Relazione di Fiorella Fabrizio della Consociazione nazionale delle associazioni infermieri al convegno Uneba Lombardia sulla cronicità www.uneba.org/tag/cronicita

1. La presa in carico della persona con
patologia cronica e/o fragile
Il professionista esperto per l’assistenza
della persona con patologia cronica:
la proposta dell’OMS
Fiorella Fabrizio

2. La nostra storia ……
• Inizia con Cnai, anzi …….
ANITI
– 1919 – 1922 – 1933 – 1946 - 1949
• Senza Infermieri non c’ è futuro
• Nursing Now

3. La nostra storia ……
Nursing Now
• Campagna
globale con l’
obiettivo di
migliorare la
percezione
nei confronti
degli
infermieri

4. 3
M
A
G
G
I
O
R
O
M
A

5. 3
M
A
G
G
I
O
R
O
M
A

6. The triple impact of nursing
Il convolgimento nelle politiche socio
sanitarie:
Migliora lo stato di salute
Promuove l’ uguaglianza (anche di
genere)
Concorre alla sostenibilità e alla
crescita economica

7. L’ OMS ha sostenuto la crescita della professione
infermieristica ed ostetrica e ha individuato in queste
due le forze per trovare risposte a problemi di salute
Socio sanitari

8. Assemblea mondiale della sanità (WHA) ha
adottato una risoluzione che chiede rapidamente al
direttore generale dell'OMS di preparare il piano
d'azione per il rafforzamento dei servizi
infermieristici e ostetrici 2002-2008 (orientamenti
strategici a sostegno del rafforzamento
dell'assistenza infermieristica e ostetrica (SDNM).
Risoluzione 54.12
Maggio 2001

9. OMS E INFERMIERISTICA
Nel 2004 istituisce
– Il Global Forum for the Government Chief
Nurses and Midwives (GCNMOs)
• si riunisce ogni due anni.
• È un forum per alti funzionari infermieristici e
ostetrici per sviluppare le aree di interesse
comune.
• Quarantatre centri accademici sono designati
come Centri di collaborazione per infermieri e
ostetriche con l'OMS.

10. OMS E INFERMIERISTICA
L' OMS in materia di infermieristica e ostetricia
invita gli Stati membri a rafforzare l'assistenza
infermieristica e l'ostetrica attraverso una serie
di misure, tra cui il coinvolgimento delle
competenze degli infermieri e includendoli
nello sviluppo e nelle strategie delle
politiche sanitarie.
risoluzione dell' WHA 64.7 (2011)

11. OMS E INFERMIERISTICA
Stabilisce quattro grandi temi per migliorare la
salute globale tramite l' infermieristica e l'
ostetricia:
– assicurare una forza lavoro istruita,
competente e motivata all'interno di sistemi
sanitari efficaci e reattivi a tutti i livelli e in
contesti diversi;
– ottimizzazione dello sviluppo delle politiche,
leadership, gestione e governance efficaci;
risoluzione dell' WHA 64.7 (2011)

12. OMS E INFERMIERISTICA
Stabilisce quattro grandi temi per
migliorare la salute globale tramite l' infermieristica
e l' ostetricia:
– massimizzare le capacità e il potenziale di
infermieri e ostetriche attraverso partenariati
di collaborazione professionale, istruzione e
sviluppo professionale continuo;
– mobilitare la volontà politica ad investire nella
costruzione di uno sviluppo degli standard
infermieristica (Staff)
risoluzione dell' WHA 64.7 (2011)

14. Obiettivo 3 -
Salute e benessere
Risoluzione ONU adottata il 25 settembre
2015

15. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
Gli infermieri e le
ostetriche
rappresentano quasi il
50% della forza lavoro
sanitaria mondiale.
Insiste una carenza di
operatori sanitari, in
particolare Infermieri
50 50 N/M AP

16. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
• Affinché tutti i paesi raggiungano SDGs 3
stima che il mondo avrà bisogno di altri 9
milioni di infermieri e ostetriche entro il
2030.

17. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
• Viene riconosciuto che
– Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale
nella promozione della salute, nella
prevenzione delle malattie e nell'assistenza
primaria e comunitaria.
– Forniscono assistenza in contesti di
emergenza e sono fondamentali per il
raggiungimento di una copertura sanitaria
universale.

18. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
• Viene riconosciuto che
– Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale
nella promozione della salute, nella
prevenzione delle malattie e nell'assistenza
primaria e comunitaria.
– Forniscono assistenza in contesti di
emergenza e sono fondamentali per il
raggiungimento di una copertura sanitaria
universale.

19. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
Viene riconosciuto che
– Gli infermieri hanno molti ruoli:
• forniscono e gestiscono cure e cure
personali,
• lavorano con famiglie e comunità
• svolgono un ruolo centrale nella salute
pubblica e nel controllo delle malattie e
delle infezioni.

20. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
Viene riconosciuto che
– Gli infermieri sono spesso il primo e talvolta
l'unico operatore sanitario che le persone
vedono e la qualità della loro valutazione
iniziale, assistenza e trattamento è vitale.

21. OMS E INFERMIERISTICA
punti fermi
Viene riconosciuto che
– Fanno anche parte della loro comunità locale
condividendo:
• cultura,
• punti di forza e vulnerabilità
• possono modellare e fornire interventi efficaci per
soddisfare le esigenze di pazienti, famiglie e
comunità.

22. NURSE EDUCATION
• L'educazione degli operatori sanitari,
compresi gli infermieri, è in continua
evoluzione.
• L'appropriata preparazione di educatori
infermieri è fondamentale per lo sviluppo
di conoscenze, abilità e attitudini dei futuri
di infermiere.
2016
OMS E INFERMIERISTICA

23. NURSE EDUCATION
• Il sistema educativo da solo non può apportare i
cambiamenti richiesti delle scuole
infermieristiche e di formazione. Ministeri della
salute, organi di regolamentazione, operatori
sanitari e le comunità (in quanto destinatari dei
risultati dell'istruzione) devono essere coinvolte
e sostenere il percorso formativo degli infermieri
OMS E INFERMIERISTICA

24. NURSE EDUCATION
• Le competenze sono state preparate sulla base
del riconoscimento che l'educazione
infermieristica e la pratica sta cambiando. I
partecipanti alla professione infermieristica
devono esercitarsi, condurre e adattarsi a nuove
prove, popolazioni sempre più diverse e
mutevoli esigenze.
OMS E INFERMIERISTICA

25. Assistenza per acuti vs
Assistenza per cronicità
Il quadro nazionale
Lavori finiti per il nuovo Dae di
Lecce (Dipartimento Emergenza
Accettazione) dell’Ospedale
“Vito Fazzi” . per la
realizzazione dell’opera sono
stati completati il 23 dicembre
2018, dopo circa 70 mesi di
cantiere e per una spesa
complessiva di 75,4 milioni.
L’ultima e delicata fase
comprendente le procedure
necessarie per l’ottenimento
dell’agibilità e delle certificazioni
per l’accreditamento
istituzionale, propedeutiche
all’entrata in servizio del nuovo
DEA.

26. Assistenza per acuti vs
Assistenza per cronicità
Extralocazioni
U.O. Medicina Interna
Passata i 3 anni da due
articolazioni a 4
U.O. Pneumologia 100%
Ritardi nelle dimissioni
(dop >7gg)
Accessi di pazienti con gravi
problemi assistenziali
(malnutrizione, lesioni cutanee,
very older)

27. Assistenza per acuti vs Assistenza per cronicità
Assistenza innovativa
significa riorientamento dei sistemi di assistenza
sanitaria in modo tale che i risultati valutati dal
sistema, quelli che sono effettivamente prodotti
siano quelli attesi.
OMS E INFERMIERISTICA
Risposte

