Seminario di Primavera CSeRMEG 16 aprile 2011 GIOVENTU' E MATURITA' DELLA MEDICINA GENERALE generazioni a confronto - www.csermeg.it

1. GGiioovveennttùù ee MMaattuurriittàà
ddeellllaa mmeeddiicciinnaa ggeenneerraallee
ggeenneerraazziioonnii aa ccoonnffrroonnttoo
Massimo Tombesi
Seminario di primavera dello CSeRMEG
Pegognaga - 16 aprile 2011

2. 2
Medicina GGeenneerraallee:: ccaatteeggoorriiaa ddii llaavvoorraattoorrii oo
ccoommuunniittàà sscciieennttiiffiiccaa ee pprrooffeessssiioonnaallee??
• Fino alla metà degli anni ’80, la MG - intesa come
comunità scientifica e professionale dei medici del
territorio - in Italia semplicemente non esisteva
• La costruzione – rimasta incompiuta anche per divisioni
interne – iniziò per opera dei pochi MMG che l’avevano
scelta per vocazione, e che iniziarono ad occuparsi di:
– basi scientifiche e culturali
– specificità cliniche, metodologiche ed organizzative
– ricerca e formazione
• mantenendo sempre un solido legame con la pratica,
paradossalmente facilitato dall’estraneità all’Accademia

3. 3
Francesco SSaallvveessttrroonnii,, 11996688
• In realtà ci fu un precursore…
• Un tentativo, molto ben centrato,
di precisare l’identità e il ruolo del
“Medico della Persona” anticipava
di 10 anni - rispetto ai maggiori testi
internazionali - alcuni fondamenti
della Medicina Generale
• “Practice” di McCormak e al. è del
1976 e non ha lo stesso spessore
intellettuale; il “Textbook of Family
Medicine” di McWhinney è del 1983
• Le prime pubblicazioni su riviste
italiane verranno quasi 20 anni
dopo
• … tuttavia non ebbe purtroppo
alcun seguito all’epoca

4. 4
LLaa MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee iinn IIttaalliiaa
• I Medici di Medicina Generale hanno sempre percepito la loro
professione come “in crisi”, ma molti motivi indicano che è iniziata
una trasformazione radicale del sistema di cure territoriali
• ciò sta avvenendo “in negativo”, e anche per effetto di interventi in
altri ambiti
– Nessun investimento nella MG, nessun rinnovo contrattuale
– Il ruolo delle farmacie, l’infermiere di famiglia, lo psicologo che “affianca”
– ‘Appalto’ di cure territoriali a soggetti diversi dai MMG
– Sviluppi telematici in parte lesivi della relazione professionale col
paziente imposti dalla Convenzione e da disposizioni di legge
– Dilatazione di oneri burocratici e progressiva trasformazione dei MMG in
funzionari del Servizio sanitario
– Invadenza sul territorio di specialisti e del marketing della salute
• La MG rischia di non garantire più prospettive in linea con le legittime
ambizioni professionali dei giovani medici
• tra pochi anni ci sarà una carenza di MMG anche in Italia, come già
in altri paesi

5. 5
CCoommee èè ppoottuuttoo aaccccaaddeerree??
• La MG non è stata capace di rendere visibile il
proprio lavoro, il suo prodotto e le sue specificità:
– cliniche
– metodologiche
– organizzative
– relazionali
• oltre che di difendere le sue esigenze professionali
sul piano normativo, giuridico, economico e fiscale
• Hanno pesato anche responsabilità soggettive dei
MMG, molto “eterogenei” …
– Chi ha investito molto nella MG (professionalmente,
economicamente ed affettivamente) e chi meno

6. QQuuaallii ssppeecciiffiicciittàà??

7. 7
LLaa MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee
Specificità cliniche
• Gestisce contemporaneamente i
problemi di salute acuti e cronici dei
singoli pazienti
• Si occupa di infermità che si
presentano in modo aspecifico, ad
uno stadio iniziale del loro sviluppo
e che potrebbero richiedere un
intervento urgente
• Promuove la salute ed il benessere
con interventi appropriati ed efficaci

8. 8
SSppeecciiffiicciittàà cclliinniicchhee
((ooggggeettttoo ddii ffoorrmmaazziioonnee ““ppeerr mmaatteerriiee”” aanncchhee nneellllaa ffoorrmmaazziioonnee ssppeecciiffiiccaa??))
Patologie
acute “brevi”,
e “minori”
Sintomi senza
malattia
Sintomi di esordio
atipici/sfumati
Patologie
sovrapposte
• Patologie
conclamate,
• Patologie acute
complesse,
• patologie rare,
• sintomi
strutturati,
• “casi clinici”
Polimorbidità
croniche Follow up a
lungo termine di
patologie croniche
Prevenzione primaria,
Screening e diagnosi
precoce
• Patologie
conclamate,
• Patologie acute
complesse,
• patologie rare,
• sintomi
strutturati,
• “casi clinici”
Invalidità
domiciliari Problemi
iatrogeni

9. Specificità metodologiche
9
LLaa MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee
• Ha un processo decisionale specifico
determinato dalla prevalenza e
dall’incidenza delle patologie nella
comunità.

