1. APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE
DELLE PRESTAZIONI DI DIAGNOSTICA
PER IMMAGININI NELLE EMERGENZE
PELVICHE FEMMINILI
Grazia Loretta Buquicchio
UO Diagnostica per Immagini nel DEA
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Roma

2. DOLORE PELVICO ACUTO NELLE DONNE
IN ETA’ FERTILE: DILEMMA
DIAGNOSTICO
SI MANIFESTA CON SEGNI E SINTOMI
ASPECIFICI: PIU’ FREQUENTI NAUSEA, VOMITO
E LEUCOCITOSI
D.D. tra cause ginecologiche (cisti ovariche emorragiche,
PID, torsione ovarica, GEU) e non (appendicite, malattie
croniche dell’intestino, enteriti infettive, diverticoliti, calcoli
delle vie escretrici, pielonefriti e tromboflebiti pelviche).

3. Nel sospetto di una patologia acuta
ginecologica è determinante un
tempestivo inquadramento:
• Anamnestico
• Clinico
• Laboratoristico
Importante il dosaggio delle β-HCG

4. La terapia nella maggior parte dei casi è
chirurgica, e sempre più spesso in urgenza
Metodiche di Imaging: ruolo fondamentale nel
confermare il sospetto clinico di addome acuto
di origine ginecologica
Torsione ovarica Emorragia
Rottura GEU ovarica
INTERVENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO
IMMEDIATO !! CONSERVATIVO

5. In urgenza nel sospetto di addome
acuto da causa ginecologica:
METODICHE DI IMAGING
ECO • Indagine di prima istanza nello
TC studio organi pelvici
RM • Non invasiva
• Ripetibile
• Non utilizza radiazioni
ionizzanti
• Basso costo

6. ECOGRAFIA
Per via sovrapubica:
• Primo esame nella ricerca della causa del dolore pelvico
• Prima valutazione di utero e annessi
• Eseguita a vescica piena
• Elevate sensibilità (85-93%) e specificità (75-82%)
• Segni diretti (individua la lesione responsabile della
sintomatologia)
• Segni indiretti (presenza di fluido nello scavo pelvico, nel
Morrison, nelle docce parieto-coliche) con elevata sensibilità
(95- 98%)

7. ECOGRAFIA
• A volte può non consentire la corretta definizione della sede
di origine della lesione
• “Complex-mass”: massa di grandi dimensioni con
sepimentazioni interne, contenuto corpuscolato, che spesso
mostra problemi di diagnosi differenziale con altre patologie
sia ginecologiche (GEU, torsione ovarica, rottura di cisti
complicate) che non ( ascesso appendicolare, complicanze
del m. di Crohn, peridiverticolite, ecc.)
TC
Limiti: obesità,
meteorismo,
dolore/ posizione obbligata

8. • Metodica panoramica
VANTAGGI: • Multiplanare con ricostruzioni 3D nei
diversi piani dello spazio (d.d. con altre
lesioni non ginecologiche responsabili di
dolori pelvici - appendicite, diverticolite,
colica renale, ecc-)
TC • Elevata capacità diagnostica nello studio
di complicanze post-chirurgiche o post-
partum, la cui diagnosi ecografica è spesso
difficile
SVANTAGGI: • Poco indicata nei dolori pelvici acuti nelle
donne in età fertile perché impiega
radiazioni ionizzanti; può essere
impiegata solo dopo aver escluso la
presenza di una gravidanza

9. RM
VANTAGGI: • non utilizza radiazioni ionizzanti
• riveste un ruolo fondamentale
nello studio della patologia
ginecologica in elezione
SVANTAGGI: • necessita di tempi lunghi di acquisizione
• non è sempre disponibile nei reparti di
emergenza
• non consente la adeguata
monitorizzazione della paziente che giunge
in condizioni critiche
ANCORA POCO UTILIZZATA IN URGENZA!

10. 28 Ottobre 2004: Linee guida elaborate dall’Istituto Superiore
di Sanità e dal Ministero della Salute ed approvate dalla
Conferenza Stato-Regioni
1. la giustificazione delle indagini (e quindi l’appropriatezza),
2. la radioprotezione,
3. contenimento della spesa.
Obbiettivo primario: riduzione del numero di esami
radiologici inappropriatamente richiesti ed eseguiti, con
conseguente spreco di risorse, allungamento dei tempi di
attesa e indebita irradiazione delle pazienti (aumento della
dose collettiva alla popolazione)
Il giudizio finale spetta allo specialista medico radiologo !!

