Penile prosthesis insertion in patients with refractory ischaemic priapism: early vs delayed implantation

1. Penile prosthesis insertion in patients
with refractory ischaemic priapism:
early vs delayed implantation
Evangelos Zacharakis, Gulio Garaffa, Amr A. Raheem, Andrew N.
Christopher, Asif Muneer and David J. Ralph
BJU Int 2014; 114: 576–581

2. AMAÇ
• Erken ve geç dönemde penil protez (PP) yerleştirilmesi
operasyonu yapılan tedaviye refrakter iskemik priapizmli
hastaların karşılaştırılması

3. GİRİŞ
• İskemik priapizm (İP); cinsel uyarının sonlanmasından
sonraki dört saati geçen ağrılı ve uzamış rijit ereksiyon
hali
• Korpus kavernozumda kan stazına bağlı olarak progresif
iskemiye sebep olan ve kompartman sendromuna
benzeyen bir durum

4. GİRİŞ
• İP, intrakavernosal mikrodolaşımda zamana bağlı
değişikliklere yol açar
– Artan hipoksi, asidoz ve glikopeni düz kasların kasılmasını engeller
– Düz kaslar kasılamayınca detümesans sağlanamaz
• Tedavisiz bırakıldığında korporal düz kaslar nekroza gider
ve düz kasların yerini artık fibröz doku almaya başlar
– Medikal tedaviye dirençli erektil disfonksiyon (ED)
– Peniste kısalma

5. GİRİŞ
• Priapizmle ilgili genel kabul, eğer tedavi ilk 24 saat içinde
yapılırsa erektil fonksiyon %50 geri döner
– Süre 36 saati geçtiğindeyse hemen her zaman korporal nekroz ve
sonuçta ED gelişir
• İP’de amaç, ağrılı ereksiyon halinin giderilmesi ve mümkün
olduğunca erektil fonksiyonun (EF) korunmasıdır
• Bazı hastalarda shunt tedavisi gerekmektedir
– Geri dönüşümsüz hasar gelişen hastalarda ağrı giderilebilirken
uzun dönem takiplerde EF için genelde penil protez
gerekmektedir

6. GİRİŞ
• <36 saat İP durumunda aspirasyon ve a-adrenerjik ajan
enjeksiyonu fayda sağlayabilir
• >72 saatlik İP durumunda sıklıkla shunt cerrahisi
gerekmektedir
– Bu hastalarda gelişen fibrozis nedeni ile ED kaçınılmazdır
– Bu hastalarda erken ve ya geç döenmde PP operasyonu
yapılmalıdır

7. GİRİŞ
• Erken dönem PP yerleştirilmesi operasyonu çok avantajlı
– Priapism tedavisi
– ED’nin erken tedavisi
– Uzun dönemde gelişebilecek kurvatür ve penil kısalma engellenir
• Geç dönemde PP operasyonunda cerrahi teknik neredeyse
tamamen değişmekte
– Yoğun fibrozis ve skar nedeni ile ya genişletilmiş ya da çift
korporotomi
– Kavernozal tüneli oluşturmak için ekstra çaba ve ekipman
– Komplikasyon oranı daha fazla
– PP boyutu kısalır (Azalmış hasta memnuniyeti)

8. HASTA VE METOD
• 1999-2012 yılları arası tedaviye refrakter İP ile başvuran
95 hasta
ETYOLOJİ HASTA SAYISI
Hemoglobinopati 39
İdyopatik 29
Antipsikotik ilaç kullanımı 27
EK HASTALIKLAR
Hipertansiyon 19
Orak hücreli anemi 35
Mental hastalıklar 27
Obezite 19

9. HASTA VE METOD
• Erken PP yerleştirilen 68 hasta
– Ortalama yaş 42 (26-63)
– Ortalama İP süresi 7 gün (1-17)
• Geç PP yerleştirilen 27 hasta
– Ortalama yaş 45 (28-69)
– Ortalama süre 5 ay (2-14)

