Incontinenza maschile e femminile

1. INCONTINENZA
URINARIA MASCHILE
E FEMMINILE
Giancarlo Comeri
Primario U.O. di Urologia e Andrologia
Casa di Cura S. Maria - Castellanza

2. INCONTINENZA URINARIA
FEMMINILE
Definizione secondo la International Continence
Society (2002)
Perdita di urine osservata durante l’esame
obiettivo
Abrams et al, Neurourol Urodyn, 21:167-78, 2002

3. PREVALENZA
35
30
25
20
%
15
10
5
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
anni
(Thomas, Br Med J 1980)

4. EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA
• PREVALENZA: massima tra i 55 ed i 70 aa
• INCIDENZA: massima tra i 65 ed i 75 anni
(Artibani et al. Studio randomizzato multicentrico su 2767 donne
condotto nel 1997 con questionario telefonico, Eur Urol 2000)

5. PREVALENZA
DELL’INCONTINENZA
FASCIA DI ETÀ: 45-54 AA
29%
stress
urge
stress+urge
55%
16%

6. PREVALENZA
DELL’INCONTINENZA
FASCIA DI ETÀ: 65-74 ANNI
31%
40% stress
urge
stress + urge
29%

7. PREVALENZA
DELL’INCONTINENZA
FASCIA DI ETÀ: >75 ANNI
29%
46%
stress
urge
stress+urge
25%

8. INCONTINENZA URINARIA
FEMMINILE: I COSTI
• ciscuna paziente costa in media alla collettività
€ 478,53/ anno
• il valore è più elevato per le pazienti di età compresa tra
40-50 anni (€ 634,27)
e >60 (€ 526,05)
• applicando i risultati ottenuti alle stime sull’impatto
epidemiologico della malattia a livello italiano
circa 1,27 milioni di persone sono affette da IUF
il costo globale della malattia è di circa 604,25 ML di Euro

9. CLASSIFICAZIONE
DELL’INCONTINENZA SECONDO
L’ICS
• Incontinenza urinaria da stress (stress
incontinence)
• Incontinenza urinaria da urgenza (urge
incontinence)
• Incontinenza urinaria funzionale
(functional incontinence)

10. ALTERAZIONI DELLA
SENSIBILITÀ
• Urgenza
• Disuria
• Assenza dello stimolo minzionale
• Dolore vescicale

11. CAUSE DI INCONTINENZA URINARIA
• Incompetenza sfinterica (disfunzione sfinterica, alterato supporto del collo
vescicale)
• Iperattività detrusoriale (idiopatica, iperreflessia)
• Diverticoli dell’uretra
• Anomalie congenite (epispadia, uretere ectopico, estrofia vescicale, spina
bifida occulta)
• Incontinenza transitoria (infezioni, diabete, demenza etc)
• Farmaci (diuretici, ansiolitici, agenti colinergici, prazosina)
• Fistole (uretrali, vescicali, ureterali)
• Iperafflusso (ipotonia detrusoriale, ostruzione uretrale)
• Instabilità uretrale
• Funzionale

14. INQUADRAMENTO
DIAGNOSTICO
• Anamnesi
• Esame obiettivo generale
• Esame obiettivo locale
• Esame neurologico
• Metodiche di immagine
• Metodiche strumentali

15. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:
VALUTAZIONE MINIMALE
 ANAMNESI
 ESAME OBIETTIVO
 Esame dell’addome (ritenzione di urina?)
 Valutazione neurologica
 Esame del perineo e della vagina
 ROUTINE EMATOCHIMICA CON FUNZ. RENALE
 ESAME DELLE URINE
se microematuria  urinocoltura, BTA test, citologia urinaria 
eco app. urinario, urografia, cistoscopia, mapping etc.
 DIARIO MINZIONALE e RESIDUO POST-MINZIONALE

16. INCONTINENZA VESCICALE:
DIAGNOSI CLINICA
• Sintomi suggestivi di iperattività detrusoriale:
 Nicturia
 Incontinenza notturna
 Urge incontinence
Bassa specificità

