Seminario di Primavera CSeRMEG 8 aprile 2017 IL CENTRO STUDI e LA MEDICINA GENERALE DEL FUTURO: progetti in corso, analisi, aspettative e proposte www.csermeg.it

1. 2017: che succede
in Lombardia?
PaoloLongoni
CSeRMEG, Milano
P.L. 2017 1

2. 30 gennaio 2017: la delibera regionale
Governo della domanda:
avvio della presa in
carico di pazienti cronici
e fragili. Determinazioni
in attuazione dell’ art. 9
legge n. 23/2015
P.L. 2017 2

3. A partire da giugno 2017 circa 3.250.000
cittadini lombardi riceveranno una lettera…
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4. L’intento è quello di passare da un sistema
orientato all’offerta, in una logica verticale
di sommatoria di prestazioni, singolarmente
remunerate, a un sistema proattivo,
orientato ai bisogni della persona,
garantito da gestori responsabili, e
remunerati, per la presa in carico
complessiva e unitaria dei singoli assistiti
rispetto ad una molteplicità di attività e
servizi. (Fulvio Lonati-Salute Internazionale)
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5. Stratificazione e livelli di complessità
1. Patologia principale
2. Presenza di eventuali elementi di fragilità
sociosanitaria
3. Livello di complessità, definito in base al
numero delle comorbilità o alla presenza di
particolari condizioni di fragilità
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6. Domanda, bisogni e pertinenza prevalente
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7. 1-stratificazione della popolazione in base ai
bisogni di salute e all'intensità di cura
• 1-Individuazione della popolazione target, criteri e
procedure della stratificazione
– Livello 1. Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni
prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a
domicilio (150000 assistiti)
– Livello 2. Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni
extra- ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali
integrati/ frequent users e fragilità sociosanitarie di grado
moderato(1.300.000 cittadini)
– Livello 3. Cronicità in fase iniziale prevalentemente
monopatologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale
a richiesta medio-bassa di accessi ambulatoriali
integrati e/o domiciliari /frequent users (1.900.000)
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8. Popolazione target e patologie
• Insufficienza respiratoria
• Scompenso cardiaco
• Diabete tipo I e II
• Cardiopatia ischemica
• BPCO
• Ipertensione arteriosa
• Vasculopatia arteriosa
• Vasculopatia cerebrale
• Miocardiopatia aritmica
• Insufficienza renale
cronica
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9. 2-Compiti e ruolo del Gestore della presa
in carico e del MMG
• Sottoscrizione del patto di cura con il paziente previa
definizione del piano di assistenza individuale
(PAI) comprensivo di tutte le prescrizioni necessarie al
percorso;
• Coordinamento e attivazione dei nodi della rete
erogativa dei servizi sanitari e sociosanitari, tenuto conto
dei bisogni individuali;
• Erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie per i
diversi livelli essenziali di assistenza, direttamente o
tramite partner di rete accreditati e/o a contratto
… …
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10. … …
• Monitoraggio dell’aderenza al percorso, anche
attraverso la prenotazione delle prestazioni e il
coordinamento dei diversi partner di rete, per assicurare
le prestazioni/servizi previste nel PAI, anche in
telemedicina;
• Case management, sia in termini di responsabilità
clinica che di accompagnamento del paziente, rispetto ai
bisogni assistenziali e alla complessità clinica della classe
di appartenenza;
• Assicurare al cittadino un’ampia gamma di punti di
offerta, per garantire la libertà di scelta in relazione
alle attività previste dal PAI.P.L. 2017 10

11. 3-Patto di Cura e Piano Assistenziale
Individuale
• Il Patto di cura, con cui gestore e paziente
condividono l’avvio e le modalità della nuova presa in
carico, è uno strumento:
– di comunicazione e coordinamento tra tutti
coloro che intervengono, a vario titolo, nel
percorso di cura all’interno della rete d’offerta
(MMG, specialisti, servizi sociali, ecc.);
– di empowerment del paziente, di monitoraggio
e verifica dell’appropriatezza.
– organizzativo di pianificazione di interventi
personalizzati;
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12. Ruolo e funzioni del MMG
• Rimane il professionista di riferimento del
paziente cronico
• Può essere il gestore diretto della presa in carico
(terzo livello)
• Può avere un ruolo di raccordo con gli altri
titolari della presa in carico
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13. In Lombardia oggi
• 8.756 mmg ideali in rapporto alla popolazione
• 6.504 mmg reali (anno 2010, dati ISTAT)
• 6.669 mmg (anno 2011, dati Ministero Salute)
• 1.400 mmg iscritti a cooperative di servizi (dati Co.S.)
• 476 mmg partecipanti ai CReG (dati Regione
Lombardia)
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14. Il fantasma dei CReG
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La sperimentazione dei CReG viene
proseguita per tutto il 2017 e poi sospesa
Al momento non sono stati pubblicati
risultati significativi sulla sperimentazione
Nella delibera si fa spesso riferimento ai
CReG come modelli di ispirazione
tariffaria e gestionale
Nei fatti la MG viene esclusa dalla
possibilità di gestire autonomamente
una buona percentuale di malati cronici

15. Principali criticità - 1
• E’ calato dall’alto, senza alcuna discussione tra le parti
in causa
• Subappalta in modo inappropriato alla medicina
specialistica larghe fasce di popolazione affetta da
patologie croniche, contrariamente ai principi olistici
caratteristici della medicina generale
• La caratterizzazione delle patologie dal punto di vista
anche solo strettamente epidemiologico si presta a
errori valutativi: in alcuni casi non bastano 3 o 4
patologie croniche per essere considerati davvero fragili;
altre volte una sola patologia può rendere la vita del
paziente estremamente problematicaP.L. 2017 15

16. Principali criticità - 2
• I «pacchetti» proposti dai vari gestori andranno
verosimilmente verso pratiche ipermedicalizzanti senza
considerare la singolarità clinica di ogni caso
• Anche i medici più organizzati (m. di gruppo molto
avanzate o Coop.) non potranno competere
oggettivamente con i gestori del privato accreditato
• Restano d fatto esclusi la maggior parte dei MMG che
lavorano in single practice o in zone geografiche difficili
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17. Principali criticità - 3
• Il ruolo dei MMG è marginalizzato e il suo potere di
contrattazione con le istituzioni irrisorio
• Nessuna possibilità di interferire con le scelte operative
del gestore una volta che il paziente è stato reclutato
• Vengono enfatizzate le caratteristiche mercantili del
SSR piuttosto che quelle effettivamente assistenziali
• Delegittima in modo consistente la medicina generale
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18. E una autocritica
• La medicina generale ferma la palo da anni,
incapace di proposte concrete, sempre attendista
• Senso di rassegnazione anche sindacale
• Invecchiamento dei mmg e progressivo
depauperamento di risorse umane
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19. P.L. 2017 19

20. P.L. 2017 20