10. HASTA VE METOD
• Priapizm tanısı için tüm hastalardan korporal kan gazı
alındı ve penil Doppler USG yapıldı
– Kan gazı asidoz ve hipoksi ile karakterize
– USG bulgusu azalmış ya da kaybolmuş sistolik akım (İP ile
uyumlu)
• 70 hastada önce Gadolinyumlu MRI yapıldı
• Hiçbir hasta PP öncesi aspirasyon ve a-adrenerjik
tedaviden fayda görmedi
– 28 kişide T-Shunt cerrahisi de başarısız oldu

11. HASTA VE METOD
• Tüm hastalar erken dönem PP operasyonu avantajı
açısından ve protez çeşitleri ile alakalı bilgilendirildi
• Tüm hastalardan düz kas biyopsisi gönderildi
– 14 hastadan perop frozen
• Frozen gönderilemeyen hastalarda fibrozis ve nekroz
preop MRI ile ve ya T-shunt sırasında alınan biyopsiler ile
konuldu

12. HASTA VE METOD
• Hastaların çoğunda operasyon sırasında dartos katında ve
T. Albugineada hematom ve ödem vardı
– Yapılan aspirasyona sekonder?
• Erken cerrahi grubunda 64 hastaya malleable (bükülebilir)
protez, 4 hastaya üç parçalı inflatable (şişirilebilir) protez
yerleştirildi

13. HASTA VE METOD
• Geç cerrahi grubunda tüm hastalar medikal tedaviye ve
intracavernozal tedaviye cevapsız ve tümünde anlamlı
derecede corporal fibrozis mevcut
– FM bulgusu ve ya MRI ile konfirme edilmiş fibrozis
• Geç cerrahi grubunda 12 hastaya malleable, 15 hastaya
inflatable protez yerleştirildi
– 22 hastada yoğun korporal fibrozis nedeni ile çapı küçültülmüş
protez kullanıldı (narrow base Titan Coloplast, CXR AMS)

14. HASTA VE METOD
• İnflatable protezi olanlarda, korporal fibrozis nedeni ile
deformite oluşmasını engellemek için erken dönemde
protezin çalıştırılması önerildi
• Postop 6 hafta sonra cinsel ilişki
• İlk iki yıl düzenli poliklinik takibi ile kontrol
– İki yıldan sonra yıllık telefon görüşmeleri
• Takiplerde penil kısalma (var ya da yok) ve total
memnuniyet değerlendirildi
– Erektil fonksiyon değerlendirilmesi IIEF-5 ile yapıldı

15. Türk Üroloji Dergisi: 33 (1): 45-49, 2007
İİEF-5 SEMPTOM SKORU

16. HASTA VE METOD
Cerrahi Teknik
• Preoperatif geniş spektrumlu antibiyoterapi
• Erken cerrahi grubunda PP yerleştirilmesi penoskrotal
transvers insizyonla yapıldı
– Önceki insizyon alanından ve ödemli cilt alanın uzağından
insizyon açıldı
– Sıklıkla korporotomi alanındaki albuginea dokusunun aşırı
ödemli ve ince olduğu gözlendi
– Tüm hastalardan perop biyopsi alındı
– Düz kaslar koyu renkli ve kırılgandı, bu yüzden Hegar dilatatör ile
kolayca dilate edildi

17. HASTA VE METOD
Korporotomi alanında düz kaslarda görülen nekroz (Priapism sonrası 5. gün)

18. HASTA VE METOD
Cerrahi Teknik
• Geç dönem PP yerleştirilen grupta korporal dilatasyon
oldukça zor (Yoğun ve sert fibrozis nedeni ile)
– Hastaların %80’inde penis cildi deglove edilerek distal ikinci
korporotomi açıldı ve Metzenbaum makas ile genişletilme
yapıldı
– Sıklıkla Rosello dilatatörler ile dilatasyon yapıldı
– Hastaların %81’inde silindir çapı küçültülmüş protezler kullanıldı

19. Korporal dilatasyon için iki adet
insizyon gerekmekte
Priapizm sonrası ikinci ayında olan
hastada ciddi korporal fibrozis

