Recommended
More Related Content
Similar to Patient-Safety.pptx
Similar to Patient-Safety.pptx (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Patient-Safety.pptx
- 2. F. Arie Nursanti, S.Kep,Ns.,M.Kes 08122627282 siscaariesanti@yahoo.co.id Jl. Tarumanegara Utama 30 solo RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta (Bidyankep) Komisi Akreditasi Rumah Sakit (surveior)
- 3. Tujuan Pembelajaran Umum Peserta pelatihan mampu menjelaskan Sasaran Keselamatan Pasien dengan tepat sesuai panduan
- 4. Tujuan Pembelajaran Khusus Identifikasi pasien Peningkatan komunikasi efektif Keamanan obat yang perlu diwaspadai Tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi Pengurangan risiko pasien jatuh Peserta Pelatihan memahami: Konsep Dasar Keselamatan Pasien
- 5. “Patient safety is now recognized as a priority by health systems around the world” (Sir Liam Donaldson , 2007)
- 7. 0 IpTek Yan Medis! Waktu 2000 + Risiko Klinis ! 1960 Litigasi ! Populasi Menua! Patient Safety!
- 8. jumlah pasien >>> staf RS >>> jenis alat >>> jenis pemeriksaan >>> prosedur >>> jenis obat >>>
- 10. Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
- 11. Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuan Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) atau akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
- 13. Kondisi Potensi Cedera Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
- 14. plafon bocor lantai licin Kondisi Potensi Cedera
- 15. Kejadian Nyaris Cedera/KNC/Near Miss Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien • pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat • pencegahan (suatu obat dengan overdosis akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan) • peringanan (suatu obat dengan overdosis diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
- 16. Kejadian Tidak Cedera/KTC insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
- 17. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event Insiden yg mengakibatkan cedera yg tidak diharapkan pada pasien. karena suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil suatu tindakan yg seharusnya diambil (omission) dan bukan karena underlying disease/kondisi pasien.
- 18. tahap diagnostic kesalahan atau keterlambatan diagnose menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi tahap pengobatan :prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event
- 19. Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima (operasi pada bagian tubuh yang salah, amputasi pada kaki yang salah dll) Kejadian Sentinel
- 20. 1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) 2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah 4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
- 21. Adverse event yang dilaporkan IKP yang tidak dilaporkan/luput dari perhatian KPC KNC KTD SENTINEL Fenomena medical error dalam sistem yankes yang terdeteksi umumnya adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja sebagian besar yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian KTD/SENTINEL
- 22. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Jan-18 Feb-18 Mar-18 0 0 1 0 1 1 3 6 2 14 0 6 17 6 3 Extreme High Moderate Low Total
- 23. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Permenkes RI nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
- 24. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat Menurunnya KTD di RS Terlaksananya program- program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
- 25. Lingkup Komite Keselamatan Nasional Penyelenggaraan Keselamatan Pasien (standar, 7 langkah, sasaran keselamatan pasien) Penanganan Kejadian Sentinel Pembinaan dan pengawasan Sasaran Keselamatan Pasien
- 26. Patient safety goals 1 Identify patients correctly 2 Improve effective communications 3 Improve the safety of high alert medications 4 Ensure safe surgery (Ensure correct site,correct procedure,correct patient surgery) 5 Reduce the risk of health care – associated infections 6 Reduce the risk of patient harm resulting form falls
- 30. Ketepatan Identifikasi pasien Salah satu upaya menjaga keselamatan pasien RS wajib mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
- 31. Identifikasi pasien proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien
- 32. Pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar, lokasi dalam lingkunga RS Pasien disfungdi sensoris, lupa identitas diri Pasien terbius, disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, koma Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
- 33. Elemen 1 Harus ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien: Kebijakan Pedoman/panduan SOP Juknis dll
- 34. Elemen 2 Menggunakan minimal 2 (dua) identitas TIDAK BOLEH menggunakan no kamar pasien, no bed atau lokasi pasien dirawat Kamar : Cempaka No Kamar : 3
- 35. Elemen 3 Identifikasi pasien dilakukan sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik
- 36. Elemen 4 Pasien diidentifikasi sebelum: pemberian obat pemberian darah/produk darah pengambilan spesimen pemberian diet
- 37. Elemen 5..... Pasien diidentifikasi sebelum: Radioterapi Menerima cairan intravena
- 38. Elemen 5....... Pasien diidentifikasi sebelum: Pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis hemodialisis
- 39. Elemen 5..... Pasien diidentifikasi sebelum : Kateterisasi jantung Prosedur radiologi diagnostik Pasien coma
- 40. Teknik identifikasi pasien Verbal dan non verbal Minta pasien menyebut nama lengkap dan tanggal lahir Bandingkan dengan gelang identitas Bila cocok, lakukan prosedur
- 41. ungu merah kuning Biru Laki-laki pink Perempuan Gelang Identitas Pasien
- 42. Pemasangan Gelang Identitas Salam, kenalkan Jelaskan Verifikasi Pasang