28. • Rafforzare l'assistenza infermieristica e
l'ostetrica a supporto della copertura
sanitaria universale è un imperativo
fondamentale per il miglioramento della
salute delle popolazioni.
• La copertura sanitaria universale è uno dei
più potenti equalizzatori di tutte le opzioni
politiche

29. • La dichiarazione OMS lo esplicita:
«Nessuno deve essere lasciato indietro»
• Promuovere la salute fisica e mentale e
estendere l'aspettativa di vita a tutti,
attraverso la copertura e l’ accesso a
un'assistenza sanitaria di qualità. "

30. • Le professioni infermieristiche e ostetriche
possono trasformare il modo in cui le
attività sono organizzate se sono regolati e
ben supportati.
• I servizi offerti sono anche un punto di
incontro per le azioni sanitarie inter- e
intradisciplinari
• continuare a fare la differenza fornendo
interventi ad alto impatto e basso costo.

31. Strategia e piano d’azione
per l’invecchiamento sano in Europa,
2012-2020
• Azioni da parte degli Stati Membri
• Migliorare la capacità dei sistemi di
rilevazione e modifica per il monitoraggio dei
servizi di assistenza sanitaria e sociale, in
particolare quelli di prevenzione, e il relativo
utilizzo e acceso da parte delle persone
anziane,

32. Strategia e piano d’azione
per l’invecchiamento sano in Europa,
2012-2020
• Azioni da parte degli Stati Membri
• valutare le condizioni di salute delle persone
anziane, in particolare per il monitoraggio
dello stato funzionale della popolazione;
• investire in studi longitudinali sui dati per
monitorare le tendenze in atto nelle condizioni
di salute e nello stato funzionale delle
popolazioni in via di invecchiamento;

33. Strategia e piano d’azione
per l’invecchiamento sano in Europa,
2012-2020
• Azioni da parte degli Stati Membri
• realizzare programmi per la prevenzione e
la gestione delle malattie croniche che
rispondano a specifici requisiti basati sulle
evidenze scientifiche e adatti alle
caratteristiche delle persone anziane.

34. Populations are getting older
2015 2050
http://www.who.int/ageing

35. Priority areas for action
http://www.who.int/ageing

36. I cittadini chiedono:
oDi essere assistiti a casa loro
oDi essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i
loro problemi( sociali e sanitari)
oDi essere controllati periodicamente da personale sanitario
oDi avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i
peggioramenti
oDi essere ascoltati e aiutati ad affrontare momenti di crisi
oDi avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti
MODELLO DI DISEASE AND
CARE MANAGEMENT

37. La gestione delle patologie croniche
Chronic Care Model
Il modello propone una serie di cambiamenti
a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il
miglioramento della condizione dei malati
cronici e suggerisce un approccio
integrato tra il personale sanitario e i
pazienti stessi, con questi ultimi che
diventano parte integrante del processo
assistenziale
F. Fabrizio

38. Paziente informato e attivo
Team proattivo
F. Fabrizio
Supporto al self-management Valutazione continua, caregiver
opportunamente formato
Supporto nella decisione clinica Linee guida EBM, Audit clinico
Percorso assistenziale Individuazione di un team con
chiare definizione dei compiti.
Sistema di appuntamenti che
concili un follow-up evidence
based con la necessaria flessibilità
Supporto informatico

39. Paziente informato e attivo
Team proattivo
F. Fabrizio
’Innovative Care for Chronic Conditions
(ICCC), (WHO) sottolineano l’importanza
della partnership tra il paziente e gli
operatori sanitari come elemento essenziale
per un trattamento efficace, perché offre
l’opportunità di responsabilizzare il
paziente ad assumere un ruolo attivo nella
gestione della propria salute.