20. Rosello Dilators

21. HASTA VE METOD
Cerrahi Teknik
• PP yerleştirilmeden önce korpuslar antibiyotikli
solusyonlarla irige edildi
• Korporotomi insizyonları bükülebilir protezli hastalarda
su sızdırmaz (watertight) olacak şekilde 0 PDS ile kapatıldı
– Şişirilebilir protezli hastalarda aralıklı 0 Vicryl ile kapatıldı
• Hastaların hiç birinde dren yok
– Baskılı pansuman
– Sonda bir gün sonra çıkarıldı
– Co-amoksiklav; üç doz iv sonrasında 5 gün oral

22. HASTA VE METOD
İstatistiksel Metod
• Retrospektif tek merkezli çalışma
• Hasta sayısı her iki grup arasındaki farkı gösterebilecek
şekilde organize edildi
• Sonuç;
– Postop revizyon cerrahisi gerekliliği
– Penil kısalma
– Hastaların tatmin oranı

23. HASTA VE METOD
İstatistiksel Metod
• İstatistiksel analiz için
– Sonuç yüzdeleri,
– Ortalama değer
– Ortanca değer kullanıldı
• Gruplar arası farklılığı göstermek için ki-kare testi
kullanılarak univariate analiz yapıldı

24. SONUÇ
Erken Cerrahi Grubu (n=68)
• Erken grupta tüm hastalarda PP kolayca yerleştirildi
– Hiçbir hastada perop komplikasyon yok
– Sadece altı hastada minör distal fibrosiz saptandı
• Tüm hastalarda histopatolojik olarak nekroz konfirme
edildi
• Ortalama takip süresi 17 ay (15-24)
• Hastaların 65’i cinsel olarak akif (%96)
• 6 hastada revizyon cerrahisi gerekti
– 5 hastada infeksiyon
– 1 hastada penil kurvatür

25. SONUÇ
Erken Cerrahi Grubu (n=68)
• Kurvatür gelişen hasta üç parçalı şişirilebilir protezi olan,
ard arda iki kontrole gelmeyen ve protezi önceden
söylendiği gibi erkenden çalıştırmamaya bağlı gelişti
– Kurvatur şişirilmemiş protez etrafında oluşan sert kapsül
şeklinde
• Enfeksiyon gelişen beş hasta protez öncesi T-Shunt
geçiren hastalar
– İkisinde protez ciltten protrude

26. SONUÇ
Erken Cerrahi Grubu (n=68)
• Enfeksiyon gelişen hastalarda PP çıkarıldı ve hastalara en
az 10 gün geniş spekturmlu antibiyoterapi verildi
– Üç hastaya 4 hafta içinde yeniden PP implantasyonu
– Cilde protrude olanlarda yeniden PP yerleştirilmesi 3 ay sonra
• Toplam (overall) memnuniyet %96
– Sadece iki hastada önceden geçirilen enfeskiyon ve revizyon
cerrahisi nedeni ile penil kısalma
• İlk 17 günde yapılan cerrahide korpus dilatasyonu
göreceli olarak daha kolay

27. SONUÇ
Geç Cerrahi Grubu (n=27)
• Korpus dilatasyonu oldukça zor
• Ortalama takip süresi 21 ay (20-24)
• 7 hastada revizyon cerrahisi
– Beş hastada enfeksiyon
– Bir hastada erozyon
– Bir hastada mekanik problem
• 25 hastada cinsel ilişkide tam penetrasyon
– Memnuniyet oranı %60
– Penil kısalmadan dolayı oran düşük

29. SONUÇ
• Erken dönemde PP cerrahisi geç döneme göre istatistiksel
olarak anlamlı derecede üstün
– Düşük revizyon oranı (p<0,03)
– Penil kısalma daha az (p<0,001)
– Tatmin oranı daha yüksek (p<0,001)

30. TARTIŞMA
• Uzamış priapism sonrası gelişen ED tedavisinde PP
yerleştirilmesi altın standart tedavi
• Son zamanlarda bir çok merkez tarafından akut dönemde
refrakter İP hastalarına PP yerleştirilmesi T-Shunt
operasyonuna alternatif olarak önerilmekte
• Özellikle 48-72 saati geçen olgularda klasik aspirasyon ve
a-adrenerjik tedavi etkili olmamakta ve peniste nekroz ve
fibroz oluşmakta
– İlerleyen zamanda tedaviye refrakter ED gelişimi

