Medical Expulsive Therapy in adults with Ureteric Colic: a multicentre, randomized, placebo controlled trial

1. MAKALE SUNUMU
Dr. A. Feyyaz URAL
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji AD

2. GİRİŞ
• Üreterik kolik kalkülün böbrekten
mesaneye geçişi sırasında üreter düz
kasının kasılmasıyla oluşan epizodik ,
şiddetli karın ağrısıdır.
• 2009 ABD – 550.000 acil başvuru (3 trilyon
dolar maliyet)
• 2012 İngiltere – 25.000 hastane kabulü
(11,6 milyon pound maliyet)

3. GİRİŞ
• Tanı: kontrastsız BT
• Hastalar evde analjezikle takip edilmekte
• Taş büyüklüğü ve üreter içerisindeki
lokalizasyonu ile bağımlı değişiklik
göstermekle birlikte pasaj 4 hf içinde %50-95
gerçekleşmektedir.
• Rekürren ağrı
• Sepsis
• Renal fonksiyon bozukluğu
DRENAJ (ve sonrasında
litotripsi veya ESWL)

4. GİRİŞ
• Taş geçişini kolaylaştırmak hedeflenirse;
- Tamsulosin (alfa-bloker)
- Nifedipin (Ca kanal blokörü)
• Daha önceki RCT ve meta-analizler – her
2 ilaç taş geçişini kolaylaştırır ve
tamsulosin>nifedipin
Üreter düz kasını gevşeterek

5. GİRİŞ
- Bu çalışma İlaçla Spontan Üriner Taş
Pasajı (SUSPEND) verilerini
raporlamaktadır.
- Soru:
1) Bu iki ilaç taş geçişini kolaylaştırır mı?
2) Hangi ilaç daha çok yarar sağlar?

6. METOD
(Çalışma dizaynı ve katılımcılar)
• Randomize , plasebo kontrollü
• 24 UK hastanesi (üreterik kolik ile başvuru)
• 18-65 yaş , ≤10mm tek taş (BT)
• Sepsis , eGFR<30ml/dk , alfa bloker veya
nifedipin kullanan , kullanabilecek durumda
olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı
• >65 yaş – nifedipin doz titrasyonu önerilmesi
nedeniyle çalışma dışı bırakıldı

7. METOD
(Randomizasyon ve maskeleme)
• Tamsulosin/nifedipin/plasebo : 1/1/1
• Her hastaya 28 kapsül ilaç verildi (çift kör)
• Centre for Healthcare Randomised Trials –
CHaRT

8. MATERYAL VE METOD
(Prosedürler)
• Tamsulosin 400µg/nifedipin 30mg/plasebo
• 4 hf takip edildi
• 4. ve 12. haftalarda klinik vizit veya
telefonla kontroller yapıldı
• Klinik test uygulanmadı

9. MATERYAL VE METOD
(Sonuç incelenmesi)
• Primer sonuç – randomizasyon sonrası
4hf içerisinde taş pasajının gerçekleşmiş
olması
• Diğer sonuçlar:
- Analjezik ihtiyacı
- Taş pasajı için geçen süre
- Genel sağlık durumu
- Güvenlik (yan etki)
- Maliyet

10. MATERYAL VE METOD
(İstatistiksel analiz)
• Hipotez: tamsulosin grubunda taş pasajı
nifedipine göre %10 daha fazladır
1) MET vs plasebo
2) Tamsulosin vs nifedipin
3) Tamsulosin vs plasebo
4) Nifedipin vs plasebo
%90 güç , ve max. %5 tip 1 hata için 1062 hasta(her grupta 354).
Olası %10 kayıp göz önüne alınarak hasta sayısı 1200’e çıkarıldı
STATA 13 (teknik destek)

11. SONUÇLAR
• 11 Ocak 2011 – 20 Aralık 2013
• 1167 hasta (391-tamsulosin , 387-nifedipin
, 389-plasebo)
• 17 hasta – takip uygun görülmedi
• 14 hasta – takibe gelmedi

13. SONUÇLAR
• 1136 hs (%97) – sonuçları raporlandı
• 719 hs (%62) – 4 hf
• 564 hs (%49) – 12 hf

15. SONUÇLAR
• Spontan taş pasajı göstergesi: 4 hf içinde
müdahale gerekmemesi (gruplar arası fark
yok; tamsulosin %81 , nifedipin %80 ,
plasebo %80)
• 12 hf sonra da sonuçlar arası anlamlı fark
yoktur (27 tamsulosin , 25 nifedipin , 28
plasebo kullanan hastaya müdahale edildi)
• Sekonder sonuçlar açısından da fark
saptanmamıştır.

