Slides presentate al congresso della CARD Marche del 20/12/2019 di Jesi (AN).

1. L’integrazione multiprofessionale nella
cronicità: quali aspetti e quali vantaggi
Franco Pesaresi
(Direttore ASP Ambito 9 Jesi; Aipas Marche)
Congresso regionale CARD Marche
Jesi, 20 dicembre 2019

2. 2Franco Pesaresi

3. 3
Obiettivi della presa in carico
del paziente cronico
• Continuità delle cure: sviluppo di modelli e strumenti atti a
garantire la continuità delle cure per il paziente cronico, in
particolare durante la transizione tra i diversi livelli di
assistenza;
• Risposta integrata sociale e sanitaria: sviluppo di modelli
che prevedano una risposta integrata ai bisogni di salute
sociali e sanitari;
• Formazione integrata: formazione integrata del team
multidisciplinare.

4. 4
Organizzazione della presa in carico
L’assistenza territoriale deve garantire la seguente organizzazione per la
presa in carico e la gestione del paziente cronico:
• Un team di operatori multiprofessionale e
multidisciplinare;
• Una modalità unitaria di lavoro del team (discussione dei
casi, audit, ecc.) che prescinda dalla presenza di una sede
fisica condivisa;
• I ruoli all’interno del team di lavoro sono definiti (e
assumono un diverso impegno e ruolo in relazione alla fase
evolutiva della patologia e del luogo di cura);
• Un unico sistema informativo;
• L’individuazione del case manager (o care manager);
• L’assistenza deve essere accessibile continuativamente.

5. 5
La multiprofessionalità richiede…
…collaborazione e integrazione fra diversi
professionisti sanitari ma, spesso, anche fra
professionisti sanitari e sociali.
La multiprofessionalità è necessaria per garantire
l’efficacia e la qualità delle prestazioni e la continuità
dell’assistenza.
Come nella non autosufficienza, anche nella cronicità,
ritorna il tema dell’integrazione sociosanitaria
(strettamente legato a quello della continuità
assistenziale.

6. 6
Perché l’integrazione
• Lo stato di salute e la sua evoluzione sono fortemente influenzati dalla
condizione sociale delle persone.
• La condizione sociale è fortemente influenzata dallo stato di salute.
• Il costante aumento di patologie cronico-stabilizzate, cronico-
degenerative, richiede lo sviluppo di una rete di servizi socio-sanitari. La
qualità dei servizi dipende dalla organizzazione di servizi integrati.
• La mancata integrazione dei due sistemi non solo produce disservizi e
sprechi ma mina la valutazione adeguata del bisogno e la conseguente
programmazione di un intervento appropriato.
• E’ livello essenziale. D.Lgs. 147/2017.

7. 7
Le condizioni…
La multiprofessionalità per
funzionare ha bisogno che si
creino le condizioni:
• programmazione;
• Organizzazione;
• Formazione.

8. 2. Il Piano regionale
cronicità
8Franco Pesaresi

9. Piano Nazionale Cronicità (PNC)
• PNC è stato approvato il 15/9/2016.
• Il PNC propone un percorso del malato cronico in fasi la
cui attuazione spetta soprattutto a regioni e aziende
sanitarie che prevedono fra l’altro:
1. Stratificazione e targeting della popolazione;
2. Promozione della salute , prevenzione diagnosi precoce;
3. Presa in carico e gestione del paziente attraverso il piano di cura
(riorganizzazione delle attività del MMG; PDTA, team professionali
dedicati; integrazione socio-sanitaria, ecc.);
4. Erogazione di interventi personalizzati per la gestione del paziente
attraverso il piano di cura
5. Valutazione della qualità delle cure erogate.
9Franco Pesaresi

10. Piano Cronicità Marche
Un anno dopo il PNC – il 20/11/2017 – la regione
Marche recepisce il PNC con una sola indicazione
aggiuntiva peraltro indirizzata al solo servizio sanità
regionale:
– Fare una ricognizione dei Percorsi diagnostici terapeutici
assistenziali (PDTA) presenti nelle aziende sanitarie
attivandosi nella predisposizione di quelli mancanti (DGR
1355/2017).
10Franco Pesaresi