17. “The bladder is
a unreliable witness”
• Pazienti i cui sintomi suggeriscono la presenza di
una Genuine Stress Incontinence, alla valutazione
urodinamica presentano un’iperattività detrusoriale
nel 11-16% dei casi
Lagro-Janssen et Al, Br.J.Obstet.Gynaecol 1980
Shepered et Al, J.Obstet.Gynaecol 1982
P. Abrams, “Urodynamics”, 1997

18. “The bladder is
a unreliable witness”
 Oltre il 22% delle donne incontinenti con
associata una sintomatologia irritativa,
suggestiva per iperattività detrusoriale,
risulta avere una Genuine Stress
Incontinence
(studio condotto su 100 donne consecutive affette da
incontinenza)
Jarvis, Br.J.Obstet.Gynaecol
1980

19. “The bladder is
a unreliable witness”
 Una diagnosi differenziale importante è quella fra GSI ed
instabilità detrusoriale stress-indotta.
Abrams, Urodynamics, 1997
 Nel 50% dei casi la “stress incontinence” è associata ad
un’urgenza minzionale dovuta alla ridotta sicurezza di
poter mantenere la continenza col progredire della
replezione vescicale
 va distinta dall’urgenza minzionale sostenuta da
un’iperattività detrusoriale.
Moolgaoken et Al, 1972

20. “The bladder is
a unreliable witness”
 I QUESTIONARI sviluppati per l’analisi dei
sintomi del basso tratto urinario risultano
scarsamente diagnostici:
 90% delle pz con GSI riporta sintomi
addizionali di urgency ed urge
incontinence
 84% delle pz con D.I. riporta sintomi di
stress incontinence
Jackson-Abrams, Br.J.Urol. 1980

21. “The bladder is
a unreliable witness”
 La valutazione urodinamica rimane
la pietra angolare quando è richiesta
una precisa diagnosi della
patogenesi dell’incontinenza urinaria
Jackson, Eur Urol. 1997

22. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:
ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO
 Ispezione ed esplorazione vaginale litotomica:
 A vescia piena:
Valutazione del prolasso utilizzando uno speculum
vaginale:
 Retrazione della parete vaginale posteriore: visualizzazione
della mobilità del collo cervicale, della vescica e dell’uretra
 Retrazione della parete vaginale anteriore: ricerca di
enterocele e rettocele
Valutazione della presenza di fughe di urina (Stress
test)
 Bonney test se presente prolasso
Valutazione della mobilità uretrale (Q tip test)
 A vescica vuota:
Valutazione degli organi pelvici
Test pubococcigei

23. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE:
ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO
Grading del prolasso: classificazione di Baden e Walker
HALF-WAY SISTEM
Uretrocele, Cistocele, Isterocele, Culdocele e Rettocele
Grado 0 Normale posizione per ogni sito anatomico
Grado 1 Discesa a metà strada fra posizione normale ed imene
Grado 2 Discesa fino all’imene
Grado 3 Discesa oltre l’imene intermedia con l’eversione totale
Grado 4 Eversione totale per ciascun sito anatomico

24. 5 SEGMENTI VAGINALI
3
4
2
5
1
1. Uretra 2. Vescica 3. Utero e cupola
vaginale
4. Douglas 5. Retto

25. CISTOCELE DI II GRADO

26. PROLASSO DI IV GRADO

27. Q tip test Crystle nel 1971
Analizza l'angolo vescico-uretrale femminile e la mobilità uretrale.
Un bastoncino per tamponi uretrali sterile con punta ben lubrificata
inserito in vescica dall’uretra viene posizionato nel punto di massima
resistenza che corrisponde al collo vescicale.
Si valuta l’angolo espresso in gradi, prendendo come 0° l'asse
maggiore del corpo umano ed asse uretrale la direzione del
bastoncino.
Vengono presi in considerazione i parametri in posa statica, sotto
Valsalva e sotto colpi di tosse con paziente in clinostatismo.
Valori normali:
10 –15° nullipara
15 – 18° donne con pregressi parti
Alcuni autori indicano come cut-off 30°