13. Gynecological etiology suspected, serum β-hCG positive
Radiologi procedures Rating Comments RRL
US pelvis transvaginal 9 Both transvaginal and transabdominal US 0
should be performed if possible
US pelvis transabdominal 9 Both transvaginal and transabdominal US 0
should be performed if possible
MRI pelvis without
contrast 6 If US is inconclusive or nondiagnostic 0
MRI pelvis without and 1 0
with contrast
MRI abdomen and pelvis 1 0
without and with Contrast
☢☢☢
CT pelvis without contrast 1
CT pelvis without and 1 ☢☢☢
with contrast ☢
CT abdomen and pelvis 1 ☢☢☢
without contrast ☢
2008: Linee guida nel dolore pelvico acuto femminile elaborate in collaborazione
con American College of Radiology (ACR)
Rating Scale: 1,2,3 Usually not appropriate; 4,5,6 May be appropriate; 7,8,9 Usually appropriate

14. Gynecological etiology suspected, serum β-hCG negative.
Radiologi procedures Rating Comments RRL
US pelvis transvaginal 9 Both transvaginal and transabdominal US 0
should be performed if possible
US pelvis transabdominal 9
MRI pelvis without and 6 Both transvaginal and transabdominal US 0
with contrast should be performed if possible
MRI abdomen and pelvis 6 If US is inconclusive or nondiagnostic 0
without and with contrast
MRI pelvis without 4 If US is inconclusive or nondiagnostic 0
contrast
MRI abdomen and pelvis 4 If US is inconclusive or nondiagnostic 0
without contrast
CT abdomen and pelvis 4 If US is inconclusive or nondiagnostic and ☢☢☢
with contrast MRI is not available. In young women ☢
undergoing repeat imaging, cumulative
radiation dose should be considered.

15. Indications for pelvic sonography include, but are not limited to:
1. Pelvic pain.
2. Dysmenorrhea (painful menses).
3. Amenorrhea.
4. Menorrhagia (excessive menstrual bleeding).
5. Metrorrhagia (irregular uterine bleeding).
6. Menometrorrhagia (excessive irregular bleeding).
7. Follow-up of a previously detected abnormality.
8. Evaluation, monitoring, and/or treatment of infertility patients.
9. Delayed menses, precocious puberty, or vaginal bleeding in a prepubertal child.
10. Postmenopausal bleeding.
11. Abnormal or technically limited pelvic examination.
12. Signs or symptoms of pelvic infection.
13. Further characterization of a pelvic abnormality noted on another study.
14. Evaluation of congenital anomalies.
15. Excessive bleeding, pain, or signs of infection after pelvic surgery, delivery, or
abortion.
16. Localization of an intrauterine contraceptive device.
17. Screening for malignancy in patients at increased risk.
18. Urinary incontinence or pelvic organ prolapse.
19. Guidance for interventional or surgical procedures.

16.  Segni clinici
Caratteristiche della
sintomatologia dolorosa
Età della paziente
Contribuiscono ad un corretto
inquadramento diagnostico!

17. ADDOME ACUTO PELVICO:
ETA’ DELLA PAZIENTE
Pre-pubere Età fertile Post-menopausa
• Malformazioni •Torsione ovarica • Poliposi
uterine osruttive •Rottura corpo luteo endometriale
• Torsione degli emorragico o di cisti • Torsione fibromi
annessi ovarica • Tumori
• Flogosi annessiali •Cisti endometriosiche
•Malattia infiammatoria
pelvica (PID) e ascessi
tubo-ovarici
•Sindrome da
iperstimolazione ovarica
•GEU

18. Pre-pubere: IMENE IMPERFORATO
Malformazione ostruttiva più frequente
Sangue del menarca non fuoriesce; il sangue dei cicli
successivi si accumula a livello vaginale, uterino e
tubarico determinando crisi dolorose in concomitanza
della mancata mestruazione, determinando
progressivamente ematocolpo, ematometra,
ematosalpinge

19. ECO: presenza di una
grossa formazione
vaginale ipoecogene a
contenuto
corpuscolato
Formazione ad ecostruttura fluida disomogenea che disloca
l’utero di normale morfologia. Normali anche gli annessi

20. Età fertile:
TORSIONE OVARICA
• rappresenta il 3% della patologia acuta ginecologica
• è dovuta alla rotazione dell’ovaio, della tuba o più
frequentemente di entrambi intorno al proprio peduncolo
vascolare con conseguente arresto del flusso dapprima
venoso e linfatico, poi di quello arterioso. Ad un iniziale
edema e congestione dell’ovaio, seguono necrosi
gangrenosa ed emorragica.

