Fibrin glue therapy for severe hemorrhagic cystitis after allogeneic hematopoetic stem cell transplantation

1. D
Dr. Caner BEŞE

2. Giriş
Hemorajik sistit (HC)
– Allojenik hematopoetik kök hücre
transplantasyonu (HSCT) sonrası sürekli
mikr./makr. hematüri seyri gösteren klinik durum
– Tx sonrası insidans : %7-68
– Geç form : Tx sonrası ≥ 10 gün (%12-25)
Haftalar Aylar

3. Risk faktörleri
– Uygulanan rejimin dansitesi
– Donör tipleri ( HLA uyumu +/- ; göbek kordon kanı
vs. )
– Fırsatçı virüslerin reaktivasyonu ( Polyoma BK
virus, Adenovirüs, CMV)

4. Refrakter HC
– Konvansiyonel yaklaşıma rağmen herhangi bir
klinik regresyon göstermeme durumudur.
Konvansiyonel yaklaşım
– Hiperhidrasyon
– Devamlı irrigasyon
– Transfüzyon (LH)

5. Ne yapılabilir??
– Non-invasif metodlardan radikal yöntemlere kadar
geniş bir perspektif
– Fulgurasyon
– Anjioembolizasyon
– Parsiyel / Total sistektomi
– Üreteral rezeksiyon
– Nefrotomi
– FG (Fibrin glue) uygulanması
Yan etki profili yüksek
Alternatif metodlara yönelim

6. Sınıflama
– Grade 1 : Mikr. Hematüri
– Grade 2 : Makr. Hematüri
– Grade 3 : Grade 2 + Koagulum ( tx gerektirebilen)
– Grade 4 : Grade 3 + Böbrek fonks. bozulması

7. Hasta- Metod
• 7 transplantasyon merkezi ( Merkez
Roma/İtalya)
• Ocak 2006 / Aralık 2012 arasında 1137 hasta
• 246 çocuk ; 891 erişkin
• 569 / 891 Otolog nakil
• 322 / 891 ( %36) Allojenik nakil
• Otolog nakilde HC insidansı “0”
• Allojenik nakilde HC insidansı %24 (76 hasta)
– HC ≥ Grade 2 %14 (45 hasta)

10. FG üretimi
• Vivostat sistem
• 120 cc tam kan/
plazmadan 6cc FG
üretimi
• Konvansiyonel
yöntemden üstünlüğü
– Hızlı polimerizasyon
sayesinde yüksek
adezyon ve elastisite
– Sprey özelliği

11. Uygulama
• Sedasyon altında koagulum boşaltılır
• Sistoskop/Nefroskop laparaskopik CO2
insuflatöre bağlandıktan sonra 12mmHg
basınç uygulanır.
• Her bir uygulamada ort. 12cc FG
• Pnömodistansiyon altında spreyleme yöntemi
ile aktif kanayan veya hiperemik bölgelere
yapıştırıcı uyugulanıyor.

13. Klinik cevap
– Dizüri, urgency, analjezi ihtiyacının azalması
– Kateterizasyon ihtiyacının kalkması
Komplet cevap
– Klinik cevap ile beraber hematürinin tamamen
ortadan kalkması
Cevapsız

14. Sonuçlar
• Tx sonrası HC başlama zamanı ort. 34 gün (8-
146 gün)
• FG tedavisi öncesi bütün hastalara
konvansiyonel tedavi uygulanmış
• İlk FG seansı ort. 52 gün (Tx sonrası)
uygulanmış (18-163 gün)
• Ort. Volüm 10.6cc (6.3-15cc)
• Zaman 45 dk (35-90dk)

15. • İlk FG sonrası
– CR %60
• 2. uygulamada
– CR %17
• ≥ 3 uygulamada
– CR %6

18. Grade 2 HC CR 9/11 (%82)
Grade 3 HC CR 19/21 (%90)
Grade 4 HC CR 1/3

20. Tartışma
• Bu çalışma aynı merkezde 2009 yılında yayınlanan
çalışmanın devamı olarak göze çarpıyor
– Daha önceki yazıda sadece 2 vaka FG tedavisi ile
başarı göstermiş (2/5)
• Literatürde benzer çalışmalar mevcut
– Başarı yüzdesi %50-100
– Çoğu retrospektif
– Tek bir tedavi yöntemi uygulanmamış
– Klinik cevap net bir şekilde vurgulanmamiş

21. • BKV reaktivasyonu geç-başlangıç HC’de önemli
bir risk faktörü olduğu biliniyor.
• Anti-viral tedavinin (IV/Intravezikal) HC
tedavisinde kullanıldığı ve pozitif sonuçların
ortaya çıktığı gözlemlenmiş (%60-84)
– Çalışmalardaki hastaların çoğu pediatrik
– Retrospektif data
– Klinik iyileşme ?? ( Anti-viral tx? ; Konv. Yaklaşım?)

22. Sonuç
• Bu çalışmada FG uygulamasından 24 saat
içerisinde klinik cevap alındığı, 5 gün içerisinde
pelvik ağrının ortadan kaybolduğu ve kateterin
alındığı, aynı zamanda 14 gün içerisinde yüksek
oranda tam cevap alındığı gösterilmiştir.
• Uygulamanın güvenli, non-invasif ve kolay
uygulanabilir olması bu tipteki yüksek riskli
hastalarda önemli bir tedavi seçeneği olduğunu
kanıtlamıştır.