safra kesesi kanseri lenf nod

1. Dr Evren Peker
MÜPEAH Genel Cerrahi Kliniği
Haziran 2016

2. • SK kanseri çeşitli şekillerde yayılım göstermekte
ve lenf nodu diseksiyonunun genişliği buna bağlı
olarak değişmekte
• T evresi N ye göre prognozda daha etkili
• Son çalışmalara göre prognozda pozitif lenf
nodu sayısı veya pozitiflik oranı pozitif olan
bölgeden daha değerli
• Son çalışmalarda
1-3 lenf nodu N1
4 ve daha fazlası N2 kabul edilmekte

3. • Günümüzde AJCC,UICC (8. edition), ve
Japon Hepatobiliyer Pankreas Cerrahisi
evrelemeleri kullanılmakta
• Halen aralarında farklılıklar bulunmakta
• Hepsi hepatoduodenal nodları içermekte
ancak
• Japon - - sadece PSPLN ları
• UICC - - sadece çölyak ve SMA nodları

5. Japanase Classification

7. • Bölgesel lenf nodu tanımı evreleme
sistemine göre değişmekte
• Lenf nodu diseksiyonunun ne kadar
yapılması gerektiği henüz standardize
değil

8. • Bazı çalışmalarda PSPLN pozitif
hastaların uzak metastaz olanlara göre
daha iyi prognozlu olduğu gösterilmiş
ancak
bu lenf nodları için
pankreatikoduodenektominin
gerekli olup olmadığı ve hastalığın tam
yayılımı değerlendirilmemiş

10. Bu Çalışmada
• Lenf nodu met yok: N0 kabul edilmiş
• Hepatoduodenal ligaman veya common
hepatik: Na
• Posterosuperior pankreas başı nodlar
(PSPLNs): Nb
• Çölyak aks veya superior mezenterik
damarlar: Nc
• Bunların ötesindeki lenf nodları M1

11. • 1990 – 2016 arası küratif cerrahi rezeksiyon yapılmış
259 hasta dahil
• Sağkalım oranları, nüks bölgeleri incelenmiş ve patolojik
değerlendirme yapılmış
• Median yaş 68 (32-87 arası)
• 124 ü kadın (%47.9)
• 145 i N0 74 Na 31 Nb 9 Nc
• 25 - - - - -9 - - - - -4 hasta M1
• Çıkarılan lenf nodu sayısı 0-66 arası median 9
• 17 hastaya lenf nodu dis yapılmamış bunlar N0 grubuna
dahil

12. Cerrahi prosedür seçimi
• Cerrahi rezeksiyon genişliği preop BT ve
perop bulgulara dayanarak
• T2 tm için extended kolesistektomi
hepatik yatak rezeksiyonu ve Na,Nb
diseksiyonu
• Ekstrahepatik safra yolu rezeksiyonu
preop BT de lenf nodu met düşünüldüyse,
intraop frozen nodal met varsa veya sistik
kanal güdükde tm invazyon varsa

13. • tm hepatik hilusu tutmuşsa özellikle de
sağ hepatik arteri tutmuşsa : Genişletilmiş
hemihepatektomi:
• PSPLN ları pozitifliği ve pankreatik inv.
olanlarda: Pankreatikoduodenektomi
• Sadece duodenum duvarı invazyonu
olanlarda duvar parsiyel rezeke edilmiş
PD yapılmamış

14. Post op takip
• 3-6 ay aralıklarla
• CA 19-9 düzeyi
• Radyolojik görüntüleme çoğunlukla BT ile
• Bazı hastalara extensive hastalık için veya
başka çalışmalar için adjuvan kemoterapi
verilmiş

15. • N0 68 Na 64 Nb 26 Nc 9 hastada
• 6 ve daha fazla lenf nodu çıkaılmış ve
patolojik analizi yapılmış
• Nc grubunda - - - 6 hastada çölyak
3 hastada SMA etrafında
metastaz saptanmış

16. • Nc M0 hastaların sonuçları
NbM0 hastalardan daha kötü
• Nb M0 22 hastada
pankreatikoduodenektomi yapılanlarla
pankreatikoduodektomi yapılmayanlar
arasında 5 yıllık sağkalımda fark
saptanmamış

18. • İnsidental 22 hastaya ----second stage prosedür
• Bunların 20 sine ekstrahepatik safra yolu
rezeksiyonu, 2 sine safra yolu rezeksiyonu
olmadan yatak rezeksiyonu
• Post op nihai patolojide
• 15 N0
• 4 Na
• 1 Nb
• 2 Nc

19. • Nod pozitif hastaların hiçbirinde T1 izlenmemiş
• T2 Nb olanlarda
• T3-4 sadece Nc olanlarda izlenmiş
• Nod pozitif 3 grup arasında T ve M dağılımı
açısından belirgin farklılık
• Na 2 (1-18 arası) Nb 4 (1-12) ve Nc 7 (3-17)
aralarındaki fark anlamlı (p<0.001)
• Na 25 Nb 9 ve Nc de 4 M1 hastalık izlenmiş
(p=0.682)