28. PAD test
 Valutazione obiettiva dell’entità delle fughe di urina (1g
= ca. 1ml di urina persa)
Bates 1983
 14-30% di falsi negativi in uno studio che ha valutato il
test in donne con GSI documentata mediante esame
urodinamico
Versi-Cardozo, 1986,
Br.J.Obstet.Gynaecol
 Possibili falsi positivi in caso di grave iperidrosi
intertriginosa o flùor vaginale
Thuroff, 1995 “Urologische
differentialdiagnose”

29. INCONTINENZA URINARIA:
ALGORITMO DIAGNOSTICO
CONCLUSIONI
E’ raccomandabile un ESAME URODINAMICO con STUDIO P/F
prima di procedere alla correzione chirurgica della stress
incontinence femminile poiché:
 La chirurgia programmata sulla scorta dei soli sintomi risulta
spesso inadeguata per la scarsa correlazione dei sintomi stessi
con la condizione clinica della paziente
 Possibili difficoltà di svuotamento vescicale post-intervento sono
prevedibili solo dimostrando un’ipocontrattilità detrusoriale ed un
quadro di ostruzione cervico-uretrale
Jackson, Eur Urol 1997

31. TERAPIA
DELL’INCONTINENZA
URINARIA FEMMINILE
• Trattamento conservativo
• Terapia comportamentale
• Fisioterapia
• Terapia farmacologica
• Presidi: cateteri, assorbenti
• Pessari
• Chirurgia

32. TERAPIA CONSERVATIVA
• Abitudini di vita (perdita di peso, riduzione dell’attività
fisica intensa, riduzione fumo, caffeina, educazione
all’assunzione liquida, correzione della stitichezza,
correzione difetti posturali)
• Terapie fisiche (training pavimento pelvico,
elettrostimolazione
• Educazione vescicale (bladder training)
• Dispositivi anti-incontinenza (tamponi, pessari, dispositivi
intra-vaginali per incontinenza)

33. PRESIDI PER INCONTINENZA
• CATETERI (PVC, lattice, Silicone; autolubrificati per
autocateterismo, sovrapubici)
• Buste di drenaggio (sacchetti di differente portata da
raccordo per cateteri)
• Assorbenti, pannolini (mono/pluriuso)
• Materassini di protezione per sedie, poltrone, letto
(pluriuso)
• Comode trasportabili dotate o meno di “chemical toilet”
• Indumenti per incontinenza (dotati di facili e rapidi sistemi
di apertura)
• Allarmi sonori, luminosi, vibratili (indicatori di fuga di
urina per poltrone, sedie, letti.)

34. TERAPIA
COMPORTAMENTALE
Passiva:
• minzioni programmate
• habit training
• prompted voiding
Attiva:
• bladder training
• riabilitazione del pavimento pelvico.

35. FISIOTERAPIA
• Ginnastica del pavimento pelvico
• Biofeedback
• Coni vaginali
• Elettrostimolazione

36. APPARECCHIATURA PER LA RIEDUCAZIONE
DEL PAVIMENTO PELVICO

37. I PESSARI
• Il pessario è il dispositivo non chirurgico più utilizzato per
la correzione del prolasso genitale. Si definisce pessario
qualsiasi dispositivo introdotto in vagina che supporti
l’utero, la vescica o il retto.
• Ne esistono di diverso materiale (lattice, silicone, acrilico)
e di diverse dimensioni (piccoli, medi, grandi).
• Possono essere utilizzati anche nel periodo pre-operatorio,
in attesa di un trattamento chirurgico non realizzabile
temporaneamente, o nei casi inoperabili.

38. SONDE PER LA RIEDUCAZIONE DEL
PAVIMENTO PELVICO

39. ACT

40. ACT

41. IUS - procedura chirurgica ideale
• Efficace
• Duratura
• Poco richiosa
• Mini-invasiva
• Ambulatoriale

42. IUS - goal della chirurgia
Anatomica ISD
• Creazione di una • Compressione e
solida amaca contro la coaptazione dell’unità
quale l’uretra può sfinterica
venire compressa in compromessa
occasione di
improvvise variazioni
della pressione
addominale

