Seminario di Primavera CSeRMEG 13 aprile 2013 LA MEDICINA GENERALE INCOMPIUTA tra cornice istituzionale ed esigenze della professione - www.csermeg.it

1. SDA Bocconi School of Management
Scenari per lo sviluppo dei servizi
territoriali: modelli regionali per la
presa in carico della cronicità
Aprile 2013
Stefano Tasselli
1

2. 2
Indice
1. I bisogni di salute emergenti
2. Obiettivi di ricerca e metodologia
3. Lombardia
4. Emilia Romagna
5. Toscana
6. Considerazioni conclusive

3. 3
1. I bisogni di salute emergenti
Invecchiamento e cronicità
• La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali è
l’aumento di prevalenza delle malattie croniche, strettamente legato
all’invecchiamento demografico (Boerma, Calnan, 2006)
• Il 38,6% dei residenti in Italia dichiara almeno una malattia cronica
(ISTAT 2011).
Le patologie più diffuse sono l’artrite (17,3% della popolazione), l’ipertensione (16%) e le allergie (9,8%).
Seguono osteoporosi (7%) asme - BPCO (6,1%) e il diabete (4,9) (ISTAT, 2011).
• Oltre ai costi sociali della cronicità (qualità della vita), da considerare
l’incidenza sulla spesa sanitaria: quasi il 70% della spesa, in
Lombardia, è assorbita dai pazienti cronici (Agnello et. Al., 2011).
• Il modello di presa in carico del paziente cronico si basa su alcuni punti
fermi (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010)
 Accessibilità dei luoghi di cura (da privilegiare territorio e domicilio)
 Presa in carico continuativa, trasversalmente ai setting assistenziali
 Multidisciplinarietà dell’approccio con attenzione ai bisogni sociali
 Coinvolgimento del paziente ed educazione all’autocura

4. 4
1. I bisogni di salute emergenti
Invecchiamento e cronicità
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Prevalenza cronicità (ISTAT, 2011)
0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e
oltre
% malati cronici
su totale popolazione
Classi di età

5. 5
1. I bisogni di salute emergenti
Invecchiamento e cronicità
Spesa annuale media registrata dai MMG (€)
0 200 400 600 800 1000 1200
Pz. scompensato
Pz. diabetico
Pz. iperteso
Pz. non cronico
€/anno
Fonte: Borgonovi et al., 2011, su dati SIMG 2009 (prescrizioni, ricoveri esclusi)

6. 6
2. Obiettivi di ricerca e metodologia
Su questi presupposti, diverse Regioni stanno riorganizzando con
modalità peculiari e innovative l’assistenza territoriale per i
pazienti cronici
In relazione a tre sistemi (“modelli”) regionali (Lombardia, Emilia
Romagna, Toscana) gli OBIETTIVI DI RICERCA sono:
a. inquadrare le caratteristiche distintive dei modelli (assetto
generale, attori coinvolti, meccanismi operativi)
b. interpretarne le logiche sottostanti, individuando potenzialità e
prospettive di evoluzione
Lo studio è stato condotto attraverso i seguenti strumenti metodologici:
• Analisi della letteratura
• Analisi della normativa regionale (DGR, AIR con la Medicina Generale)
• Interviste semi-strutturate a dirigenti delle regioni e delle Aziende oggetto
di studio (*)
(*): si ringraziano, in particolare: Carlo Lucchina, Francesco Laurelli, Luca Merlino, Carlo Zocchetti (Regione
Lombardia); Mauro Agnello (Ospedale L. Sacco, Milano); Antonio Brambilla e Andrea Donatini (Regione Emilia
Romagna); Piero Salvadori (Regione Toscana).

7. 7
3. Lombardia
La sperimentazione dei CReG
• La Regione prende atto della generale debolezza dei distretti e degli
ambulatori per patologia ospedalieri (DGR IX/937/10)
• Sperimentazione in 5 ASL, su 4 grandi aree di patologie (cardiache,
BPCO, diabete e nefropatie)
• La presa in carico globale del paziente (accompagnamento clinico-assistenziale
e consumi, secondo le indicazioni dei PDTA) è remunerata
attraverso una tariffa, collegata alla condizione patologica (CReG,
Chronic Related Group)
• Le tariffe CReG sono state calcolate in base ai consumi personali
globali extraospedalieri del paziente cronico
• Il “gestore del CReG” è una cooperativa di MMG, individuata con gara
pubblica

