2. F. Arie Nursanti, S.Kep,Ns.,M.Kes
08122627282
siscaariesanti@yahoo.co.id
Jl. Tarumanegara Utama 30 solo
RSO Prof. DR. R. Soeharso Surakarta (Bidyankep)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (surveior)
4. Tujuan Pembelajaran
Khusus
Identifikasi pasien
Peningkatan komunikasi efektif
Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Tepat lokasi, tepat prosedur & tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
Pengurangan risiko pasien jatuh
Peserta Pelatihan memahami:
Konsep Dasar Keselamatan Pasien
5. “Patient safety is now recognized as a priority by health systems
around the world”
(Sir Liam Donaldson , 2007)
10. Insiden Keselamatan Pasien
(Patient Safety Incident)
Setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien
11. Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah
untuk mencapai tujuan
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission) atau akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission)
12.
13. Kondisi Potensi Cedera
Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi
kmd diketahui rusak
kondisi yang sangat
berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
15. Kejadian Nyaris Cedera/KNC/Near Miss
Terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar ke
pasien
• pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
• pencegahan (suatu obat dengan overdosis akan diberikan, tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan)
• peringanan (suatu obat dengan overdosis diberikan, diketahui secara
dini lalu diberikan antidotenya).
16. Kejadian Tidak Cedera/KTC
insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi
tidak timbul cedera
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil
pemeriksaan
17. Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event
Insiden yg mengakibatkan
cedera yg tidak diharapkan pada
pasien.
karena suatu tindakan
(commission) atau tidak
mengambil suatu tindakan yg
seharusnya diambil (omission)
dan bukan karena underlying
disease/kondisi pasien.
18. tahap diagnostic kesalahan atau keterlambatan
diagnose
menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak
dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan
atau observasi
tahap pengobatan :prosedur pengobatan,
pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan
keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan
yang tidak layak
kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system
yang lain.
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD/Adverse Event
19. Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat
diterima (operasi pada bagian
tubuh yang salah, amputasi
pada kaki yang salah dll)
Kejadian Sentinel
20. 1. Kematian yang tidak diduga dan
tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
2. Kehilangan fungsi yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
3. Salah tempat, salah prosedur,
salah pasien bedah
4. Bayi yang diculik atau bayi yang
diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya.
21. Adverse event yang dilaporkan
IKP yang tidak
dilaporkan/luput
dari perhatian
KPC KNC
KTD
SENTINEL
Fenomena medical error dalam sistem yankes yang terdeteksi umumnya
adalah adverse event yang ditemukan secara kebetulan saja sebagian besar
yang lain cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari perhatian
KTD/SENTINEL
23. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(Permenkes RI nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien)
24. Terciptanya budaya
keselamatan pasien di RS
Meningkatnya
akuntabilitas RS terhadap
pasien dan masyarakat
Menurunnya KTD
di RS
Terlaksananya program-
program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan KTD
26. Patient safety goals
1 Identify patients correctly
2 Improve effective communications
3 Improve the safety of high alert medications
4
Ensure safe surgery (Ensure correct site,correct
procedure,correct patient surgery)
5 Reduce the risk of health care – associated infections
6 Reduce the risk of patient harm resulting form falls
30. Ketepatan
Identifikasi pasien
Salah satu upaya menjaga
keselamatan pasien
RS wajib mengembangkan
pendekatan untuk
memperbaiki /
meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien
31. Identifikasi
pasien
proses pemberian tanda atau
pembeda yang mencakup
nomor rekam medis dan
identitas pasien dengan
tujuan agar dapat
membedakan antara pasien
satu dengan pasien yang lainnya
guna ketepatan pemberian
pelayanan, pengobatan dan
tindakan atau prosedur kepada
pasien
32. Pasien berpindah tempat tidur,
berpindah kamar, lokasi dalam
lingkunga RS
Pasien disfungdi sensoris, lupa
identitas diri
Pasien terbius, disorientasi, tidak
sepenuhnya sadar, koma
Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya kesalahan dalam
mengidentifikasi pasien
33. Elemen 1
Harus ada regulasi yang
mengatur pelaksanaan
identifikasi pasien:
Kebijakan
Pedoman/panduan
SOP
Juknis dll
34. Elemen 2
Menggunakan minimal
2 (dua) identitas
TIDAK BOLEH
menggunakan no kamar pasien, no
bed atau lokasi pasien dirawat
Kamar : Cempaka
No Kamar : 3
40. Teknik identifikasi pasien
Verbal dan non verbal