31. TARTIŞMA
• Bu hastalarda erken dönem PP yerleştirilmesi hem ağrılı
priapism halini tedavi etmekte hem de uzun dönemde
yeterli cinsel aktiviteyi sağlamalarına yardımcı olmakta
• Penil protez implantasyonu öncesi nekrozun varlığı
gösterilebilir
– Preoperatif Gadolinyumlu MRI
– T-Shunt sırasyında biyopsi
– Perop Frozen

32. TARTIŞMA
• Erken PP operasyonlarında en korkulan komplikasyon
enfeksiyon gelişmesi
– Oran %7, primer PP operasyonundan altı kat daha yüksek oran
– Priapism tedavisi yapılırken aspirasyon ve T-shunt sırasında
korpuslara iğne ve bıçak sokulması riski artırmakta??
• Bununla beraber PP operasyonu birkaç gün geciktirilerek
penil ödem ve morarmanın azalması beklenebilir ve geniş
spektrumlu antibiyoterapi ile kontaminasyon mümkün
olduğunca azaltılabilir
• Nekrotik korporal dokunun tam olarak ne zaman fiboz
dokuya dönüştüğü bilinmemekte

33. TARTIŞMA
• Yakın zamanda yapılan yayınlarda ilk iki haftada
dilatasyonun kolay olduğu vurgulanmakta
• Akut İP hastalarında hem şişirilebilir hem de bükülebilir
protez yerleştirilebilmekle beraber; bu hastalarda ilk
tercih olarak semirijid protezler kullanılmalıdır
– Penis uzunluğunu korur
– Enfeksiyon ve diğer komplikasyon durumlarında çıkarılması daha
kolay
– Postop 3-6 ay sonra elektif olarak şişirilebilir cihazlarla
değiştirilebilir

34. TARTIŞMA
• Erken PP operasyonlarında dilastasyon kolay; ancak distal
perforasyon oranı %6’ya ulaşmakta
– Önceden geçirilen T-Shunt nedeni ile
– Bükülebilir cihaz ile tunika albuginea arası erimeyen sütür ile bu
durum engellenebilir (Salem EA, El Aesser; JUROL 2010)
• Geç protez hastaları ciddi fibroz nedeni ile hem cerrahı
zorlar hem komplikasyon oranları yüksektir hem de
memnuniyet oranı düşüktür
• Korpus içerisinde yeterli dilastasyon sağlamak için hem
penoskrotal insizyon gerekli hem de penis cildi deglove
edilerek subkoronal insizyon açılmalı

36. KANITA DAYALI MAKALE
DEĞERLENDİRMESİ

37. SEVİYE KANIT DÜZEYİ
1a Randomize çalışmaların meta analizinden elde edilen kanıt
1b En az bir randomize çalışmadan elde edilen kanıt
2a İyi tasarlanmış kontrollü ancak randomize olmayan bir çalışmadan elde
edilen kanıt
2b En az bir diğer tür iyi tasarlanmış yarı deneysel çalışmadan elde edilen
kanıt
3 Karşılaştırmalı çalışma, korelasyon ve olgu çalışması gibi iyi tasarlanmış
deneysel olmayan çalışmalardan elde edilen kanıt
4 Uzman komite raporlarından veya görüşlerinden veya saygı duyulan
otoritelerin klinik deneyimlerinden elde edilen kanıt
Kanıt Seviyeleri

38. SINIF ÖNERİLERİN YAPISI
A İyi kalitede ve tutarlılığı, ilgili önerilere değinen ve en az bir randomize
çalışma içeren çalışmalara dayanan
B İyi yürütülmüş ancak randomize klinik çalışma içermeyen çalışmalara
dayanan
C Doğrudan uygulanabilen iyi kalitede klinik çalışmaların eksikliğine
rağmen geliştirilmiş
Öneri Dereceleri

39. • SPIRIT 2013 Checklist: Recommended items to address in a
clinical trial protocol and related documents