8. 8
3. Lombardia
La sperimentazione dei CReG
• Il gestore propone un Piano di Assistenza Individuale
personalizzato ai pazienti individuati dalle Aziende; il paziente può
aderire o mantenere il profilo di presa in carico tradizionale
• I requisiti organizzativi e tecnologici per partecipare ai bandi (apertura
centro servizi per recall e follow-up, telemedicina) vincolano le
cooperative a stringere accordi con società di servizi
• La Regione incoraggia gli accordi gestore - erogatori (preferibilmente
pubblici) per offrire agli assistiti l’assistenza specialistica
• Le capacità organizzative, gestionali e di cura della relazione con
il paziente determineranno il soggetto pivotale nel sistema: coop di
MMG, società di servizi o erogatori?
• Limitata adesione dei medici (circa 15%), indetto secondo bando a
Milano

9. 9
3. Lombardia
La sperimentazione dei CReG
GESTORE DEL CREG
Pazienti
Erogatori
pubblici e privati
MMG
ASL
Società di
servizi
Regione
Legenda
Rapporto contrattuale
Erogazione
prestazioni
Professionisti coinvolti
Assetto generale del sistema

10. 10
3. Lombardia
La sperimentazione dei CReG
Meccanismi di finanziamento
ASL
TARIFFA CREG al netto dei consumi
sanitari dei pazienti
GESTORE DEL CREG -
MMG
Pagamento dei servizi di
recall, telemedicina, ecc..
Società di
servizi
Regione
BUDGET
Erogatori
BUDGET
(cassa e
competenza)
Indirizzo pazienti (impatto rilevante su
ripartizione BUDGET - lato competenza?)

11. 4. Emilia Romagna
Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
11
• I NCP costituiscono la “cellula organizzativa” del Dipartimento Cure
Primarie della AUSL (DGR 86/06)
• Il NCP integra tutte le professionalità dell’assistenza territoriale (MMG,
specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali…)
• Le sedi fisiche del Nucleo sono le Case della Salute (DGR 291/10),
filtro e punto d’accesso unico per l’assistenza a bassa
intensità/complessità, con forte componente infermieristica
• Presso le CdS si trovano gran parte dei servizi offerti ai pazienti
cronici (punto accoglienza, ADI, monitoraggi attivo, teleconsulto,
ambulatori per patologia, programmi di formazione…)
• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene
attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)
• Discreto sviluppo del modello: 42 sedi operative (Ott. 2011); nell’80%
dei casi attivati programmi di gestione integrata della cronicità.

12. 4. Emilia Romagna
Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
12
Assetto generale del sistema
ASL
NCP-CdS
Distretto
Pazienti
Comune
Regione
MMG, Infermieri,
specialisti, OSS, ass.
sociali
Legenda
Erogazione
prestazioni
Professionisti coinvolti
Dipartimento
Cure Primarie

13. 4. Emilia Romagna
Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
13
DCP
NCP-CdS-MMG
Distretto
ASL
BUDGET
Comune
Negoziazione
Regionale
con la Medicina
Generale:
compensi e
obiettivi
Regione
Negoziazione
Aziendale
con la Medicina
Generale:
compensi e
obiettivi
BUDGET
Meccanismi di
finanziamento

14. 4. Emilia Romagna
Nuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)
14
La Regione ha iniziato a monitorare la “vitalità” dei NCP
0 20 40 60 80
Overall activation index
AUSL PIACENZA
AUSL PARMA
AUSL REGGIO EMILIA
AUSL MODENA
AUSL BOLOGNA
AUSL IMOLA
AUSL FERRARA
AUSL RAVENNA
AUSL FORLI
AUSL CESENA
AUSL RIMINI
0 20 40 60 80 100
Interaction & Integration
AUSL PIACENZA
AUSL PARMA
AUSL REGGIO EMILIA
AUSL MODENA
AUSL BOLOGNA
AUSL IMOLA
AUSL FERRARA
AUSL RAVENNA
AUSL FORLI
AUSL CESENA
AUSL RIMINI
Indice di Attivazione Interazione / Integrazione
0 20 40 60 80
Clinical activity
AUSL PIACENZA
AUSL PARMA
AUSL REGGIO EMILIA
AUSL MODENA
AUSL BOLOGNA
AUSL IMOLA
AUSL FERRARA
AUSL RAVENNA
AUSL FORLI
AUSL CESENA
AUSL RIMINI
0 20 40 60 80 100
Open. hous and other serv.
AUSL PIACENZA
AUSL PARMA
AUSL REGGIO EMILIA
AUSL MODENA
AUSL BOLOGNA
AUSL IMOLA
AUSL FERRARA
AUSL RAVENNA
AUSL FORLI
AUSL CESENA
AUSL RIMINI
Continuità Attività assistenziale e altri servizi