21. • 29 aylık takipte 123 hastada tm rekürrensi görülmüş ve
bunların çoğuna kemoterapi verilmiş
Takipte PSPLN met görülen 2 hasta
Soliter KC metastazı görülen 1 hasta ve
Abdominal duvar metastazı görülen 1 hasta
toplamda 4 hastaya tekrar cerrahi rezeksiyon +
Çalışma süresince 132 hasta exitus
102 si SK kanseri 30 u diğer nedenler (3 ü post op )

22. • NaM0 NbM0 NcM0 ve M1 gruplar arası T düzeyi
mukayese edilebilir düzeyde (p=0.682)
• NaM0 NbM0 sürvi benzer(31 ay – 28 ay) 5 yıllık sürvi
%34 & % 36
• NcM0 larda sürvi (median 13 ay ) 5 yıllık sürvi % 0 bu da
M1 lere benzer seviyede (median 14 ay 5 yıllık sürvi
%14)

23. 22 NbM0 hastanın 6 sına PD ( 1 ine de ayrıca extended
sağ hepatektomi)
diğer 16 sının 5 ine ekstrahepatik safra yolu
rez ile birlikte genişletilmiş sağ hepatektomi,
6 sına ekstrahepatik safra yolu rez ile birlikte yatak rez,
5 ine de ekstrahepatik safra yolu rezeksiyonsuz yatak
rez yapılmış
PD yapılanlarla diğer prosedürler uygulananlar arasında
CA19-9 düzeyleri, Tevresi ,metastatik PSPLN sayısı
arasında anlamlı fark saptanmamış, 5 yıllık sürvi de
karşılaştırılabilir düzeyde (%50&%30)

24. • Tm rekürrensi 15 hastada
• PD yapılan 3 hasta 1 inde KC ve lenf nodlarında,
1 inde sadece KC de , 1 inde peritoneal yayılım
şeklinde
• Diğer prosedürlerin uygulandığı 12 hastanın
5inde paraaortik lenf nodlarında, 3 ünde KC de,
2 sinde abdominal duvarda, 1 hastada çölyak
aks etrafı yumuşak dokuda,1 inde PSPLN da
(bu hastaya pankreatikoduodenektomi yapılmış
ve 117 ay rekürrens olmadan yaşamını
sürdürmüş)

25. • Çalışmada ortalama 145 nod negatif
hastadan 5 lenf nodu, 114 nod pozitif
hastadan 12-18 lenf nodu çıkarılmış
• T2 tmlerde PSPLN pozitifliği %10
saptanmış
• T evresine bakılmaksızın a ve b bölgesi
metastaz sıklığı birbirine benzer bulunmuş

26. • Bu çalışmada da PSPLN pozitif hastalarda
PD nin diğer prosedürlere bir üstünlüğü
olmadığı izlenmiş (PD yapılmayan 16
hastanın sadece 1 inde PSPLN da
rekürrens)
• Nodal invazyon olmayanlarda PD gerekli
değil sürviyi uzatmıyor

27. • Kondo ve ark lenf nodu – tm yayılımı
ilişkisini tanımladığı çalışmada- - -- ileri SK
kanserli olgularda hepatik yatak veya
hilusu infiltre eden çok nadiren büyük
boyutlara ulaşan primer tm

28. TARTIŞMA
• PSPLN ları hepatoduodenal ligaman dışında en
fazla tutulan lenf nodları
• 187 hastalık bir çalışmada radikal sekonder
rezeksiyon yapılan insidental SK kanserinde
PSPLN larına metastaz farkedilmiş
• Sistik noda metastazın hepatik pedikül nodlarına
da metastaz ihtimali oluşturduğu ancak aynı
şeyin common hepatic, PSPLN ve paraaortik
nodlar için geçerli olmadığı
• Lokal ileri kanser olmasa dahi PSPLN larına
metastazın olabileceği üzerine durulmuştur

29. • PSPLN larının pozitifliği
Kokuda - - -%29
Higuchi -----%17
• 2014 Higuchi : 5 yıllık sürvi
PSPLN + lerde %23
SMA nod + lerde %24
Çölyak nod + lerde 0

30. • Bazı yazarlar sürviyi ve nod sayısını
artırdığı için
çölyak, retropankreatik ve hepatik
pedikülü içine alan
rutin lenf nodu diseksiyonunu önermekte
Birçok çalışmada PD nin prognozda diğer
prosedürlere bir üstünlüğü olmadığı
gösterilmiş

31. • PSPLN ları sıklığı az olmamakla birlikte T2
tmlerde bile gözükmekte
• Na – Nb arası sağkalım oranları
kıyaslanabilir düzeyde ancak Nc grupta
fark var
• PSPLN ları bölgesel lenf nodları olarak
düşünülebilir
• Çıkarılan nod sayısı önemli
(önceki çalışmalarda en az 6 lenf nodu)

32. • SMA etrafı nodların rutin diseksiyonu
tartışmalı, rutinde önerilmemekte
• Duodenuma invazyon veya PSPLN
larının pankreasa invazyonu varsa PD
yapılabilir

33. Limitations
• Retrospektif
• Rutin nodal diseksiyona karar verebilmek
için Nc grup sayısı Na ve Nb gruba göre
az
• NbM0 sayısı daha fazla olması gerekir

34. TEŞEKKÜRLER