Minta pasien menyebut
nama lengkap dan
tanggal lahir
Bandingkan
dengan gelang
identitas
Bila cocok, lakukan
prosedur
43. Fokus SKP 2
Memberikan asuhan pasien
di RS merupakan suatu upaya
yang kompleks
Komunikasi antara pasien
beserta keluarganya dengan
Profesional Pemberi Asuhan
komunikasi antar Profesional
Pemberi Asuhan
Improve effective communications
46. easily understood
by all parties
Effective Communication
on time complete
accurate
not ambiguous
47. Komunikasi verbal
Saat perintah lisan
atau perintah melalui
telepon
penyampaian hasil
pemeriksaan kritis
lewat telepon
Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
48. Pesan secara verbal/lewat
telepon
Penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik secara verbal
Ditulis secara lengkap oleh
penerima pesan
Write completely
Dibaca ulang oleh
penerima pesan
Read Back
Dikonfirmasi oleh pemberi
pesan
confirm
50. NORUM (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip) /
LASA ( Look Alike Sound Alike) done spelled back
51. Pelaporan hasil
pemeriksaaan
diagnostik kritis
RS menetapkan besaran nilai kritis
hasil pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis
RS menetapkan siapa yg harus
melaporkan dan siapa yg harus
menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis
52. Hand over
Hal hal kritikal harus
dikomunikasikan antara PPA pada
waktu hand over
Form, alat dan metode ditetapkan
untuk mendukung proses hand
over, bila mungkin melibatkan
pasien
53. Obat risiko tinggi, yaitu obat yg bila terjadi
kesalahan dapat menimbulkan
kematian/kecacatan
Obat yang nama,kemasan, label,
penggunaan klinis tampak sama (look alike),
bunyi ucapan sama (sound alike)
Elektrolit konsentrat
Improve the safety of high alert medications
56. ELEKTROLIT KONSENTRAT
Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel
event bila tak disiapkan dan dikelola
dengan baik
kalium/potasium
klorida = > 2 mEq/ml
kalium/potasium
fosfat => 3 mmol/ml
natrium/sodium
klorida > 0.9%
magnesium sulfat =>
50% atau lebih pekat
57. Pengetahuan nama
obat tidak
memadai
Ada banyak produk
baru
Indikasi klinis sama
bentuk,dosis dan
aturan pakai sama
Salah persepsi saat
memberikan
perintah
Kemsan dan label
sama
58. Regulasi:
• Penyediaan
• Penyimpanan
• pelabelan
• Penataan
• Penyiapan
• penggunaan
RS tersedia daftar
SEMUA obat High Alert
yg disusun berdasar data
spesifik sesuai regulasi
Minimalisir
Salah pemberian obat,
ketidaksengajaan
menggunakan elektrolit
konsentrat
59. Pindahkan elektrolit
konsentrat dari area
layanan perawatan pasien
ke unit farmasi
Pastikan petugas
mendapatkan orientasi yang
BAIK
Pengecekan ganda (double check)
terhadap semua high alert
medications sebelum diberikan
kepada pasien
65. p/ BLPL tanggal 18
Oktober 2018
Siapkan dokumen DP
Sertakan hasil px pasien
Penyebab
Tulisan tidak terbaca, tidak jelas, tidak
lengkap
Penggunaan singkatan yg tidak
terstandarisasi dan dilarang
66. error
Meminimalkan dan mencegah
Tetapkan prosedur
penandaan lokasi
operasi (site marking)
Prosedur verifikasi
pra operasi
Prosedur time out
sebelum insisi kulit
dimulai
67. Melibatkan pasien
Tanda jelas, dapat dikenali
Tanda yg dipakai harus konsisten
disemua tempat di RS
Dilakukan oleh individu yg
melakukan prosedur operasi
Dilakukan saat pasien sadar dan
terjaga (jika mungkin)
Semua kasus, termasuk pada sisi
lateral, struktur multipel,jari
tangan, jari kaki,lesi atau tulang
belakang
Site Marking
68. Memastikan ketepatan tempat,
prosedur dan pasien
Memastikan semua dokumen
terkait, imaging, hasil pemeriksaan
diberi label dengan benar dan
tersaji
Memastikan tersedia peralatan
medik khusus dan atau implan yg
dibutuhkan
Verifikasi Pra Operasi
70. Dilakukan dilokasi tempat
operasi
Dilakukan sebelum insisi
Semua anggota tim hadir,
terlibat
Merupakan kesempatan
menyelesaikan pertanyaan yg
belum terjawab/bila ada hal
yg meragukan
Time Out
72. Angka infeksi di yankes
Infeksi saluran kencing oleh kateter
Infeksi pembuluh/aliran darah terkait
pemasangan infus
Infeksi paru2 krn penggunaan
ventilator
Upaya
Penting
menurunkan
hand hygiene
77. Faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh:
Kondisi pasien
Gangguan fungsional
Situasi lingkungan RS
Riwayat Jatuh Pasien
Konsumsi obat ttt
Konsumsi alkohol
>> Pasien jatuh di
unit rajal,ranap
cedera
78. Proses transfer dari brankar ke
meja periksa
Perubahan posisi di atas meja periksa
Peralatan spesifik: parallel
bars, walker, kruk dll untuk
latihan jalan dll
79. program Asesmen risiko jatuh
(awal, lanjutan, ulang)
Langkah langkah
mengurangi risiko jatuh
Regulasi mencegah
pasien cedera karena
jatuh
80.
81.
82.
83. Anjurkan pasien meminta
bantuan yang diperlukan
Anjurkan pasien untuk
memakai alas kaki anti slip
Sediakan kursi roda yang
terkunci di samping tempat
tidur pasien
Pastikan bahwa jalur ke
kamar kecil bebas dari
hambatan dan terang
Evaluasi kursi dan tinggi
tempat tidur
Pasang Bedside rel
Tempatkan alat bantu seperti
walkers/tongkat dalam
jangkauan pasien
Pastikan lorong bebas
hambatan
84. Ketika orang lain meragukanmu,
yang harus kamu lakukan adalah
percaya pada dirimu sendiri dan
buktikan kemampuanmu