18. SONUÇLAR
• Ciddi yan etki – nifedipin grubunda 3
kişide ve plasebo grubunda 1 kişide
görüldü
– İshal
– Kusma
– Göğüs ağrısı
– Baş ağrısı
– Kronik karın ağrısı
• Ölüm raporlanmadı.

19. TARTIŞMA
Maskelemeyle verilen tedavi sonrası bizim
çalışmanın sonucunda tamsulosin ve
nifedipin kullanan hastalarda spontan taş
pasajı(12 hf) ve pasaja müdahale
gereksinimi(4 hf ve 12 hf) açısından anlamlı
fark yoktur.
İlaçların ağrıyı azalttığı, taş geçiş süresini
kısalttığı ve genel sağlık durumunu
iyileştirdiği verisine ulaşamadık.

20. TARTIŞMA
Çokmerkezli çalışma
Pragmatik çalışma düzeni
Tedavi başlama end – üreterik kolikle
başvuran hastada BT ile görüntülemede 1
adet üreter taşı varlığı
Örneklem karakteristiklerinin toplumu temsil
eder niteliktedir.
Tamsulosin / nifedipin / plasebo

21. TARTIŞMA
• %97 hastanın verisi toplandı
• Daha önce yapılan çalışmalardan farklı
yönleri:
- 1cm veya daha küçük herhangi semptomatik üreter
taşı çalışmaya dahil edildi(geniş uygunluk kriterleri)
- Çalışmada spontan taş pasaj kriteri ek müdahale
gereksinimi olmaması olarak kabul edildi
• Ek müdahale – hasta için sağlığına
kavuşamaması , sigorta için ek maliyettir.

22. TARTIŞMA
- Daha önceki çalışmalarda genellikle 3-5mm
, distal yerleşimli olmayan taşlarda bu tedavi
verileri mevcut ve sonuç olarak taş pasajı
sürecinde 2 ilaçtan da fayda sağlandığı
öngörülmektedir.
- Bu çalışma da taş boyutu ve
lokalizasyonuna bağımlı olmaksızın
(subgrup analizleri yapılmadı) mevcut
tedavilerden fayda düşüncesini devam ettirdi

23. TARTIŞMA
• Taş pasajını göstermek için görüntüleme
yapılmadı:
- Düşük radyasyonlu USG ve DÜSG
yetersiz veri sunmaktadır
- BT yüksek radyasyon ve maliyete neden
olmaktadır
• Ek görüntüleme endikasyonları: devam
eden ağrı , enfeksiyon , renal disfonksiyon
, obstrüksiyon

24. TARTIŞMA
• BT görüntüleme yapılması nedeniyle
çalışmaya daha çok erkek popülasyonu
dahil edilmiştir
• Sekonder sonuçlar açısından yetersiz veri
elde edilmiştir (yaşlı hastaların sorgulama
sistemine uyumsuzluğu). Buna rağmen 3
grupta anlamlı fark saptanmamıştır.

25. TARTIŞMA
• Çalışmanın amacı yanlılık(bias) olmadan
MET’in taş pasajı için müdahale gereksinimini
azalttığını göstermek olmuştur.
• Randomizasyon , maskeleme ve geniş
örneklem seçilmiştir (yüksek kaliteli klinik
kanıt)
• Silodosin ile daha önce yapılan çalışmalar
(küçük gruplar) fayda sağlandığını belirtse de
, geniş çok merkezli çalışma taş pasajı
açısından plasebodan daha üstün olmadığını
göstermiştir

26. VARILAN SONUÇ
• 30 günlük tamsulosin ve nifedipin tedavisi
(20 dolar) üreterik kolikle başvuran
hastalarda kullanılmamalıdır
• Üreterik kolik sık , ağrılı ve taş pasajı için
basit tedavileri gerektiren hastalıktır ve
tamsulosin/nifedipin faydası görülmemiş
olsa da ek ilaç tedavileri için çalışmalar
devam etmelidir.

27. EAU Guidelines 2015
• Taş boyutu ile spontan pasaj arasındaki
ilişki için sınırlı veri mevcut.
– <4 mm distal üreter kalkül 40 günde%95
spontan düşme
• Mevcut verilerle cut-off değeri net değil
(10mm)
• < 6mm küçük taş olarak kabul ediliyor

28. Medical expulsive therapy (MET)
• Hastaları bilgilendirerek önerilebilir.
• Enfeksiyon, refrakter ağrı ve renal
fonksiyonda bozulma varsa önerilmez.
• Alfa bloker ve nifedipin kullanımı distal
üreter taşlarında güvenli ve efektif
• Renal kolik sıklığını azaltmada ve taş
geçişini hızlandırmada
– Tamsulosin> Nifedipin

31. Teşekkürler…