione della organizzazione e del
personale x x x
Definizione delle attività x x x
Formazione del personale arruolato x x x x
Realizzazione della documentazione
infermieristica
x x x
Presentazione del progetto ai
MMG/PLS
x
Pubblicizzazione del ruolo dell’IFeC x x
Elaborazione del questionario di
gradimento del servizio offerto
dall’IFeC
x x x
Attivazione del servizio x x x x x x x x x x x x x
Monitoraggio x x x x x x x x x x x x x