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Reti nel prolasso vaginale
- 1. 73° CONVEGNO AUL PROTESIPER IL PROLASSO: VANTAGGI E LIMITI G.Comeri Multimedica – Castellanza (Va)
- 2. L’UROLOGO E ILPROLASSO • Perché occuparsene? Uretra e vescica sono coinvolti • Quando occuparsene? Abitualmente • Come occuparsene? Seriamente
- 3. L’UROLOGO E ILPROLASSO • Anche se il prolasso può manifestarsi in uno dei compartimenti anteriore, centrale o posteriore, il pavimento pelvico va considerato come entità unica nel trattamento del prolasso stesso. • Quando la chirurgia è necessaria, anche in assenza di incontinenza urinaria manifesta, bisogna sempre pensare all’incontinenza occulta e quindi ricercarla.
- 4. SINTOMI URINARI ASSOCIATI AL PROLASSO GENITALE • Stress incontinence • Frequenza (diurna e notturna) • Urgency e Urge incontinence • Esitazione • Mitto lento e prolungato • Sensazione di incompleto svuotamento vescicale • Riduzione manuale del prolasso per poter iniziare o completare la minzione • Necessità di cambiare posizione per iniziare o completare lo svuotamento vescicale
- 5. GLI ALTRI SINTOMI •INTESTINALI SESSUALI LOCALI • Defecazione difficoltosa Coito difficoltoso Sensazione peso • Incontinenza fecale o impossibile vaginale • Urgenza di defecazione Dispareunia Dolore vaginale • Compressione vaginale Perdita orgasmo o perineale o perineale per defecare Incontinenza coitale Sensazione protrusione • Sensazione di defecazione vaginale incompleta Dolore sacrale • Protrusione rettale durante/ Dolore/ pressione dopo defecazione addominale Perdite purulente
- 6. WORK-UP PER PROLASSO •Anamnesi • Obiettività accurata (anche in ortostatismo) • Urinocoltura (se sintomi urinari) • Ecografia renale e vescicale • Studio urodinamico (SEMPRE) anche dopo riduzione del prolasso con pessario • RMN dinamica (nei prolassi della volta) (sostituisce la cistodefecografia) • VABRA se si intende conservare l’utero
- 7. ESAME CLINICO Posizione ortostaticae litotomica • Trofismo vulvo-vaginale • Presenza di cicatrici • Posizione dei visceri prima e dopo Valsalva • Riduzione viscere prolassato (incontinenza latente o enterocele) • Stress Test • Test elevatore dell’ano • Esplorazione rettale
- 8. INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA • Fallimento o rifiuto dei pessari • Desiderio di un trattamento definitivo • Prolasso combinato con incontinenza urinaria o fecale
- 9. CHIRURGIA PER ILPROLASSO • Rischio di doversi sottoporre nel corso della vita a chirurgia per prolasso o stress incontinence: 11% (dato probabilmente molto sottostimato) • Necessità di reintervento nel 29% dei casi con intervalli di tempo sempre più brevi fra una recidiva e l’altra. ( Olsen et Al., 1997) • Ricorso a protesi sulla scorta dell’esperienza acquisita nel trattamento delle ernie e dei laparoceli anche se a tutt’oggi manca evidenza scientifica per loro utilizzo nella pratica clinica
- 10. QUANDO UTILIZZARE LEPROTESI? Seconda linea dopo fallimento di chirurgia tradizionale • Pazienti sessualmente attive • Pazienti irradiate • Dopo colpoisterectomia e ogni altra procedura per via vaginale che preveda indebolimento delle strutture pelviche di sostegno • Obesità, tosse cronica, e altre patologie concomitanti che possano giovarsi di un rinforzo ai tessuti nativi negli interventi tradizionali
