Spontaneous Intracerebral and Intraventricular Hemorrhage Spontan intraserebral ve intraventriküler kanama

1. SPONTAN İNTRASEREBRAL VE
İNTRAVENTRİKÜLER
HEMORAJİ
HAZIRLAYAN:Elif CÖMERT
MODERATÖR: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

3. Mahua Dey, MD
Issam A. Awad Chicago Üniversitesi
Chicago
Tıp Bölümünde
Üniversitesi Tıp Nöroşirurji dalında
Bölümünde
uzman
Nöroşirurji
Nöro-onkolojiyle
profesörü
ilgileniyor
Agnieszka
Stadnik, MSc
Simon Fraser
Üniversitesinde
Moleküler
Biyoloji ve
Biyokimya
dalında
araştırma
görevlisi

4. •
•
•
•
•
•
•
•
SUNUM PLANI
Epidemiyoloji ve kapsam
En iyi medikal tedavi ve açık cerrahi girişim
Minimal invaziv cerrahi girişimler
İntraserebral Hemorajide Minimal İnvaziv
Cerrahi ve Tromboliz Tedavisi (MISTIE)
İntraventriküler Hemorajide pıhtının eritilmesi
(CLEAR)
Sonuç
Sorular
Kaynaklar

5. • Spontan intraserebral hemoraji (ICH) yada
primer intraserebral hemoraji; beyin
parankimindeki kan damarlarının spontan
nontravmatik ve yapısal bir anomali olmadan
rüptürü sonucu beyin parankiminde oluşan
kan birikimine verilen addır.
• Dünya çapında spontan ICH tedavisinde
izlenecek yol önemli farklılıklar göstermektedir
ve ortak bir görüşe varılamamıştır.

7. • İntraventriküler hemoraji spontan ICH de sık
görülen bir komplikasyondur.
• ICH’nin ventriküllere uzanması kötü prognozun
bağımsız bir göstergesidir.
• Hastaların prognozunu evrelemek için özellikle
ventrikül içi kanamanın büyüklüğünü dikkate
alan çalışmaşlar yapılmıştır.
• Bunlardan “Graeb score” ve bu skorun daha
sonradan CLEAR IVH çalışmaları sonucunda
modifiye edilen şekli prognozu belirlemede
pratikte ve çalışmalarda kullanılabilecek değerli
bir yöntem olarak bulunmuştur.

8. Epidemiyoloji ve Kapsam
• Tüm serebrovasküler olaylar ele
alındığında bunların yanlızca %10-15 i
hemorajik karakterdedir.
• Ancak bir aylık mortalite oranları %35 ile
%52 arasında değişmektedir ve bu
ölümlerin yarısı ilk 2 gün içinde
olmaktadır.
• Bu hastalardaki kötü prognoz birçok
faktörle ilşkilidir. Bu faktörler:
Başlangıç şuur durumu
Parankimal hemoraji volümü
İntraventriküler hemoraji volümü
Serebral hasar alanının büyüklüğü

9. • Sadece intraserebral basıncı azaltmak ve
multisistem destek sağlamak bu
hastalarda genellikle inefektif
kalmaktadir ve mortalite ile sakatlıkları
önleyememektedir.
• Bu hastalarda intraserebral hemoraji
alanının büyüklüğü en önemli kötü
prognostik faktör kabul edilmektedir.

10. En iyi medikal tedavi ve açık
cerrahi girişim
• Hemorajik stroke vakalarında acil
tedavideki ana hadefler:
Hematomun büyümesinin
engellenmesi (kan basıncı kontrolü ve
koagulopatinin önlenmesi)
Optimal serebral perfüzyonun
sağlanması
Multisistem homeostaz

11. • 3 cm çapının üstündeki serebeller
hematomlar, büyük ICH ve herniasyonu
olan genç hastalar gibi bazı durumlarda
cerrahinin rolü hakkında ortak fikre
varılmıştır.
• Ancak bunların dışında kalan büyük bir
hasta grubunda cerrahinin ana rolü
hakkında ortak bir görüş
sağlanamamıştır.

12. • 1961 ve 2004 yılları arasında yapılan bazı
önemli çalışmalarda medikal tedavi ve
cerrahi girişim karşılaştırılmaya çalışılmış
ancak cerrahi olarak hematomun
boşaltılmasının yararı gösterilememiştir.
• Sonraki yıllarda uluslararası çok merkezli
prospektif randominize bir çalışma olan
Surgical Treatment of ICH (STICH) ICH
hastalarında erken cerrahi girişim ve
konservatif tedaviyi karşılaştırmıştır.