40. SPIRIT
Methods: Participants, interventions, and outcomes
Çalışma dizaynı
9 Çalışma dizaynı tariflenmelidir;
- Hangi ülkelerden data toplandı
- Verilerin eldesi
- Çalışma yapılan hastane (Devlet hastanesi, Üniversite hastanesi…)
Dahil olma kriterleri
10
Müdahaleler
11a
Her iki gruba yapılanlar detaylı anlatılmalıdır
11b
Tedavinin durdurulması ve ya değiştirilmesi için gerekli kriterler
belirtilmelidir
11c
Grupların bağlılığını artırmak ve takibi kolaylaştırmak için
stratejiler açıklanmalıdır

41. SPIRIT
Sonuç 12
- Primer, sekonder ve diğer sonuçlar mevcut mu?
- Ölçüm analizi (bazale göre değişiklikler,sonuç değeri)
- Toplama metodu (median değer vs)
- Sonlanma zamanı
Katılımcı tablosu 13
- Kayıt tablosu
- Katılımcıların değerlendirilmesi ve kontrolleri
- Şematik bir diagram olmalıdır
Örneklem Boyutu 14
- Çalışmayı tamamlamak için gereken tahmini sayı
- Klinik ve istatistiksel varsayımar için yeterli örneklem
büyüklüğü var mı tanımlanmalı
Güçlendirme 15 - Hedeflenen örneklem boyutuna ulaşmak için yeterli
katılımcı sağlamaya yönelik stratejiler

42. Çalışma Dizaynı
• Çalışma dizaynı tariflenmelidir;
- Hangi ülkelerden data toplandı
- Verilerin eldesi
- Çalışma yapılan hastane (Devlet hastanesi, Üniversite
hastanesi…)

43. Çalışma Dizaynı
• Veriler tek ülkede bir merkezin verileri
– İngiltere (Londra),
– The Institute of Urology, University College Hospital London
• Verilerin eldesi
– 1999-2012 arası tedaviye refrakter İP ile başvuran hastalar (Dahil
olma kriteri)
• Çalışma yapılan kliniğin düzeyi
– Üroloji enstitüsü

44. Dahil Olma Kriterleri
• 1999-2012 yılları arası tedaviye dirençli iskemik priapismli
hastalar
• Dışlama kriteri belirtilmemiş

45. Müdahale Grubu
• Her iki gruba yapılanlar detaylı anlatılmalıdır
• Tedavinin durdurulması ve ya değiştirilmesi için gerekli
kriterler belirtilmelidir
• Grupların bağlılığını artırmak ve takibi kolaylaştırmak için
stratejiler açıklanmalıdır

46. Müdahale Grubu
• Müdahale ve Kontrol Grubu?
– Yok!!!
– Başvuran tüm hastalara benzer girişim
• Aspirasyon ve ya T-shunt
– Takip ilk iki yıl düzenli poliklink kontrolü ile
• İki yıldan sonra yıllık aramalar

47. Sonuç
• Primer, sekonder ve diğer sonuçlar mevcut mu?
• Ölçüm analizi (bazale göre değişiklikler,sonuç
değeri)
• Toplama metodu (median değer vs)
• Sonlanma zamanı

48. Sonuç
• Sonlanma kriteri
– Komplikasyonlar (Revizyon, Protez çıkarılması)
– İki yıllık takip sonrası hasta memnuniyeti
• Ölçüm Analizi
– Erektil fonksiyon için postoperatif dönemde IIEF
– Penil kısalma Var ya da Yok (Limitasyon!!)
– Toplam memnuniyet?
• Sonlanma zamanı
– Her iki grup için de ortalama iki yıllık takip

49. Eksiklikler
• Hastaların değerlendirilmesi ve takibi için oluşturulmuş
tablo yok
• Örneklem boyutu
– Karşılaştırma için yeterli hasta sayısı mevcut?
– Karşılaştırma yapmak için yeterli olan örneklem sayısının nasıl
oluşturulduğu belirtilmemiş

50. GÜÇ ANALİZİ
• NCSS programı (PASS 11)
• İki grup arasındaki farkın anlamlı olabilmesi için %95
güven düzeyinde %80 güçte herbir grupta en az 75 hasta
gerekli

51. Kanıt Düzeyi – Öneri Derecesi
• Kanıt Düzeyi  2A
• Öneri Derecesi  B

52. TEŞEKKÜRLER