- 11. INTERVENTI PER TIPODI PROLASSO • Anteriore colporrafia anteriore +/- mesh; colposospensione; paravaginal repair. • Uterino colpoisterectomia o sacroisteropessi +/- correzione di cistocele e/o rettocele eventualmente associati • Cupola ed enterocele sacrocolpopessia; fissazione sacrospinosa; sospensione ileococcigea; riparazione fascia retto-vaginale. • Posteriore sacrocolpopessia con mesh via addominalo o laparo; plicazione elevatore; riparazione fasciale con o senza mesh trans-vaginale; riparazione trans-anale
- 12. EVIDENZA SCIENTIFICA Cochrane revieuw del 2007 su 22 RCTs ha stabilito: Colposacropessia con mesh è migliore della colpopessi al sacrospinoso x via vaginale (< recidive prolasso di cupola e minore dispareunia) Riparazione anteriore: meno recidive con derma porcino e polyglactin rispetto all’intervento standard; troppo esigui i dati per altri confronti. Riparazione posteriore: meno recidive rettocele e enterocele con via vaginale rispetto a trans-anale ma più sanguinamenti. Dati troppo scarsi per meta- analisi su materiale protesico. Inconclusiva anche meta-analisi x impatto della chirurgia per prolasso sull’incontinenza urinaria, dal momento che 10% delle donne sviluppa nuovi sintomi urinari dopo intervento. Anche se TVT e Burch profilattica, in concomitanza con riparazione prolasso anterioe o sacropessia, riduce il rischio di incontinenza post-operatoria, altri aspetti, anche economici, restano da valutare. (Maher et Al, 2007)
- 13. PARAMETRI DI SUCCESSOPER CHIRURGIA PROTESICA • Ripristino anatomia pelvica • Riduzione delle recidive rispetto alla chirurgia tradizionale, non solo nella stessa sede ma anche negli altri segmenti del pavimento pelvico • Risoluzione sintomatologia • Riduzione comparsa aspetti disfunzionali a livello vescicale e vaginale (dispareunia) • Tollerabilità della protesi da parte dell’organismo
- 14. I MATERIALI PROTESICI •SINTETICI NON RIASSORBIBILI (mono- o multifilamento) • SINTETICI RIASSORBIBILI (ac. Poliglicolico, Polyglactin 910) • BIOLOGICI FASCIA LATA UMANA (Tutuplast) COLLAGENE DERMICO PORCINO cross-linked (Pelvicol) COLLAGENE DERMICO PORCINO no cross-linked (Intexen LP) SOTTOMUCOSA PICCOLO INTESTINO (SIS) • MISTI (mesh biologico e braccia in prolene) (Intexen LP)
- 15. PROTESI SINTETICHE Polipropilene PROLENE, Monofilamento “ MARLEX Monofilamento Politetrafluoroetilene SURGIPRO Multifilamento “ TEFLON Multifilamento Polietilene GORETEX Multifilamento “ MERSILENE Multifilamento Acido poliglicolico DEXON Multifilamento Polyglactin 910 VICRYL Multifilamento
- 16. BIOCOMPATIBILITÀ E PROPRIETÀ DELLE PROTESI SINTETICHE Monofilamento Multifilamento L’interstizio tra i filamenti Maggiore può annidare batteri < porosità 1mµ e non accogliere macrofagi e leucociti Minore Rischio di Maggiore infezione Beets, 1996
- 17. BIOCOMPATIBILITÀ E PROPRIETÀ DELLE PROTESI BIOLOGICHE • Rispetto alle protesi sintetiche hanno il vantaggio di favorire l’infiltrazione di fibroblasti che danno origine a nuove fibre di collagene che rinforzano i tessuti nativi • Favoriscono l’angiogenesi capillare e quindi la formazione veloce di nuovi tessuti • Grande resistenza alle pressioni e alle manipolazioni intraoperatorie • La maggiore biocompatibilità si traduce in una netta riduzione delle erosioni e delle estrusioni