- 43. Fokus SKP 2 Memberikan asuhan pasien di RS merupakan suatu upaya yang kompleks Komunikasi antara pasien beserta keluarganya dengan Profesional Pemberi Asuhan komunikasi antar Profesional Pemberi Asuhan Improve effective communications
- 44. Bentuk Komunikasi Electronic Verbal Written Komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan
- 45. Meningkatkan komunikasi efektif komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon antar PPA proses pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis Komunikasi saat timbang terima /hand over 3
- 46. easily understood by all parties Effective Communication on time complete accurate not ambiguous
- 47. Komunikasi verbal Saat perintah lisan atau perintah melalui telepon penyampaian hasil pemeriksaan kritis lewat telepon Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
- 48. Pesan secara verbal/lewat telepon Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal Ditulis secara lengkap oleh penerima pesan Write completely Dibaca ulang oleh penerima pesan Read Back Dikonfirmasi oleh pemberi pesan confirm
- 49. Verifikasi pada saat kunjungan pasien, pemberi perintah tanda tangan pada form RM
- 50. NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike Sound Alike) done spelled back
- 51. Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis RS menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis RS menetapkan siapa yg harus melaporkan dan siapa yg harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis
- 52. Hand over Hal hal kritikal harus dikomunikasikan antara PPA pada waktu hand over Form, alat dan metode ditetapkan untuk mendukung proses hand over, bila mungkin melibatkan pasien
- 53. Obat risiko tinggi, yaitu obat yg bila terjadi kesalahan dapat menimbulkan kematian/kecacatan Obat yang nama,kemasan, label, penggunaan klinis tampak sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike) Elektrolit konsentrat Improve the safety of high alert medications
- 55. Look Alike Sound Alike Drugs
- 56. ELEKTROLIT KONSENTRAT Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak disiapkan dan dikelola dengan baik kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml natrium/sodium klorida > 0.9% magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
- 57. Pengetahuan nama obat tidak memadai Ada banyak produk baru Indikasi klinis sama bentuk,dosis dan aturan pakai sama Salah persepsi saat memberikan perintah Kemsan dan label sama
- 58. Regulasi: • Penyediaan • Penyimpanan • pelabelan • Penataan • Penyiapan • penggunaan RS tersedia daftar SEMUA obat High Alert yg disusun berdasar data spesifik sesuai regulasi Minimalisir Salah pemberian obat, ketidaksengajaan menggunakan elektrolit konsentrat
- 59. Pindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi Pastikan petugas mendapatkan orientasi yang BAIK Pengecekan ganda (double check) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien
- 60. Ensure correct site,correct procedure,correct patient surgery
- 61. Salah lokasi Salah Prosedur Salah Pasien Kejadian yang mengkhawatirkan Sangat mungkin terjadi
- 62. Komunikasi Yang Tidak Efektif/Tidak Adekuat Antara Anggota Tim Bedah Kurang/Tidak melibatkan Pasien Dalam Penandaan Lokasi (Site Marking) Penyebab
- 63. Tidak Ada Prosedur Untuk Verifikasi Lokasi Operasi Asesmen Pasien Yang Tidak lengkap Penyebab
- 64. Penyebab Catatan Rekam Medis tidak lengkap Budaya tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim
- 65. p/ BLPL tanggal 18 Oktober 2018 Siapkan dokumen DP Sertakan hasil px pasien Penyebab Tulisan tidak terbaca, tidak jelas, tidak lengkap Penggunaan singkatan yg tidak terstandarisasi dan dilarang
- 66. error Meminimalkan dan mencegah Tetapkan prosedur penandaan lokasi operasi (site marking) Prosedur verifikasi pra operasi Prosedur time out sebelum insisi kulit dimulai
- 67. Melibatkan pasien Tanda jelas, dapat dikenali Tanda yg dipakai harus konsisten disemua tempat di RS Dilakukan oleh individu yg melakukan prosedur operasi Dilakukan saat pasien sadar dan terjaga (jika mungkin) Semua kasus, termasuk pada sisi lateral, struktur multipel,jari tangan, jari kaki,lesi atau tulang belakang Site Marking
- 68. Memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien Memastikan semua dokumen terkait, imaging, hasil pemeriksaan diberi label dengan benar dan tersaji Memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yg dibutuhkan Verifikasi Pra Operasi
- 69. Time out Sign Out Sign In
- 70. Dilakukan dilokasi tempat operasi Dilakukan sebelum insisi Semua anggota tim hadir, terlibat Merupakan kesempatan menyelesaikan pertanyaan yg belum terjawab/bila ada hal yg meragukan Time Out
- 71. Reduce the risk of health – associated infections
- 72. Angka infeksi di yankes Infeksi saluran kencing oleh kateter Infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus Infeksi paru2 krn penggunaan ventilator Upaya Penting menurunkan hand hygiene
- 73. Five Moments for hand hygiene
- 76. Reduce the risk of patient harm resulting form falls
- 77. Faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh: Kondisi pasien Gangguan fungsional Situasi lingkungan RS Riwayat Jatuh Pasien Konsumsi obat ttt Konsumsi alkohol >> Pasien jatuh di unit rajal,ranap cedera
- 78. Proses transfer dari brankar ke meja periksa Perubahan posisi di atas meja periksa Peralatan spesifik: parallel bars, walker, kruk dll untuk latihan jalan dll
- 79. program Asesmen risiko jatuh (awal, lanjutan, ulang) Langkah langkah mengurangi risiko jatuh Regulasi mencegah pasien cedera karena jatuh
- 83. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur Pasang Bedside rel Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien Pastikan lorong bebas hambatan
- 84. Ketika orang lain meragukanmu, yang harus kamu lakukan adalah percaya pada dirimu sendiri dan buktikan kemampuanmu