International Patient Safety Goals powerpoint

STANDAR IPSG
• IPSG.1
Melakukan identifikasi pasien secara benar
• IPSG.2
Meningkatkan komunikasi yang efektif
• IPSG.3
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
• IPSG.4
Memastikan operasi dengan lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar.
• IPSG.5
Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan di Rumah Sakit
• IPSG.6
Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh

IPSG 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif
1. Komunikasi antar Petugas :
– Melaporkan kondisi pasien dengan SBAR (Situation – Backround –
Assessment –Recommendation)
– Komunikasi verbal dengan READ BACK / TBAK (Tulis, BAca Kembali
2. Komunikasi dengan melibatkan Pasien :
– SPEAK UP
3. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per telepon menerapkan
TBaK (Tulis Baca Konfirmasi).
4. Menuliskan pesan yang diterima di Catatan Perkembangan Pasien
terintegrasi (CPPT).

Komunikasi Efektif
• Komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi, dan
tepat kepada penerima informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
• Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan, verbal atau elektronik.
• Pemberian obat epidural dan obat high alert tidak boleh diberikan
melalui instruksi verbal/ per telepon, kecuali pada kondisi emergensi.
• Ketika menerima pesan instruksi pemberian obat LASA/ Look Alike Sound
Alike, petugas kesehatan yang menerima pesan mengulang kembali nama
obat dan instruksi yang diberikan dengan mengeja nama obat per huruf.
• Mengingatkan DPJP pemberi instruksi, untuk menandatangani catatan
pesan yang ditulis dalam kotak stempel konfirmasi sebagai tanda
persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

READ BACK/TBAK
Setelah pesan dituliskan,
• BAcakan Kembali /BAK (read back) ke pengirim pesan untuk konfirmasi
kebenaran pesan yang dituliskan, termasuk :
• Nama Lengkap Pasien, Tanggal lahir dan Diagnosis.
• Tulis nama dokter yang memberikan pesan.
• Tulis nama dan tanda tangan petugas yang menerima pesan.
• Dokter pengirim pesan akan menandatangani catatan pesan yang ditulis
penerima pesan sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.

Pelaporan Hasil Tes Kritis
Pelaporan Hasil Tes Kritis (critical test result) dapat diartikan:
1. Proses penyampaian tes kritis/ hasil tes kritis kepada dokter yang
merawat pasien.
2. Nilai / Hasil kritis (critical values / result) adalah hasil
pemeriksaan diagnostik/ penunjang yang memerlukan
penanganan segera.
3. Proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan
penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu
kurang dari 1 (satu) jam.

Petugas Laboratorium
Petugas Radiologi
Yang merekam EKG
HASIL KRITIS
DPJP, bila tidak bisa,
hubungi dokter/
perawat ruangan
Catat tanggal, jam,
nama yang dihubungi,
nama penelepon
Dokter/ perawat penerima pesan:
Catat pesan, tanggal, jam, nama
penelepon dengan TBaK
Penyampaian
hasil sesuai
SPO
PPDS/ Perawat ruangan
yg menerima pesan: 15
menit I melapor ke DPJP
15 menit II :
DPJP
15 menit III :
Divisi /
Konsulen jaga
15 menit IV :
Divisi /
Konsulen jaga
1. Ka Dep
2. Direktur On
Call mell MODC
3. DMK
TINDAKAN

Melaporkan kondisi pasien
dengan SBAR
• Tenaga kesehatan yang akan melaporkan kondisi pasien / hasil lab yang
kritis akan menggunakan Metode SBAR (Situasion-Background-Assessment-
Recommendation)

S Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)
Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________
.
Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:
B Background/ Latar Belakang
Status mental pasien:
Kulit/ Ekstremitas:
Pasien memakai/ tidak memakai oksigen
A Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.
R Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).
Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:
Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:

Contoh SBAR antar PPDS/
Perawat saat pergantian dinas
S Tn Ari Gunadi, 70 tahun, dengan Sindrom Delirium Akut rencana dibawa
pulang paksa oleh anak tertua. Obat-obat sudah di retur ke depo famasi.
Tapi saat ini belum pulang karena anak bungsu masih ingin pasien
dirawat.
B Pasien sebelumnya gaduh gelisah, terkontrol dengan Haldol tetes 2 x
sehari. Terakhir obat diberikan pk 8 pagi.
A Saya khawatir pasien akan gaduh gelisah lagi bila obatnya malam ini tidak
diberikan.
R Jika pasien tidak jadi pulang malam ini tolong obatnya dimintakan ke
depo farmasi dan diberikan. Jika pasien jadi dibawa pulang, jangan lupa
obatnya diresepkan/ dimintakan resep.