43. CHIRURGIA PER LA IUS
• Riparazioni per via addominale
– MMK, Burch, Sling pubo-vaginale
• Riparazioni per via laparo-pelvioscopica
• Riparazioni per via vaginale
– colporrafia anteriore
– sospensione con ago (Pereira, Stamey, Gittes, Raz)
– Sling
– TVT, TOT
– ACT
• Iniezioni
– collagene, silicone, teflon, grasso
• Sfintere artificiale

46. TVT

52. IUS - correzione chirurgica
vaginale Nuova tendenza
• In passato
– incontinenza anatomica BNS
– ISD sling
• Attualmente
– nessuna distinzione tipo inconinenza
– solo sling

53. IUS - correzione chirurgica
vaginale
Perché solo sling ?
• 5 anni follow-up BNS per incontinenza
anatomica (AI)
– 94 % guarigione IUS lieve/moderata
– 66 % guarigioni IUS severa
• 5 anni follow-up sling parete vaginale per ISD
– 93 % di guarigione incontinenza severa/uretra
rigida

58. INCONTINENZA MASCHILE
• DA STRESS
– POST PROSTATECTOMIA RADICALE
– POST TUR-P
• DA URGENZA
– VESCICA NEUROLOGICA DI VARIA ETIOLOGIA
– IPERATTIVITA’ VESCICALE PRIMITIVA
– IPERATTIVITA’ VESCICALE SECONDARIA AD
OSTRUZIONE CERVICALE

60. PROACT

61. PROACT

68. VESCICA IPERATTIVA -
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Farmaci che agiscono riducendo la
contrattilità detrusoriale
• Farmaci che agiscono riducendo la
sensibilità vescicale

69. Obiettivi della terapia farmacologica: innervazione
motoria (efferente) della vescica
Sistema nervoso centrale e periferico
-Stimolare un meccanismo inibitore -Bloccare un meccanismo facilitatore
Ganglio
mesenterico
inferiore
Trigono Rilasciamento
Simpatico
Uretra vescicale
c i
tri
as
og
ipi
rv
Ne
Parasimpatico Contrazione
T10–L2 vescicale
i ci
elv
ip
rv
Ne Sfintere striato
Contrazione
S2–S4 o Somatico sfintere striato
pudend
Nervo Muscoli pavimento
pelvico
Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. Sweden: Nystroms Tryckeri AB; 1998.

70. RIDUZIONE DELLA
CONTRATTILITÀ VESCICALE
• Agenti anticolinergici
• Rilassanti della muscolatura liscia
• Calcio antagonisti
• Antidepressivi triciclici

71. FARMACI MIORILASSANTI
• Flavossato
• Terflavossato (in studio)

72. FARMACI ANTICOLINERGICI
• Atropina
• Propantelina
• Trospium
• Propiverina
• Diciclomina
• Oxibutinina
• Tolterodina

73. FARMACI
ANTICOLINERGICI
• Recettori muscarinici vescicali M2 e M3
– M2 (80 % del totale) verosimilmente regolano
il rilassamento della muscolatura liscia
– M3 (20 % del totale) responsabili
dell’attivazione della contrazione detrusoriale
• Contrazione detrusoriale indotta da
stimolazione dei recettori parasimpatici
postgangliari colinergici (muscarinici) da
parte dell’acetilcolina

74. FARMACI ANTICOLINERGICI
• Anticolinergici, miorilassanti e
antidepressivi triciclici con proprietà
anticolinergica non sono selettivi per
la vescica
• Attività su intestino, ghiandole
salivari, cuore

75. ANTICOLINERGICI - EFFETTI
COLLATERALI
• Secchezza delle fauci (xerostomia)
• Annebbiamento visivo (accomodazione)
• Stipsi
• Tachicardia (blocco vagale)
• Xeroftalmia
• Nausea
• Ritenzione urinaria
• Deficit cognitivi

76. ANTICOLINERGICI -
CONTROINDICAZIONI
• Assolute
– Glaucoma ad angolo stretto
– Ostruzione cervico-uretrale
• Relative
– Età avanzata
– Riduzione della sudorazione (evitare
esposizione ad alte temperatureb)
– Turbe del SNC (riduzione della memoria,
sonnolenza, confusione mentale)