13. • Bu çalışma 27 ülkedeki 83 merkezden
1033 hasta üzerinde gerçekleştirilmiş ve
503 hastaya erken cerrahi, 530 hastaya
konservatif tedavi uygulanmıştır.
• Erken cerrahi uygulanan hastaların 6
aylık iyi prognoz oranları %26 iken
konservatif tedavi alanlarda bu oran %24
bulunmuştur.
• Yani bu çalışma da erken cerrahi
tedavinin üstünlüğünü göstermede
başarısız kalmıştır.

14. Minimal invaziv cerrahi girişimler
• ICH de minimal invaziv cerrahi girişim
denemeleri 1980’lerin sonlarında başlamış
ancak yapılan bu çalışmalarda mortalite ve
prognoz üzerine farklı sonuçlara ulaşılmıştır.
• Çinde Zhou H, Zhang Y, Liu L tarafından
yapılan prospektif bi çalışmada pıhtıyı minımal
invaziv stereotaktik yöntemle yok etmek ve
açık geleneksel kraniotomi ile yapılan
tromboliz karşılaştırılmış ve minimal invaziv
yöntemle tedavi edilen hastalarda açık
cerrahiye göre Glasgow Koma Skalasında bariz
bir iyileşme görülmüştür.

15. İntraserebral Hemorajide Minimal İnvaziv
Cerrahi ve Tromboliz Tedavisi (MISTIE)
• MISTIE ICH hastalarında görüntü eşliğinde katater
aspirasyonu ve rtPA (recombinant tissue
plasminogen activator) verilmesinin güvenliğini,
etkinliğini, tekniğini ve optimal rtPA dozunu
belirlemek için yaplan bir çalışmadır.
• Bu çalışmada 20 mL ve üzreinde ICH si olan ve en az 6
saat pıhtı stabilitesi sağlanmış hastalar seçilmiştir.
Trombosit disfonksiyonu veya koagulopatisi olan
hastalar çalışmaya alınmamıştır.
• Ayrıca anevrizma rüprütü veya arteriovenöz
malformasyona bağlı gelişen ICH’ler de çalışmaya
dahil edilmemiştir.

16. • MISTIE çalışmasında öğrenilen önemli
bilgilerden biri pıhtının erime oranının
kateterin yerleştirildiği yerle büyük
korelasyon gösterdiğidir.
• Bunun üzerine kateterin yerleşimiyle ilgili
3 kriter belitlenmiştir:
Kateter pıhtının merkezini hedeflemeli
Kateterin giriş yolu pıhtının uzun ekseniyle
paralel olmalı
Kateter delikleri pıhtının merkezini kapsamalı

17. • Çalışmanın sonuçlarında optimal kateter
yerleşimi daha büyük pıhtı rezolüsyonu ve
daha iyi klinik prognozla ilişkili bulunmustur.

18. • MISTIE çalışmasında ortaya koyulan bir diğer
konuda perihematomal ödemin ICH sonrası
prognozu kötü etkilediği ve hematomun
boşaltılmasının prognoza olan olumlu
etkileridir.
• Çalışmada cerrahi uygulanan olgularda tedavi
sonrası ödemin anlamlı olarak az olduğu
gösterilmiştir.
• 79 cerrahi ve 39 medikal tedavi uygulanan
hasta incelendiğinde cerrahi uygulanan grupta
ortalama ödem volümü 19.6 cm3, medikal
tedavi uygulanan grupta ise 40.7 cm3 olarak
bulunmuştur.

19. • Yanlızca cerrahi aspirasyon yapılan ve
cerrahi aspirasyon ile rtPA uygulanan
hastalar karşılaştırıldığında ise rtPA
uygulamasının perihematomal ödem
üzerine olumsuz bi etkisi olmadığı
gösterilmiştir.

20. • Sonuclar ve etkinlik
Çalışmada 90 hasta 180 gün, 48 hasta 365
gün takip edildi.
Medikal tedaviyle karşılaştırıldığında
hastalar cerrahi ve rtPA tedavisine daha
olumlu yanıt verdi.
Yanlızca cerrahi aspirasyonla pıhtının
ortalama %20si ortadan kaldırılırken, rtPA
tedavisi sonrası başlangıç pıhtı volümünün
yaklaşık %50 si ortadan kalkti.
Medikal tedaviyle pıhtıda %6 oranında bir
azalma görüldü.

21. İntraventriküler Hemorajide Pıhtının
Eritilmesi (CLEAR)
• Trombolitik tedavinin amacı IVH’nin
temizlenme hızını arttırmak ve çevre
beyin dokusuna verdiği zararı
azaltmaktır.
• Hayvan çalışmaları ve küçük klinik olgu
serilerinde external ventriküler drenden
trombolitik uygulanmasının güvenli ve
etkili olduğu görülmüştür.

22. • 1990 ve 1998 yılları arasında yayınlanan
retrospektif olgu serilerinin derlemesinde
subaraknoid kanama yada spontan ICH’ye
bağlı gelisen IVH olgularında konservatif
tedavi, yanlızca external ventriküler dren ve
external ventriküler dren(EVD) ile birlikte
fibrinolitik uygulaması karşılaştırılmış ve:
• Konservatif tedavi ile mortalite oranı %78
• EVD da mortalite oranı %58
• EVD ve fibrinolitik tedavide bu oran %6
bulunmuştur.