21. ECO:
• primo esame in PS
• ovaio di dimensioni aumentate rispetto al controlaterale
• ovaio ipoecogeno per edema
• numerosi follicoli ipertrofici per secrezione fluida
endofollicolare dovuta all’ostruzione venosa
• presenza di eventuale formazione espansiva (cisti, teratoma)
• versamento nello scavo pelvico di significato reattivo
• riduzione del flusso al Doppler

22. TC: • aumento dimensioni ovaio
• ipodenso per edema
• enhancement disomogeneo dopo mdc
• iperdensità all’esame senza mdc se c’è
infarcimento emorragico
• ispessimento della tuba
• versamento fluido
• deviazione dell’utero verso il lato dell’ovaio torto

23. RM:

24. RM:
• sequenze T1 e T2 pesate con soppressione del segnale
del grasso; somministrazione di Gd per ev
• ++ sagittali
• di ausilio per vedere la tuba ingrandita
• emorragia dentro la tuba o nella massa cistica
• emoperitoneo
• solo la RM permette una diretta visualizzazione del peduncolo
vascolare torto

25. ROTTURA DI CISTI OVARICA O DI CORPO LUTEO
EMORRAGICO:
•è frequente durante la fase luteinica del ciclo
• se la parete rimane integra l’emorragia si
RISOLUZIONE
autolimita
DEL QUADRO
• se la parete della cisti si rompe l’emorragia si
riversa nello scavo pelvico EMOPERITONEO
URGENZA
CHIRURGICA!!

26. ECO:
• CL cistico: anecogeno, senza setti, con pareti e margini
regolari;
• CL emorragico: aspetto diverso a seconda della fase
evolutiva dell’emorragia (ipoecogeno prima, iper
successivamente)
• la rottura della cisti non è visibile perchè le pareti sono
collassate
• la presenza di emoperitoneo ad eziologia sconosciuta deve
farla sospettare
• ECO è molto sensibile sia nel rilievo della lesione cistica
che del versamento

27. TC:
• mostra fluido iperdenso senza mdc come per sangue
• a volte si può evidenziare lo stravaso ematico attivo se la
TC viene eseguita durante il sanguinamento stesso
• importante d.d.: cisti endometriosica e GEU

28. CISTI ENDOMETRIOSICHE
• presenza di tessuto endometriale in sedi diverse dall’utero
Endometriomi
Lesioni focali

29. ECO:
• possono essere: cistiche, solide o a pattern misto
• pareti più o meno spesse
• contenuto corpuscolato con livelli fluido-fluido per i
ripetuti sanguinamenti in cui il sangue vecchio
contenuto è omogeneo ed iperecogeno
• la rottura è caratterizzata dalla presenza di
abbondante fluido libero nello scavo pelvico (> 5-10 ml)

31. TC:
• massa disomogenea con densità ematica
all’interno
• è più semplice vedere altre localizzazioni
(peritoneo, intestino, vescica, ecc.)
Localizzazioni intestinali

32. RM:

33. RM:

34. MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA (PID)
• impegno flogistico annessiale che può essere limitato alla tuba o
estendersi ad ovaio, parametrio e peritoneo
ovarite peritonite
salpingite endometrite
vaginite

35. ECO:
• puòavere aspetti molto diversi a seconda del grado e della
durata della flogosi
• fasi iniziali acute: edema del contorno utero-annessiale, falda
liquida nel Douglas ed aumento di dimensioni di una o di
entrambe le ovaie (aspetto microcistico o complex mass)
• forme più importanti: idrosalpinge mono o bilaterale
(formazione allungata anecogena o con materiale iperecogeno
corpuscolato all’interno per presenza di pus) (piosalpinge)
• se normale non è visibile all’ecografia
• forme croniche: ascessi tubo-ovarici con formazioni cistiche o
pseudo-cistiche, aspetto solido o misto con materiale
corpuscolato mobile all’interno
• nel sospetto di un ascesso bisogna sempre ricercare l’ovaio
che, se normale, ne esclude il coinvolgimento

36. Salpingite  piosalpinge
1. Infiammazione
(salpingite)
2. Edema, conglutinazione fimbrie 3. piosalpinge
occludono l’ostio tubarico

37. ECO:

38. Sactosalpinge sinistra

39. RM:

40. Post-menopausa:TORSIONE DI FIBROMI
Torsione di un fibroma della parete uterina con necrosi emorragica
in paziente con storia di dolore addominale ai quadranti inferiori

41. TUMORI Le condizioni acute sono rappresentate
dalla rottura di tumori ovarici cistici

42. CONCLUSIONI:
 nel sospetto di una patologia ginecologica ed
ostetrica alla base di una sintomatologia dolorosa
insorta in modo acuto sono fondamentali
l’anamnesi, l’esame obiettivo ed i dati di laboratorio
 le metodiche di Imaging hanno il ruolo
fondamentale, soprattutto in PS, di confermare il
sospetto clinico
 I step è rappresentato dal dosaggio delle β-HCG

43.  ECO rappresenta la tecnica di prima istanza e spesso è
sufficiente da sola per la diagnosi
 Se questo non avviene subentrano la TC e, meno
frequentemente perché non sempre disponibile in PS, la RM
 Queste metodiche spesso si rendono necessarie per la d.d.
con patologie non ginecologiche e nella valutazione di
eventuali complicanze
 E’ auspicabile la disponibilità di RM anche in PS per evitare
l’esposizione degli organi riproduttivi alle radiazioni ionizzanti
in donne che nella maggior parte dei casi sono in età fertile!

44. Grazie per l’attenzione