77. OXIBUTININA
• Da gennaio 1999 disponibile formulazione
“slow release” in modose giornaliera (minori
effetti collaterali, miglior compliance)
• Somministrazione alternativa per instillazione
endovescicale: efficace nell’ipereflessia
detrusoriale neurogena in pazienti già in
regime di cateterismo intermittente
– 5 mg (1 cp) in fisiologica 30 ml 2-3 volte/die
– miglioramento sintomatologico 55-90 % dei casi
Artibani, 1999

78. TOLTERODINA
• Antagonista dei recettori muscarinici
• Efficacia simile all’oxibutinina nella
riduzione dei sintomi da vescica iperattiva
• Dose standard 2 mg 2 volte al giorno
• Effetti collaterali nettamente inferiori
all’oxibutinina

79. OXIBUTININA VS
TOLTERODINA - EFFICACIA
0
-0,5
-1
Placebo
* **
Tolterodina 1 mg bid
-1,5 Tolterodina 2 mg bid
* Oxibutinina 5 mg tid
-2
**
-2,5
Episodi di Minzioni
incontinenza
* p < 0,05 vs placebo)

80. OXIBUTININA VS
TOLTERODINA - SECCHEZZA
% DELLE FAUCI
35
30
25
20
Lieve
15 Moderata
10 Severa
5
0
Placebo Tolterodina Tolterodina Oxibutinina
1 mg bid 2 mg bid 5 mg tid

81. OXIBUTININA VS TOLTERODINA
• Solo l’8 % dei pazienti in tolterodina 2 mg
2 volte/die hanno abbandonato lo studio a
causa degli effetti collaterali (percentuale
simile al 5 % del gruppo placebo) contro il
20 % del gruppo dell’oxibutinina

82. OXIBUTININA VS
TOLTERODINA
• La tolterodina è 8 volte meno potente
dell’oxibutinina a livello dei recettori
muscarinici delle ghiandole salivari
• I due farmaci hanno la stessa potenza
nell’antagonizzare i recettori muscarinici
vescicali
Artibani, 1999

83. Riduzione della sensibilità vescicale
• Capsaicina
• Resiniferatoxina

85. DISFUNZIONI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO
Vescica Iperattiva
Algoritmo terapeutico
Ž NMS
Stimolando i nervi sacrali (S3)
si modula il riflesso delle vie
implicate nella fase di
riempimento e di svuotamento
del ciclo della minzione
Indicazioni:
± iperattività detrusoriale -
dolore pelvico
± disturbi di svuotamento da
a-ipocontrattilità detrusoriale

86. NEUROMODULAZIONE SACRALE
e Iperattività vescicale
Inibisce l’attività detrusoriale per
via riflessa attraverso l’attivazione
dello sfintere striato esterno
Tanagho, Schmidt 1988

87. RISULTATI SU 16 DONNE CON
N° INCONTINENZA DA URGENZA
16
14
12 N° minzioni/die
10
8 Episodi
6 * * incontinenza/die
4 Pannolini/die
2 * *
*
0 *
Baseline 3 mesi F-U 6 mesi F-U
*= p<0,05

88. INSTABILITÀ
Gruppo con chirugia pelvica pregressa (N=5)
Gruppo senza chirugia pelvica pregressa (N=7)
Minzioni/die Episodi incontinenza/die Pannolini/die
20 6 6
5 5
15
4 4
10 3 3
2 2
5
1 1
0 0 0
baseline 1 months baseline 1 months baseline 1 months

89. URGE INCONTINENCE -
SOLUZIONI CHIRURGICHE
• Cistodistensione
• Tecniche di denervazione vescicale
• Tecniche di ampliamento vescicale
• Tecniche di sostituzione vescicale

90. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!!!