23. • Protokol ve teknik farklar
MISTIE çalışmasında olduğu gibi CLEAR
çalışmasında da EVD yerleşiminden sonra en az 6
saat ICH ve IVH stabilitesi sağlanan olgular
çalışmaya dahil edilmiştir.
Alınan önlemler ve yakından sistematik bir gözlem
sayesinde trombolitik kullanımına rağmen
semptomatik kanama oranı çok az olmustur ( 30
günde %2 nin altında).
Bu çalışmada da AVM, anevrizma rüptürü, fistül,
mikotik anevrizma ethiyolojisine sahip oldular
dışlanmıstır.

25. • Sonuçlar ve etkinlilik
CLEAR IVH faz II çalışmasında rastgele seçilen
bir grup hastaya 8 yada 12 saat arayla 0.3, 1.0,
yada 3.0 mg rtPA bir grup hastaya ise plasebo
uygulanmıştır.
Mortalite rtPA uygulanan grupta %18, plasebo
grubunda %23
Ventrikülit oranları rtPA grubunda %8, plasebo
grubunda %9
Semptomatik kanama oranları rtPA grubunda
%23, plasebo grubunda ise %5 olarak
bildirilmiştir.

26. • Çalışma sonunda düşük doz rtPA
tedavisinin (1 mg doz 8 saatte bir) plasebo
grubuyla karşılaştırıldığında kabul edilebilir
güvenlik profiline sahip olduğu ve pıhtının
erime oranlarında belirgin olumlu etkisi
olduğu görülmüştür.
• Yüksek doz rtPA (3 mg) tedavisinin ise
kateter yerinden kanamalara sık neden
olduğu fark edilmiştir.
• CLEAR IVH faz II çalışmasıyla optimal doz
aralığı belirlenmiş ve faz III çalışmaların
önünü açmıştır.

27. • Yapılan subgrup analizlerine göre rtPA
IVH nin temizlenme sürecini doza bağımlı
olarak etkilemektedir ve bu etki
ventriküllerin orta hattında daha hızlı,
posterolateral kısmında ise en yavaş
olmaktadır.
• İntraventriküler olarak uygulanan
rtPA’nın sistemik koagülasyona yada DVT
proflaksisinde kullanılan sistemik
antikoagulanlar üzerine bir etkisi olmadığı
gösterilmiştir.

28. SONUÇ
• Spontan ICH yüksek oranda mortalite ve
disabilite riski olan hastalıklardan biridir.
• Çok çeşitli uygulama paternleri, belirsiz
standartlar ve kanıtlanmış tedavi
rejimlerinin olmayışı bu hastalıkla baş
etmeyi zorlaştırmaktadır.
• Başlangıçta yapılan çalışmalar cerrahi
tedavinin medikal tedaviye üstünlüğünü
gösterememiştir.

29. • Ancak ICH ve IVH de yeni geliştirilen
minimal invaziv trombolitik tedavinin
yapılan MISTIE ve CLEAR
çalışmalarında umut verici olduğu
gösterilmiştir.

30. SORULAR
1.Soru: Tüm serebrovasküler olaylar
ele alındığında bunların yaklaşık
%55-60’ı hemorajik karakterdedir.
DOĞRU/YANLIŞ

31. 2. Soru: ICH’de intraserebral
hemoraji alanının büyüklüğü en
önemli kötü prognostik faktör kabul
edilmektedir.
DOĞRU/YANLIŞ

32. 3. Soru: Aşağıdakilerden hangisi MISTIE
çalışmasının amaçlarından biri değildir?
A) Görüntü eşliğinde kateter aspirasyonu ve
rtPA verilmesinin güvenliğini ve etkinliğini tespit
etmek
B)Tedavide kullanılan tekniği geliştirmek
C)Optimal rtPA dozunu belirlemek
D) Arteriovenöz malformasyona bağlı gelişen
ICH’lerde tedavinin etkinliğini belirlemek
E)Perihematomal ödemin prognoza olan
etkisini değerlendirmek

33. 4. Soru: MISTIE çalışmasında
perihematomal ödemin ICH sonrası
prognozu etkilemediği saptanmıştır.
DOĞRU/YANLIŞ

34. 5. Soru: CLEAR IVH faz II çalışmasında
intraventriküler olarak uygulanan
rtPA nın sistemik koagülasyona yada
DVT proflaksisinde kullanılan
sistemik antikoagulanlar üzerine bir
etkisi olmadığı gösterilmiştir.
DOĞRU/YANLIŞ

35. KAYNAKLAR

42. Sabrınız için teşekkür ederim.