XXIII Congresso CSeRMEG 28–29 ottobre 2011 ACUZIE E CRONICITÀ NELLE CURE PRIMARIE: organizzazione, formazione e ricerca - www.csermeg.it

1. Luciano Valdambrini-Giovanni Carriero MMG Montepulciano-Siena
Congresso CSERMEG Costermano 28-29 Ottobre 2011
EXPANDED CHRONIC CARE MODEL
IN TOSCANA

2. I numeri della cronicità in
Toscana
 >150.000 pz in trattamento con farmaci
antidiabetici, 30.000 con insuline
 Circa 770.000 pz in trattamento con farmaci
antipertensivi
 11.000 IMA/anno
 11.000 ictus cerebri/anno
 Pazienti >65 anni con BPCO: 100.000
 Pazienti >65 anni con SCC 55.000
 Pazienti >65 anni con almeno 3 malattie
croniche: 70.000

4. Attuazione della sanità di iniziativa a
livello territoriale: DGRT 716/2009

5. Parere 37/2008 del Consiglio
Sanitario Regionale
 La scelta del modello si fonda sulla dimostrata
“capacità, a differenza dello storico paradigma
organizzativo delle cure primarie basato sull’attesa,
di rispondere ad una fondamentale esigenza dei
pazienti cronici, consistente nel poter confidare su
uno stretto e continuo rapporto con un team di cure
organizzato e capace di soddisfare i bisogni legati
alla patologia con trattamenti efficaci (clinici,
comportamentali e di supporto), informazioni e
sostegno a livello assistenziale e sociale per
mantenere la propria autosufficienza, follow up
sistematici ed interventi correlati alla severità clinica,
cure tempestive e coordinate sia nell’ambito del
team, che nei rapporti con le strutture del distretto”

7. Azioni principali finalizzate
alla realizzazione del modello

8. Gestione del progetto
 Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la
sanità d’ iniziativa quale punto di contatto tra la
direzione sanitaria aziendale e le strutture regionali
di gestione del progetto
 I coordinatori (MMG) dei moduli scelti dagli stessi
MMG costituiscono l’interfaccia fra i MMG e il
referente aziendale
 Nel settembre 2010 ha iniziato i lavori la
Commissione Regionale di Monitoraggio per
l’attuazione della sanità d’ iniziativa (CORMAS) con
funzioni di supervisione sull’andamento del progetto
e di indirizzo sui temi attinenti la sanità d’iniziativa

9. Assegnazione delle risorse alle ASL:
criteri in base ai progetti aziendali

10. Definizione di modello per
informativa e consenso dei pazienti

11. Percorsi assistenziali e
indicatori

12. Indicatori per Diabete Mellito tipo 2

13. Indicatori per Scompenso Cardiaco (1)

14. Indicatori per Scompenso
Cardiaco (2)

15. Indicatori e percorsi per BPCO

16. Indicatori e percorsi per
Ictus-Tia

17. Moduli: fase pilota ed
estensione

18. Prevalenze diabete mellito per
modulo

19. Prevalenze Scompenso Cardiaco
per modulo

20. • Indicatori di processo e organizzazione delle cure
primarie: la sanità d’iniziativa
– Dati dallo studio sull’impatto della sanità d’iniziativa – RT –
ARS sui prevalenti MaCro per diabete al 31.12.09 assistiti /
non assistiti di MMG appartenenti a moduli CCM – 2010 vs
2009

21. Percorso formativo strategico
dedicato: ottobre 2009-febbraio
2011

22. Informazione e partecipazione
dei cittadini
 Libretto informativo: “le malattie croniche-una
verità e tanti pregiudizi”
 Partecipazione a CORMAS
 Iniziative locali affidate alle aziende

23. Modello Siena
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 ACCORDO TRA
 L'AZIENDA U.S.L. 7 di SIENA e la COOP MEDICI “2000” Soc. Coop. a r.l.
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 L'anno 2011 e questo dì del mese di Luglio in Siena, presso la sede dell'Azienda AUSL 7 di Siena

 TRA
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 L'Azienda U.S.L. 7 di Siena (C.F. 00388270522), con sede in Siena, P.za Rosselli, di seguito denominata Azienda USL 7, nella persona del
Direttore Generale Dott.sa Laura Benedetto, domiciliato per la carica presso la sede dell’Azienda USL 7 stessa in Siena - Piazza Rosselli,
che agisce in esecuzione dell’atto deliberativo n. ________ del _____________ divenuta esecutiva ai sensi delle vigenti disposizioni di
legge;

 e

 La “Coop Medici 2000” Soc. Coop. a r. l. (C.F. 01003770524), con sede in Siena, Via Massetana Romana 64, di seguito denominata
Cooperativa, nella persona del Presidente Dr. Maurizio Pozzi, domiciliato per la carica presso la sede della Medici “2000” Soc. Coop. a r. l.
stessa in Siena - Via Massetana Romana 64

24. Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000
Allegato 7
PROGETTO ECCM
(Expanded Cronic Care Model) nell'ASL di Siena

25. Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000
Allegato 3
ATTIVITA’ EDUCATIVA-INFORMATIVA SULLA
PROMOZIONE STILI DI VITA

26. Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000
Allegato 1
STUDIO SPERIMENTALE DI ANALISI DELLE
FRAGILITA’ PREDITTIVE DEL DISAGIO MENTALE
NELLA POPOLAZIONE GENERALE.
e
PROFILING PSICOLOGICO-EMOTIVO DEL PAZIENTE
DIABETICO: ANALISI DELLE DIFFERENZE
INDIVIDUALI CHE CARATTERIZZANO LA GESTIONE
DI UNA PATOLOGIA CRONICA

27. Progetto Mito-si
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 Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000
 Allegato 9
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 PROGETTO MITO.SI

28. Integrazione Mito-si

29. Funzione PDTA