- 18. SAFETY ED EFFICACIADELLE PROTESI SINTETICHE MONOFILAMENTO Recidiva prolasso Dal 6.9% (Caquant et Al, 2008) all’11% (de Tyrac et Al, 2006) Erosione, esposizione Dallo 0.8% (Brizzolara, 2003) al 19% (Foulques, 2007) Retrazione protesi dal 3% (Foulques, 2007) all’11,7% (Caquant et Al, 2008)
- 19. SAFETY ED EFFICACIAPROTESI BIOLOGICHE Derma porcino crossed-link (Pelvicol) Recidiva prolasso 12% (Doumerc et Al, 2006) Erosioni, estrusioni 0.0% (Rouach et Al., 2007) 0.5% (Doumerc et Al., 2006) ( Meschia et Al, 2007) Derma porcino non crossed-link (Intexen) Recidiva prolasso 14% (Gomelsky et Al, 2004) Erosioni, estrusioni 1,5% (Gomelsky et Al, 2004)
- 20. OBIETTIVI DI UNA RICOSTRUZIONE PROTESICA IDEALE DEL PAVIMENTO PELVICO Risultati eccellenti Ricostruzione completa del Pavimento Pelvico Ripristino della normale anatomia e funzionalità Approccio vaginale minimamente invasivo Procedura ripetibile e standardizzabile Procedura adattabile a qualsiasi anatomia Nessuna tensione sulla parete vaginale Assenza di complicanze Alto grado di soddisfazione da parte delle Pazienti
- 21. TECNICHE CHIRURGICHE PROTESICHE ATTUALIVIA VAGINALE • Si avvalgono per la riparazione anteriore della via transotturatoria e per la riparazione posteriore della via trans glutea • La rete anteriore viene distesa da un arco tendineo all’altro • La rete posteriore viene sospesa al legamento sacrospinoso in prossimità della spina ischiatica bilateralmente • Obiettivo: ricostruzione ideale del pavimento pelvico
- 22. PUNTI DI RIFERIMENTOPER L’APPROCCIO TRANSOTTURATORIO Adduttore lungo Uretra Canale otturatorio Punto Punto d’ingresso d’ingresso dell’ago dell’ago inferiore superiore
- 23. TVM E RIPRODUZIONEANATOMICA Sacrum Ischial Spines Arcus Tendineous (White Line) Uterosacral Ligaments Pubic Bone Pubocervical Fascia Retzky S , Rogers R M: Clinical Symposia: Urinary Incontinence in Women Vol 47 No 3 CIBA 1995
- 24. TVM – Caratteristicheprincipali • Posizionamento Tension-Free • Impianto di grandi dimensioni • FrixationTM – delle bretelle • Nessuna fissazione di suture alla vagina • Nessuna rescissione della vagina • Conservazione dell’utero • Flessibilità – Anteriore, Posteriore, Totale (con & senza isterectomia)
- 25. CANNULA 1. Angolatura preformata “con memoria” per un più agevole recupero delle bretelle 2. Plastica atraumatica per il posizionamento delle bretelle senza traumi per i tessuti 3. Particolare costruzione per mantenere invariato il lume durante l’intervento 4. Indicatore di orientamento
- 26. DISPOSITIVO DI RECUPERO 1. Sistema “Loop back” che forma un angolo superiore a 160’ per un facile recupero delle bretelle 2. Sistema di aggancio facile e sicuro 4. Costruzione in PROLENE* per un facile scorrimento 3. Sistema “a bobina” per mantenere il controllo dello strumento ed un campo operativo libero
- 27. CARATTERISTICHE IMPIANTO ANTERIORE 3. Larghezza ottimale, sviluppata e testata in oltre 400 casi clinici e test su cadaveri 2. Curvatura Anatomica per un passaggio atraumatico nei tessuti 4. Bordi estremi Aiuta nella ricerca della quadrangolari e triangolari corretta posizionamento per una facile distale identificazione 1. La lunga coda può essere regolata e adattata per ogni paziente
- 28. RIPARAZIONE ANTERIORE Mesh AnterioreSingola : 2 bretelle per lato attraverso lo spazio otturatorio, all’interno dell’arco tendineo X X 1cm X 2cm X