11. Quale attuazione del PNC nelle
Marche?
Nell’estate del 2018 la regione firma ed approva
l’accordo con i MMG. Prosecuzione dei vecchi accordi e
risorse per i MMG che collaborano negli ospedali di
comunità. L’accordo neanche cita il Piano Cronicità.
La proposta di PSR 2019-2021 dedica 8 righe generiche
alla cronicità ed un unico obiettivo che è relativo alla elaborazione di
«Linee di indirizzo per presidi di assistenza avanzata territoriale e Presidi di
assistenza avanzata di équipe» che presumibilmente si occuperanno anche di
cronicità.
11Franco Pesaresi

12. La proposta di PSR 2019-2021
Le 8 righe
«La cronicità accentua e caratterizza alcuni aspetti della fragilità: il
progressivo invecchiamento della popolazione, l'aumentata prevalenza di
poli-patologie e multi-problematicità sanitarie e sociali, il modificarsi del
contesto sociale, la consapevolezza di non poter godere di risorse
crescenti alla luce delle condizioni socioeconomiche del Paese, si
traducono nella necessità di rivedere il sistema di prevenzione, presa in
carico e cura delle cronicità. Occorre, nello specifico, un profondo
rinnovamento del sistema delle cure territoriali che dovranno essere
rifondate mediante una nuova produzione-erogazione dei servizi, per
superare l'attuale modalità di lavoro prevalentemente individuale ed
autoreferenziale dei vari operatori, e transitare ad un modello di lavoro
in team, che affronti le fragilità e la cronicità in un'ottica di medicina di
iniziativa.»
La IV comm. Consiliare ha aggiunto altre 2 righe che prevedono
l’introduzione del Chronic Care model.
12Franco Pesaresi

13. 2.1. I PDTA
DELLE MARCHE
13Franco Pesaresi

14. I PDTA in Italia (core-cineca 2017)
14Franco Pesaresi

15. Marche: ricognizione PDTA
• La Regione Marche ha predisposto, con DGR n. 1286/20 le "Linee di
indirizzo per la predisposizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali (PDTA) e Piani Integrati di Cura (PIC)".
• Dal 2000 risultano approvati dalla Regione Marche 13 PDTA (o similari) di
cui 8 possono essere attribuiti all’area della cronicità.
• Sono invece in fase di definizione 5 PDTA regionali inerenti (DGR
1554/2018):
1. l'infarto miocardico acuto,
2. lo scompenso cardiaco,
3. la fibrillazione atriale,
4. le malattie neurodegenerative,
5. la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
15Franco Pesaresi

16. PDTA approvati dalle Marche 2000-2019
DGR Data oggetto
1512 2/12/19 PDTA per la gestione del paziente adulto con malattia di Parkinson sul territorio marchigiano.
734 24/06/19 PDTA per al gestione del paziente adulto e pediatrico con immunodeficienza primitiva.
346 01/04/19 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione del paziente con malattia di Ménière
263 11/03/19 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della Celiachia della Regione Marche
927 09/07/18 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) per la Sclerosi Multipla nella Regione Marche
1440 04/12/17 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) dello screening del tumore del collo dell'utero
271 27/03/17 Percorso Diagnostico - Terapeutico - Assistenziale (PDTA) delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
14 23/01/17 Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) del carcinoma mammario della Regione Marche
1155 03/10/16 Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) cistite interstiziale
988 29/08/16 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione del trauma grave sul territorio
marchigiano
987 29/08/16 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per la gestione dell'Ictus in fase acuta sul territorio
marchigiano
247 30/3/2015 Linee di indirizzo per la realizzazione di una rete integrata di servizi per la prevenzione e cura dei disturbi del
comportamento alimentare (DCA) nella regione Marche (integrata da DGR 1540/2016)
1286 17/11/14 Linee di indirizzo per la predisposizione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Piani
Integrati di Cura (PIC) della Regione Marche
1415 8/10/2012 Protocollo diagnostico terapeutico assistenziale del cancro del colon retto
16Franco Pesaresi