91. La classificazione del prolasso

92. L’enterocele

93. Terapia farmacologica
Target potenziali nel SNC
Inibizione del reuptake della serotonina e
della noradrenalina
• Duloxetina
• Imipramina

94. Terapia farmacologica
Meccanismi periferici: motori
Target Stato attuale
K agonisti (K channel Nessun farmaco specifico per la vescica;
openers) sviluppo bloccato1,2
Calcio antagonisti Nessun farmaco specifico per la vescica
Agonisti A
-adrenergici La stimolazione dei recettori nella muscolatura
liscia provoca rilassamento; la stimolazione l3
aumenta la capacità vescicale; in fase di
sviluppo clinico3,4
1. Malmgren A et al. J Urol. 1989;142:1134-8.
2. Yu Y, de Groat WC. J Pharmacol Exp Ther. 1999;290:825-31.
3. Takeda M et al. J Pharmacol Exp Ther. 1999;288:1367-73.
4. Igawa Y et al. J Urol. 2001;165:240-4.

95. Meccanismi periferici: motori
Target Evidenza attuale
1
-litici Pochi recettori P nella vescica; possono avere
1
un effetto sulla contrattilità1
Ossido nitrico (NO) Il radicale NO viene rilasciato dall’urotelio
durante la distensione vescicale, inibisce i
nervi sensitivi suburoteliali2
Blocco della giunzione I farmaci antimuscarinici sono attualmente lo
neuro-muscolare standard nel trattamento della vescica
iperattiva; altri meccanismi in studio nella
vescica neurologica3
1) Andersson K-E. Brit J Urol Int. 2000. 2) Pandita RK et al. J Urol. 2000. 3) Schurch B et al. J Urol. 2000

96. Meccanismi periferici: sensoriali
Targets Stato attuale
Antagonisti dei recettori delle Antagonisti del recettore NK1:sviluppo sospeso per
tachichinine (NK1, NK2) effetti collaterali nell’animale; NK2: target potenziale1,2
Recettori delle purine (P2X3) L’ablazione del recettore induce iporeflessia severa nel
topo 3
Prostaglandine (azione motoria e Possono essere usate per ridurre la contrattilità vescicale
sensoriale) con meccanismi multipli, possono contribuire alla
iperattività detrusoriale4
Recettore vanilloide Producono desensibilizzazione della fibre C amieliniche
coinvolte nel riflesso vescicale; efficaci nella vescica
neurogena e nella vescica iperattiva che non risponde ad
altre terapie5,6
1. Kamo I, Doi T. Jpn J Pharmacol. 2001;86:165-9. 4. Andersson K-E. Exp Physiol. 1999;84:195-213.
2. Zeng XP et al. J Urol. 1995;153:1688-92. 5. Chancellor MB et al. J Urol. 1999;162:3-11.
3. Cockayne DA et al. Nature. 2000;407:1011-5. 6. Giannantoni A et al. J Urol. 2002;167:1710-4.

97. CHIRURGIA PER
INCONTINENZA
• Bulking agents
– Collagene, silicone, carbone pirolitico, ceramica, etc.
• Sospensioni per via vaginale
– Pereyra, Pereyra-modified, Stamey, Ratz, Gittes, etc
• Sospensioni per via retropubica
– Burch, MMK, Lapides, Paravaginal repair, etc
• Riparazioni anteriori
– Kelly plication, et
• Sling
– Omologhi: fascia addominale, fascia lata, vaginal wall
– Eterologhi: TVT, Spark, IVS

98. Risultati della chirurgia
Percentuale di cura/pz asciutte
Sospensione Sospensione Riparazione
Mesi Sling
retropubica transvaginale anteriore
Mediana (%)
12-23 84 79 68 82
24-47 84 65 85 82
48 e oltre 84 67 61 83

99. La sospensione ad ago

100. La Burch

101. CHIRURGIA PER PROLASSO
• Cistocele
– Colporrafia anteriore (difetto centrale)
– Paravaginal repair (difetto laterale)
• Rettocele
– Colporrafia posteriore
• Enterocele
– Riparazione vaginale secondo Ward
– Culdoplastica sec. Mc-Call
– Colpectomia
– Colpoclesi
– Procedure addominali (Moschowitz, Halban, plicatura legamenti
uterosacrali)
– Riparazione laparoscopica
• Prolasso dell’apice vaginale
– Via vaginale: fissazione ai legamenti sacrospinosi
– Via addominale: colpopessi sacrale