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- 30. CARATTERISTICHE IMPIANTO POSTERIORE 3. Larghezza ottimale, 2. Curvature Anatomiche sviluppata e testata in oltre per un passaggio 400 casi clinici e test su atraumatico nei tessuti cadaveri 1. La lunga coda può essere 4. Bordi estremi tondi per regolata e adattata per ogni una facile identificazione paziente
- 31. RIPARAZIONE POSTERIORE Mesh singolaposteriore: una bretella per lato attraverso il legamento sacrospinoso
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- 33. CARATTERISTICHE INPIANTO TOTALE 1. Configurazione a corpo unico TOTALE. Permette un unico posizionamento o 2. Tutte le bretelle sono posizionamenti individuali dei larghe 2 cm, in grado di due singoli impianti sostenere 900g di forza
- 34. RIPARAZIONE TOTALE Mesh posterioree anteriore in sito
- 35. The Perigee™ System •Disponibile con IntePro Lite (mesh sintetica - maglia in polipropilene morbido a pori larghi) • Disponoibile con Intexen LP (mesh biologica in derma porcino acellulare non crosslinked)
- 36. Incisione dei puntidi ingresso degli introduttori: • Introduttori superiori: all’altezza del clitoride; • Introduttori inferiori: palpare il margine del ramo pubico inferiore fino al punto in cui termina il fondo del forame otturatorio. Questo punto si trova a circa 3 cm sotto e 2 cm lateralmente rispetto alle incisioni superiori.
- 37. DISTENSIONE DELLA RETE • Una volta passati i quattro introduttori accertarsi che la mesh sia perfettamente appiattita. Il margine anteriore superiore della mesh va posizionato sotto il collo vescicale senza tensione • La parte finale della mesh va posizionata verso l’apice vaginale ed eventualmente rimodellata (tagliata) in base all’anatomia della paziente.
- 38. POSIZIONAMENTO MESH (visione senza vescica)
- 39. POSIZIONAMENTO MESH (con vescica)
- 40.
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- 42. CASISTICA PERSONALE (1999-2008) •Casi trattati (tutti con polipropilene) 76 • Età media 63 anni (range 38-82) • Cistocele 2° (9)- 3°(39 - 4°(9) 53 • Prolasso cupola in isterectomizzata 19 - di cui con enterocele 5 • Rettocele sintomatico associato 11 • Rettocele sintomatico isolato 4 • Isterocele 3°-4° associato 9
- 43. CASISTICA: INTERVENTI ESEGUITI •Colposacropessia 13 • Colpocervicopessia 6 (1 gravidanza) • Mesh anteriore 37 Gynemesh 9 TVM ant. • Mesh posteriore 4 Gynemesh 4 TVM post. • Mesh totale 7 TVM totale • TVT/TVT-O associate 11
- 44. RISULTATI E COMPLICANZE CASISTICA PERSONALE • Risultato anatomico buono 67 (88%) • Risoluzione sintomi 69 (92%) • Urgenza minzionale “de novo” 3 (3.9%) • Recidiva prolasso 4 casi (5.3%) • Erosioni trattate conservativ. 6 casi (7.9%) • Estrusione con rimozione mesh 1caso (1.3%) • Retrazione protesi 2 casi (2.6%) • Ematoma pelvico / no rimozione 1 caso (1.3%)
- 45. CASISTICA MULTIMEDICA SESTOS. GIOVANNI (2004-2008) Prolassi trattati 72 - con protesi 36 (50%) - - sintetiche v. vaginale 31 ( anteriori 4 braccia 22 IVS posteriore 9) - - sintetiche colposacropessia 2 - - biologiche v. vaginale 3 Associazione con TVT 5 Isterectomie concomitanti 50 Colpoisterectomie 44 (88%) associate a plastiche fasciali ant +/- post 27 associate a materiale protesico sintetico 14 biologico 3 Laparoisterectomie 6 (12%)
- 46. COMPLICANZE CASISTICA SESTO • Prolassi recidivi 8/72 (11%) • Erosioni con revisione 3/33 (9%) • Asportazione IVS x ematoma 1/9 (11%)
- 47.