15. 5. Toscana
Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
• Anche la Regione Toscana prevede l’aggregazione dei MMG in Unità
di Cure primarie e Case della Salute, con finalità e caratteristiche simili
a quelle emiliane
15
• Le CdS risultano meno diffuse rispetto all’EMR, mentre le
aggregazioni funzionali ad hoc per la cura della cronicità sono i
Moduli, presupposti per l’applicazione del CCM (DGR 894/08)
• I moduli sono aggregazioni di MMG, MCA, specialisti, infermieri,
OSS che operano in team su specifiche patologie (diabete,
scompenso, BPCO, ipertensione, ictus), seguendo percorsi aziendali e
utilizzando cartelle cliniche informatizzate
• Centrali (i) l’analisi dei bisogni e delle risorse familiari e sociali (ii)
la formazione del paziente (auto-cura) e dei caregiver
• Attivati moduli in tutti i distretti (oltre il 30% dei MMG coinvolti a Gen12)
• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene
attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)

16. 16
5. Toscana
Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
Assetto generale del sistema
Moduli
Pazienti
MMG
Legenda
Erogazione
prestazioni
Professionisti coinvolti
Infermieri, OSS,
MCA, medico di
comunità,
specialisti
Comune
UCP, CdS
Distretto MMG, Infermieri,
specialisti, OSS,
ass.sociali
SdS
ASL
Regione

17. 17
5. Toscana
Chronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa
ASL
Zona-distretto
Moduli - MMG
BUDGET
Regione
BUDGET
Negoziazione Regionale
con la Medicina
Generale: compensi e
obiettivi
Negoziazione Locale
con la Medicina
Generale: obiettivi
Comune
Meccanismi di
finanziamento

18. 18
6. Considerazioni conclusive
Spunti per il confronto tra modelli
Logica
generale
del modello
Potenzialità
Limiti
Public
management
 Forte
associazionismo
medico e logica
multiprofessionale
 Debole monitoraggio
e frammentarietà
delle iniziative di
governo clinico
Empowerment
paziente e reti
sociali, guidato
dal pubblico
 Condivisione valori sociali
 Riflessione attenta sui
bisogni e sul ruolo di
pazienti e caregiver
 Relativa debolezza
strutture e
meccanismi
manageriali
Quasi - mercato
 Robustezza sistemi
informativi regionali
 Chiarezza obiettivi, metriche
e incentivi del modello
 Debolezza
dell’associazionismo
medico
 Debolezza delle
strutture territoriali

19. 19
6. Considerazioni conclusive
Spunti per il confronto tra modelli
Integrazione
strutturale e multi -
professionale
Integrazione
funzionale tra
MMG
Accentramento
regionale
Decentramento
aziendale
Rischio
imprenditoriale
Modalità tradizionali
di remunerazione
Esternalizzazione
UCCP
Internalizzazione
UCCP

20. Obiettivi del progetto Definizione e attivazione di un cruscotto in
ottica di Performance measurement &
management:
• Quali dimensioni privilegiare e quali indicatori considerare?
•Qual è l’impatto misurabile delle innovazioni organizzative sugli
indicatori?
•L’impatto ottenuto è da attribuire alle innovazioni organizzative o ad altro
(variabili socio-demografiche degli operatori e/o dei pazienti)?
•Come utilizzare i dati analizzati tramite il cruscotto per irrobustire i
sistemi operativi (gestione del personale/remunerazione dei
professionisti, programmazione e controllo, sistema informativo - ICT)?
•Come diffondere le evidenze raccolte all’interno dell’organizzazione
professionale? 20

21. Possibili variabili indipendenti su cui
Definizione delle variabili
valutare i CREG:
1) Lo schema CREG in quanto tale
2) I modelli organizzativi dei MMG
3) I meccanismi di reclutamento e chiamata dei pazienti
4) La frequenza delle visite presso gli ambulatori MMG
5) La tipologia di personale sanitario con cui sono più in
contatto: infermieri, MMG, specialisti.
21

22. Possibili variabili dipendenti su cui valutare i
Definizione delle variabili
CREG:
1) Tasso di reclutamento dei pazienti nei PAI (progetti
assistenziali individuali) o PDTA standard
2) Compliance dei prescrittori (MMG e specialisti
ambulatoriali) ai PAI/PDTA
3) Compliance dei pazienti ai PAI/PDTA
4) Esito clinico intermedio (es. stabilizzazione glicemia)
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23. I dati raccolti attraverso tali variabili
Utilizzo delle variabili
consentiranno di analizzare:
1) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra MMG
2) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra
specialisti
3) se vi è maggiore omogeneità prescrittiva del
medico a tutti i suoi pazienti
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