10. 10
SSppeecciiffiicciittàà mmeettooddoollooggiicchhee
• Nella Medicina Generale, una precisa ddiiaaggnnoossii non
è sempre necessaria: sono spesso sufficienti
valutazioni diagnostiche generali e dicotomiche:
– Grave / non grave
– A rischio / non a rischio
– Infiammatorio / non infiammatorio
– Batterico / virale
– Autolimitante / evolutivo
– “Funzionale” / ”organico”
• Il percorso che porta ad una diagnosi precisa non
viene sempre intrapreso in prima battuta (il tempo
come ausilio diagnostico)
• La diagnosi come mezzo, non fine
• L’approccio specialistico diretto, nel setting delle cure
primarie, non fa meno disastri di quelli che farebbe
un MMG in un reparto di terapia intensiva

11. Specificità organizzative
11
LLaa MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee
• Normalmente il punto di primo contatto medico
all’interno del sistema sanitario … accesso
diretto ed illimitato … tutti i problemi di salute,
indipendentemente da età, sesso e ogni altra
caratteristica della persona
• Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie
attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro
con altri professionisti nell’ambito delle cure
primarie e la gestione dell’interfaccia con le
altre specialità assumendo, quando
necessario, un ruolo di difesa dei pazienti.
• Ha il compito di erogare cure longitudinali e
continuative in base ai bisogni del paziente
• Ha una responsabilità specifica della salute
della comunità.

12. 12
SSppeecciiffiicciittàà oorrggaanniizzzzaattiivvee
• Non è più possibile confondere un Servizio con una sola
delle singole professioni a cui è stato finora delegato
• L’assistenza ad una popolazione afferente alla MG implica
modalità peculiari di gestione:
– dell’attività di uno studio medico, nell’organizzazione degli accessi
e delle visite domiciliari
– dell’attività clinica a domanda e di quella programmata,
assumendosi responsabilità complessive sul singolo e sulla
popolazione assistita
– della sua valutazione e rendicontazione
– dei dati e delle informazioni raccolte su periodi di tempo molto
lunghi
– delle comunicazioni e richiami per i follow up
– degli aspetti economici e fiscali connessi con l’attività

13. 13
LLaa MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee
• Sviluppa un approccio centrato sulla
persona, orientato all’individuo, alla
sua famiglia e alla sua comunità
• Si avvale di un processo di
consultazione esclusivo caratterizzato
da una relazione continuativa
mantenuta tramite una efficace
comunicazione tra medico e paziente
• Si occupa dei problemi di salute nella
loro dimensione fisica, psicologica,
sociale, culturale ed esistenziale

14. 14
SSppeecciiffiicciittàà rreellaazziioonnaallii
• La relazione medico-paziente è uno degli argomenti più
confusi e mistificati di tutta la medicina
– A volte viene confusa con buona educazione, amicizia o empatia
– Elementi caratterizzanti delle relazione medico-paziente in MG
sono continuità assistenziale, conoscenza del paziente, abilità
negoziali, riconoscimento della soggettività in termini biologici,
psicologici e di diritto
• La “relazione” non esiste in astratto
– si colloca sempre all’interno di un contesto clinico
– Abilità e competenze relazionali finalizzate alla comprensione
reciproca, ad evitare “invischiamenti” e a mantenere la giusta
distanza dal paziente
• La prassi centrata sul paziente, anziché sulla patologia, è un
metodo che ha poco a che vedere con la semplice relazione
– La consapevolezza della dimensione psicologica della
sofferenza non fa del MMG uno psicologo

15. MMaa iill ffuuttuurroo nnoonn èè ppiiùù
qquueelllloo ddii uunnaa vvoollttaa

16. • “La società invecchia, abbiamo bisogno di più geriatri”
(ministro della salute)
• I MMG dovranno allegare il codice ICD9 alle loro
prescrizioni farmacologiche telematiche (DPCM del 26
marzo 2008)
• “L'attuale organizzazione delle cure primarie manca delle
premesse contrattuali e delle competenze cliniche,
gestionali ed amministrative richieste ad una
organizzazione che sia in grado di garantire una reale
presa in carico dei pazienti cronici” (Regione Lombardia)
• Il certificato telematico per la lotta all’assenteismo
• I MMG dovrebbero avere studi aperti h24 per non far
intasare i pronto soccorsi
16

17. 17
PPaassssaaggggiioo ddii tteessttiimmoonnee ……
• Quello che possiamo lasciare ai futuri colleghi di MG
è una professione ben delineata sul piano di:
– fondamenti e specificità
clinico-metodologiche
– esperienze di ricerca e
formazione
– ruolo, identità e collocazione
nel Sistema sanitario
– possibili assetti organizzativi
idonei a potenziarne
professionalità ed efficacia
• Una estesa “bibliografia ragionata” dello CSeRMEG
andrebbe scritta per approfondire tutti questi aspetti

18. 18
VVeerrssoo qquuaallii ttrraagguuaarrddii??
• Ridefinizione della praticabilità, della forza e dei
limiti del generalismo in una società che va
sempre più verso lo specialismo, la tecnologia e
la cultura del “rischio zero”
• Definitiva costruzione e promozione di una vera
comunità scientifica e professionale della MG,
nelle sue specificità
• Progresso nella ricerca e nella formazione,
perché una comunità scientifica e professionale
deve essere in grado di produrre e trasmettere le
sue basi di conoscenza

19. 19
VVeerrssoo qquuaallii ttrraagguuaarrddii??
• Costruzione di organizzazioni e sviluppo di una prassi
collaborativa nei team delle cure primarie
• Potenziamento delle risorse necessarie per mettere la
MG in condizioni di funzionare realmente come “secondo
pilastro” della sanità (e anche come gatekeeping)
• Rendicontazione dell’attività e suo riconoscimento
• Ridefinizione del rapporto col servizio sanitario, nel rifiuto
di un ruolo di “funzionariato” burocratico e dell’uso di
risorse ad elevata professionalità per compiti che non
richiedono competenze sanitarie
• Compatibilità delle varie riforme amministrative con
l’erogazione del servizio (primato della professione sulla
burocrazia)