- 48. Casistica • Ottobre 2006– Aprile 2008 • 20 donne affette da cistocele sono state sottoposte a intervento chirurgico di correzione del prolasso con posizionamento di rete biosintetica • Età media 63,5 anni (range 48-76)
- 49. Materiali e Metodi(1) • 12/20 pazienti (60%): cistocele 3° Posizionamento di rete biosintetica • 6/20 pazienti (30%): cistocele 2° • 1/20 pazienti (5%) : cistocele 2° + rettocele 2° Posizionamento di rete biosintetica + correzione di rettocele • 1/20 pazienti (5%) : cistocele 3° + stress incontinence Posizionamento di rete biosintetica + TOT
- 50. Materiali e Metodi(2) • Valutazione preoperatoria delle pazienti - Anamnesi - Esame obiettivo - Pop-Q test - Esame urodinamico • Follow up post operatorio a 7, 14 giorni, 1,3,6,12 mesi - Anamnesi - Esame obiettivo - Esame urine con urinocoltura
- 51. Risultati • In tuttele pz il catetere vescicale e lo zaffo vaginale sono stati rimossi dopo 24/h • 17/20 pz (85%): correzione totale del cistocele senza complicanze a un follow up di 12 mesi
- 52. Complicanze • 3/20 pz(15%): presenza di complicanze PRECOCI 1/3 pz: ematoma pelvico senza anemizzazione + RAU TARDIVE 1/3 pz: dislocazione della rete a 1 mese dall’intervento 1/3 pz: erosione della mucosa vaginale a un follow up di 6 mesi
- 53. CONCLUSIONI • Le protesisintetiche danno risultati buoni nel breve e medio periodo anche se gravate da complicanze di tollerabilità. Mancano risultati a distanza. • Le protesi biologiche anche se meglio tollerate devono misurarsi col tempo. I FU riportati fino ad ora sono troppo brevi • Manca a tutt’oggi l’evidenza scientifica che faccia ritenere le protesi per la correzione dei prolassi genitali il nuovo gold standard per questa chirurgia • Questo tipo di materiale è dato ancora oggi a livello clinico-sperimentale e non come materiale di base
- 54.
Editor's Notes
- #21 Conclusion slide Emphasize the following: AMS had a goal of providing comprehensive products that provide for complete anterior and posterior pelvic floor reconstruction and that provide complete solutions for patients with multiple, concomitant pelvic floor defects Emphasize that the two new products (and associated procedures were developed to meet the needs of surgeons and help them overcome the challenges associated with current methods of repairing pelvic floor defects.
- #23 Review the landmarks of the transobturator approach if appropriate.
- #24 This is a top down view looking into the pelvis. Note the pubic bone and the sacrum and the pubocervical fascia in the center. Pubocervical fascia is also called endopelvic fascia. It acts as a hammock to provide support to the bladder above the anterior vaginal wall. The pubocervical fascia originates at the pubic bone and terminates at cervix (pericervical ring). Laterally, it is attached to the arcus tendineous (AT) fascia pelvis (or white line ). A cystocele is caused by weakening or tears in the pubocervical fascia. The arcus tendineous fascia pelvis, AT (or fascial white line) , extends from the pubic bone to the ischial spine . The ischial spine is an important bony landmark in vaginal surgery. It can be palpated vaginally in most patients. The uterosacral ligaments provide the natural support for cervix and the pubocervical fascia. Removal of the cervix during hysterectomy, without re-attaching the uterosacral ligaments to the pubocervical fascia is thought to predispose the patient to future vaginal vault prolapse.
- #36 Test question