17. PDTA previsti dal nuovo PSR
in corso di approvazione
La proposta di PSR 2019-2021 trascura i 5 PDTA in fase di definizione e pone i
seguenti nuovi 5 obiettivi:
1. Elaborazione di PDTA sperimentale su Osteoporosi e rischio di frattura
correlato;
2. Definizione di PDTA unico regionale per la presa in carico delle persone
affette da demenza;
3. Definizione di PDTA specifici per il miglioramento della presa in carico dei
malati in fase terminale;
4. Predisposizione di PDTA integrati tra sociale e sanitario individuando i temi
ed i destinatari prioritari con riferimento al Capo IV del DPCM 12/01/2017 LEA (minori,
disabili, anziani, non autosufficienti, salute mentale, dipendenze);
5. Inserimento del Family Learning Socio-Sanitario nei nuovi PDTA per le
condizioni di fragilità/cronicità.
17Franco Pesaresi

18. ASUR Marche: PDTA approvati
Determine del Direttore Generale ASUR su PDTA e percorsi assistenziali di presa in carico della
cronicità:
1. Det. 283/2019 - Recepimento DGRM n. 1440 del 4/12/17 “PDTA dello screening del tumore
del collo dell’utero della Regione Marche”
2. Det. DG ASUR 589/2018 - Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per la
sclerosi multipla nella Regione Marche. Recepimento DGRM 927/2018.
3. Det. DG ASUR 707/2017 - Rete di Assistenza rivolta al Paziente Con Sclerosi Laterale
Amiotrofica (SLA) in fase avanzata (cure domiciliari integrate di III livello e cure domiciliari
palliative a lungo termine secondo la DGR 0791/2014) – progetto sperimentale
4. Det. DG ASUR 555/2018 Presa in carico della persona con malattia renale cronica
5. Det. DG ASUR 726/2017 Percorso Ospedale/Territorio di presa in carico del Malato Raro in
terapia infusiva con sostituti enzimatici (ERT)
6. Det. DG ASUR 559/2017 Prevenzione e cura delle Lesioni da Pressione (LdP): documento
interaziendale di esperti
7. Det DG ASUR 727/2017 Documento interaziendale di esperti: presa in carico delle persone
portatrici di stomie e garanzia di continuità assistenziale
8. Det. DG ASUR 471/2018 Rete cure palliative ASUR – Modalità funzionali ed organizzative
9. Det DG 620/17 sulla gestione dell’ictus in fase acuta e poi altra determina sul trauma grave
con i vari provvedimenti attuativi.
18Franco Pesaresi

19. ASUR Marche
L’ASUR che soffre molto le differenze operative fra le sue 5 aree
vaste si limita a:
• recepire le delibere regionali sui PDTA con gli aspetti attuativi;
Ne ha recepiti 3.
• Lavora sulla elaborazione di linee guida su segmenti
assistenziali (ha approvato autonomamente 6 PDTA)
• Lavora su 2 ulteriori PDTA sulla SLA e sulla malattia renale
cronica.
Ma ciò che più conta è: quanto sono conosciuti, attuati ed
attuabili i PDTA?
19Franco Pesaresi

20. Attuato il Piano cronicità nelle
Marche?
Programmazione: Recepito senza aggiunte significative
il Piano nazionale cronicità.
Organizzazione: Non ci sono state disposizioni attuative
significative alle az. sanitarie.
Formazione finalizzata alla cronicità e alla
multidisciplinarietà: insufficiente.
In sostanza: non si è dato avvio al Piano Cronicità.
Ma ci sono anche atti precedenti che, dal punto di vista organizzativo, possono
essere di aiuto per la cronicità.
20Franco Pesaresi

21. 21Franco Pesaresi

22. I LIVELLI DELL’INTEGRAZIONE
L’integrazione sociosanitaria va attuata e
verificata a tre livelli:
1. Istituzionale (politico: coincidenza distretto/ambiti, disposizioni
regionali, comitato sindaci, ecc.)
2. Gestionale (coordinamento dei processi assistenziali e nella
unificazione delle risorse, convenzioni, ecc.)
3. Professionale (UVI, PUA, case manager, ecc.)
22

23. 1. L’integrazione istituzionale
• E’ il livello politico dell’integrazione fra enti diversi.
• Gli strumenti:
– Regione: assessorato unico sociale e sanitario e piani sociosanitari,
conferenza reg. sociosanitaria;
– Necessità di coincidenza fra distretto sanitario e ambito sociale;
– Pianificazione locale integrata;
– Conferenza dei sindaci e Comitato di distretto
• Azioni politiche: definizione strumenti gestionali e regole
dell’integrazione; pianificazione; definizione obiettivi di salute;
definizione delle risorse; valutazione dei risultati.
23