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
arjaty/TOT/FKUI/RSCM/2011 21

IPSG 3 Meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
(High Alert Medications)

GOAL 3 Meningkatkan keamanan penggunaan
obat yang membutuhkan kewaspadaan tinggi
(High Alert Medications)
High
Alert
CONTOH OBAT HIGH ALERT
• Elektrolit pekat:
KCl 7,45%
Natrium bikarbonat 8,4%
Magnesium sulfat 20%
NaCl 3%
• Insulin
• Heparin
• Antineoplastik

High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert
High
Alert

High
Alert
High
Alert
High
Alert

IPSG 4 Memastikan benar lokasi, benar
prosedur, benar pasien operasi
1. Unit kerja menggunakan sistem penandaan lokasi
operasi yang mudah dan cepat dikenal serta
mengikutsertakan pasien dalam prosesnya.
2. Unit kerja menggunakan daftar tilik atau proses lainnya
untuk verifikasi pra operasi terhadap; benar lokasi
operasi, benar prosedur operasi dan benar pasien,
serta verifikasi pra operasi bahwa semua dokumentasi
dan peralatan yang dibutuhkan diterima dengan benar
dan berfungsi.

IPSG4 : Memastikan benar lokasi, benar
prosedur, benar pasien operasi
3. Seluruh anggota tim operasi melakukan komunikasi secara aktif
dan mendokumentasikan prosedur time out sesaat sebelum
mulai operasi.
4. Prosedur dan kebijakan dikembangkan untuk membuat semua
proses, berjalan seragam, termasuk prosedur invasif, prosedur
gigi, tindakan anestesi dan sedasi yang dilakukan di area di luar
kamar operasi

Fokus
• Yakinkan pada :
1. Benar lokasi dan sisi operasi
2. Benar prosedur operasi
3. Benar pasien.

ANTS ; Anesthesiology NonTechnical Skill
• Definisi,
• Latar belakang dan alasan kenapa perlu ANTS,
• Pembagian ANTS,
• Taxonomy,
• Category dan elemen,
• Contoh perilaku good and poor practices utk setiap kategori.
• Time table rencana WS ANTS.

Definition
• Non-technical skills
• Cognitive, social, and personal resource skills + complement technical skills = give contribution
to safe and efficient task performance.
• Examples : vigilance, anticipation, clear communication, team coordination
• Made where anaesthesia is being delivered (in the theatre / anaesthetic room setting / in
simulator facilities)
• Designed to be used by experienced anaesthetists
• To rate the non-technical skills of another anaesthetist who has achieved basic technical
competence
• Deficiencies in non-technical skills  increase the chance of error  increase the
chance of adverse event
Anaesthetists’ non-technical skills R. Flin , R. Patey, R. Glavin and N. Maran British Journal of Anaesthesia 105 (1): 38–44 (2010)

Background: development of the ANTS
• ‘Non-technical skills’ first applied to airline pilots’ behavior on the flight deck
(Europe)
• Anesthesiologists in USA adopt aviation Crew Resource Management skills
approach for anaesthetic training
• 1997 Maran & Glavin – 1st Scottish simulation facility
• 1999 Flin & Glavin – ANTS system (Anaesthetists’ Non-Technical Skills)
• 2004 ANTS first release & free of charge to anaesthetists for non-commercial use.

1. Task management
2. Team working
3. Situation awareness
4. Decision-making
Two categories:
1. Cognitive & Mental skills: planning, decision making,
situation awareness etc.
2. Social & Interpersonal skills: coordinated team work,
leadership, communication etc.
The ANTS skills framework

TAXONOMY OF ANTS
•The ANTS System comprises a three level hierarchy.
•At the highest level are four skill categories and
beneath these are fifteen skill elements .
• Each element has a definition and some examples of
good and poor behaviours that could be associated
with it, this forms the main framework of the system.

University of Aberdeen. Framework for observing and rating anaesthetists’ non-technical skills: ANTS Handbook 2012. http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants/.

University of Aberdeen. Framework for observing and rating anaesthetists’
non-technical skills: ANTS Handbook 2012. http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants/.

University of Aberdeen. Framework for observing and rating
anaesthetists’ non-technical skills: ANTS Handbook 2012.
http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants/.

University of Aberdeen. Framework for observing and rating anaesthetists’ non-
technical skills: ANTS Handbook 2012. http://www.abdn.ac.uk/iprc/ants/.

Example:
ANTSWorkshop
Timetable

LIMITATIONS
•Few clinicians who are familiar with its use  unable to give
recurrent feedback
• Some faculty members feel less confident in their own
understanding of non-technical skills.
• Session duration: not well defined to deliver formal instruction
for the use of the ANTS system
•Anaesthesiologist even from the same unit, do not always agree
on what is safe anaesthetic practice  problem for professional
assessment of technical, and nontechnical skills.

International Patient Safety Goals powerpoint

International Patient Safety Goals powerpoint

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to International Patient Safety Goals powerpoint

Similar to International Patient Safety Goals powerpoint (20)

More from TezarAndrean1

More from TezarAndrean1 (11)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

International Patient Safety Goals powerpoint