40. Soluzioni e cambiamenti organizzativi
Riformulazione del modello assistenziale locale secondo
una diversa modalità di erogazione dell’assistenza e
secondo una diversa declinazione del ruoli.
Paziente
MMGSpecialista
territoriale/
ospedaliero
Piano delle cure
Infermiere- Care
Manager

41. Competenze infermieristiche
Organizzative: programmare i controlli, ricevere
le segnalazioni di instabilizzazione clinica, fare
da raccordo con altri servizi o altri specialisti
Diagnostico/Assistenziali: verificare i parametri
vitali, controllare il peso corporeo, le variazioni di
classe funzionale, i nuovi sintomi o la stabilità
clinica
Educazionali: informare su malattia e sintomi,
consigli su dieta e comportamenti, verificare
l’aderenza, insegnare l’autocontrollo e
l’autogestione della malattia

42. Il Care manager, nell’attuazione del piano di Salute,
garantisce la presa in carico assistenziale del paziente
attraverso
Attività di monitoraggio e valutazione
dell’adesione del piano di salute
Attività di Coaching basata su
Informazioni Motivazioni Supporto

43. Le Attività del Care Manager
Autogestione della
malattia
Comprende le 8
priorità di base
dell’autogestione
Disease management dei
Rischi
Diabete
Fumo
Abitudini alimentari
Attività fisica
Care management
Arruolamento
Predisposizione del piano di cura
Fornitura di materiale educativo
Coordinamento dell’assistenza

44. Visite mediche e follow up
Far leva sui punti di forza per
superare gli ostacoli
Modificare gli stili di vita per ridurre
i rischi
Effettuare gli esami e le visite
raccomandati
Come mantenere la malattia sotto
controllo
Conoscere la malattia e fissare gli
obiettivi
Assumere correttamente i
farmaci
Sapere come e quando chiamare
il medico
1
2
3
4
5
6
7
8
Otto priorità per la gestione della cura
Disease and Care Management
Diabete, Scompenso Cardiaco,Pazienti a Rischio
Cardiovascolare BPCO

45. Task shifting Africa sub-sahariana
crescente necessità di
formare e abilitare
operatori sanitari
disponibili per fornire
assistenza alle malattie
non trasmissibili (NCD).
F. Fabrizio

46. Task shifting
Africa sub-sahariana
Lo studio condotto per
valutare l'aderenza ai
protocolli clinici di MSF
quando la cura di cinque
NCD stabili (ipertensione,
diabete mellito di tipo 2,
epilessia, asma e a. cellula
falciforme) è stata spostata
dagli ufficiali clinici alle
infermiere.
F. Fabrizio

47. Task shifting
F. Fabrizio
Ci sono state
3.554 consultazioni (2025 p.)
616 p incluse nello studio
L'ipertensione (64%, 397/616) è
stata la NCD più frequente
seguita da
asma (17%, 106/616)
diabete mellito (15%, 95/616)

48. Task shifting
F. Fabrizio
L'adesione alle domande di
screening variava dal 65%
all'86%, con una media del
69%. Le misurazioni del
peso e della pressione
sanguigna sono state
completate nell'89% e nel
96% di quelle richieste.

49. Task shifting
F. Fabrizio
I risultati di laboratorio sono
stati esaminati nel 91%
delle visite indicate.
Solo 17 (2%) consultazioni
sono state rinviate a
funzionari clinici.

50. Task shifting
F. Fabrizio
Conclusione
Gli infermieri sono in grado
di aderire ai protocolli per
la gestione dei pazienti
affetti da NCD stabili sulla
base di protocolli e linee
guida chiari e
standardizzati

51. Task shifting
F. Fabrizio
Conclusione
Si può aprire la strada verso lo
spostamento delle attività di
assistenza NCD agli infermieri
per contribuire ad alleviare il
significativo divario di
assistenza sanitaria nei paesi
in via di sviluppo e
probabilmente anche in
Italia

52. Un INVITO
nella bella
Lecce
F. Fabrizio

53. F. Fabrizio
Ho perso un po’ la
vista, molto l’udito.
Alle conferenze non
vedo le proiezioni e
non sento bene.
Ma penso più
adesso di quando
avevo vent’anni.
Il corpo faccia quello
che vuole.
Io non sono il corpo:
io sono la mente.