105. Chirurgia IUS I-II - studi comparativi
retrospettivi
• Criteri soggettivi (9 studi): RC
– colporrafia anteriore 69 %
– colposospensione retropubica 83 %
– uretropessi con ago 65 %
• Criteri obiettivi (8 studi): RC
– colporrafia anteriore 62 %
– colposospensione retropubica 81 %
– uretropessi con ago 62 %

106. IUS - confronto Stamey/MMK a 15 anni
Pazienti Guarite Migliorate
Stamey
Clemens, 1998 32 44 % 16 %
Conrad, 1997 130 50 % -
Mills, 1996 30 33 % 50 %
MMK
Clemens, 1998 36 33 % 8%
Park and Mills 32 70 % -
Riggs 89 82 % 16 %
Mc Duffie 25 75 % -

107. Chirurgia IUS - studi comparativi
prospettici
• IUS isolata (2 studi)
• Follow-up a 1 anno (107 pz) e 5 anni (93 pz)
– colporrafia anteriore 67 % 37%
– colposospensione retropubica 89 % 82 %
– uretropessi con ago 65 % 43 %

108. Tecniche percutanee - ancoraggio
• Fascia dei retti (sospensione ad ago)
• Tubercolo pubico (“vesica”)
• Parete posteriore del pube (“in fast”)
• Nessuno (TVT, TOT)

114. Alterazioni della fase di riempimento
Segni
• incontinenza da urgenza
• Incontinenza da sforzo
• enuresi notturna
Sintomi
• frequenza minzionale diurna
• nocturia
• urgenza

115. Alterazioni della fase di svuotamento
Segni
• Flusso ridotto, flusso intermittente
• Residuo post-minzionale
• Sgocciolamento
Sintomi
• Esitazione
• Uso del torchio addominale
• Senso di incompleto svuotamento
• Mitto ipovalido

116. PAD test
L’ICS nel 1988 ha standardizzato il test come segue:
Tempo"0":
applicazione pannolino prepesato e bere 500 ml di acqua in
posizione seduta.
Dal 15' al 45':
camminare, salire le scale.
Dal 45' al 60':
•alzarsi e sedersi per 10 volte consecutive,
•tossire forte per 10 volte,
•saltellare per un minuto,
•sollevare un oggetto da terra per 10 volte,
•lavarsi le mani in acqua fredda per un minuto,
•togliere il pannolino e pesarlo,
•calcolare la perdita di urina,
•urinare,
•determinare il volume del mitto.

118. IPERATTIVITA’
DETRUSORIALE
• L’iperattività detrusoriale è un concetto
cistomanometrico la cui presenza può essere soltanto
suggerita ma non provata dalla clinica.
• Molti studi hanno tuttavia dimostrato un’elevata
percentuale di falsi negativi alla cistomanometria
ambulatoriale:
–58% Arnold 1974
–76% Awad-Mc Ginnis 1983
–84% Buzelin 1987
HOLTER cistomanometrico = maggior sensibilità

119. IPERATTIVITA’ VESCICALE:
DIAGNOSI EX ADIUVANTIBUS
 Nella pratica clinica è ragionevole
intraprendere una terapia con farmaci
anticolinergici quale trattamento
empirico quando vi sia un sospetto di
iperattività detrusoriale in presenza di
un esame delle urine e di una citologia
urinaria normali
Jackson, Eur Urol 1997

120. INSTABILITA’ DETRUSORIALE
 Il pattern urodinamico di una I.D. dipende
dalla funzione uretrale.
E’ facile sottostimare una I.D. in pz con
una MPCU bassa (< 20 cmH2O) e con una
ridotta contrattilità del pavimento pelvico
 appena la contrazione instabile supera i
20 cmH2O si verificherà la fuga di urina
senza che si abbia un’ulteriore elevazione
della pressione detrusoriale.
P. Abrams, “Urodynamics” 1997

121. DEFICIT SFINTERICO:
SEGNI CLINICI
• Abbondante fuga d’urina in seguito a modesti
incrementi pressori addominali  qualche
volta anche in posizione supina
• Mobilità uretrale normale
• Bonney test negativo in caso di cistocele