24. Il territorio di riferimento
• C’era una coincidenza territoriale fra distretto
sanitario e ambito territoriale sociale.
• Con il PSSR vigente questa coincidenza non c’è
più: 13 distretti sanitari e 23 ambiti sociali.
Rimane misterioso come si possano conciliare le frasi ambedue contenute nel PSSR – secondo cui la coincidenza fra distretto e
sanitario e ambito sociale costituiscono un prerequisito fondamentale per l’integrazione socio-sanitaria insieme alla previsione di
una non coincidenza territoriale “al fine di assicurare una maggiore integrazione socio-sanitaria”.
24Franco Pesaresi

25. 2. L’integrazione gestionale
• L’integrazione gestionale si esplicita nel rapporto
operativo instaurato tra gli enti incaricati di realizzare
l’integrazione dei servizi sanitari e sociali. Trova
fondamento nel coordinamento dei processi assistenziali
e nella unificazione delle risorse.
• Si realizza nel distretto/ambito avvalendosi di uno o più
degli strumenti gestionali: Convenzioni, accordi di
programma, protocolli di intesa; gestione associata del
sociale (consorzi, ASP, unioni, ecc).
25

26. 3. L’integrazione professionale
• Fa riferimento alle modalità operative con le quali si
realizza il lavoro congiunto/integrato di operatori sanitari
e socio-assistenziali.
• Strumenti dell’integrazione professionale sono:
– I Punti unici di accesso;
– Le unità valutative integrate;
– Le équipe assistenziali integrate;
– Il case manager;
– La definizione di percorsi assistenziali appropriati per la
continuità assistenziale;
– La disponibilità di un sistema informativo integrato.
26

27. Il modello reg dell’integrazione sociosanitaria
La regione Marche, fra il dicembre 2011 e il febbraio 2015, ha
delineato il proprio modello di integrazione sociosanitaria
con l’approvazione di importanti atti:
1. Programmazione unitaria con il Piano territoriale socio-
sanitario a livello di Distretto sanitario e di Ambito sociale
(DCR 38/2011, Piano Socio Sanitario regionale);
2. Approvazione del sistema di tariffazione delle strutture
socio-sanitarie (DGR 1331/2014);
3. la costituzione in ogni distretto/ambito della unità
operative “sociale e sanitaria” (UO SeS) (DGR 110 del
23/2/2015);
4. Definizione del governo della domanda: PUA, UVI, Presa
in carico e PAI (DGR 110 del 23/2/2015).
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28. Attuazione?
Il modello è molto avanzato. Apprezzabile. Grande
salto rispetto all’esistente.
La criticità è stata l’attuazione:
• Piani territoriali socio-sanitari: non realizzati;
• Le UO SeS: scatole vuote. Non sono state promosse.
• Governo della domanda: PUA unitari inesistenti; UVI
con integrazione insufficiente. Case manager difficile
da reperire.
• Sistema tariffario: ha svolto il suo ruolo.
28Franco Pesaresi

29. 4. Gli ostacoli
all’integrazione
29Franco Pesaresi

30. 30
Gli ostacoli all’integrazione/1
1. Complessità del sistema (ruoli, competenze, enti
differenti, normative, procedure, contesti diversi).
2. Assenza di responsabilità (mancata individuazione di figure
responsabili ai vari livelli dell’integrazione).
3. Finanziamenti pubblici insufficienti (spinta a trasferire i costi
sull’altro ente, divario di disponibilità di risorse tra sociale e
sanitario).
4. Carente formazione (per lavoro in Equipe e nuove professioni).

31. 31
Gli ostacoli all’integrazione/2
5. Figure mancanti (es. case manager).
6. Motivazione insufficiente per l’integrazione
(trascurate le prove della efficacia dell’integrazione).
7. Regole di governo e funzionamento non definite
(spinta a trasferire i costi sull’altro ente, divario di disponibilità di
risorse tra sociale e sanitario).

32. 5. Lavoriamo
insieme
32Franco Pesaresi

33. AIPAS Marche
associazione interprofessionale degli Ambiti sociali
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34. Grazie dell’attenzione
e-mail: franco.pesaresi@gmail.com
http://francopesaresi.blogspot.com
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