Il dottor Comeri presenta il trattamento dell'Incontinenza urinaria post rrp

1. INCONTINENZA URINARIA POST
RRP E SUO TRATTAMENTO
G. Comeri
Castellanza

2. Incontinenza urinaria post-
prostatectomia radicale:
prevalenza
• Transitoria (< 12 mesi) 55 – 97 %
• Definitiva (5 anni)
– Totale 3,5 – 9 %
– Frequente 8 – 30 %
– Episodica fino all’87%

3. ETA’ E INCONTINENZA POST RRP
ETA’ Continenza p.o./tot n° (%)
-------------------------------------------------------------------------------
< 50 anni 142/150 (95)
50 - 59 843/882 (96)
60 – 69 1187/1272 (93)
 70 anni 371/433 (86)
 Totali 2543/2737 (93)
-------------------------------------------------------------------------------
Armitage Chi-square test p<0,0001
( Catalona et Al, 2004)

4. Cause dell’incontinenza
post-prostatectomia radicale
• Deficit dello sfintere intrinseco distale (ISD)
• Instabilità detrusoriale + stenosi
dell’anastomosi uretro vescicale
• Lesione delle banderelle neurovascolari (?)
• Alterazione dell’innervazione uretro-trigonale
con perdita del riflesso uretro-sfinterico

5. REPERTI VIDEOURODINAMICI
IN 83 INCONTINENTI POST RRP
(Groutz et Al, J. Urol. , 2000)
• Deficit sfinterico (stress) (88%)
Instabilità detrusoriale pura (urge) (7,2%)
• Mista (33,7%)
• Ostruzione pura (1,2%)
• Bassa compliance uretrale (30,1%)

6. MISURAZIONE
DELLA QUALITA’ DELLA VITA
• Severità dei sintomi
• Funzione
fisica,emozionale,
intellettuale
( benessere soggettivo )
• Vita sociale
( familiare e comunitaria )

7. PREVENZIONE
Il mantenimento del meccanismo della continenza
urinaria durante l’atto chirurgico comporta:
• meticolosa dissezione dell’apice prostatico in un campo
chirurgico il più possibile esangue (Catalona et Al, 2004)
• no danneggiamenti al moncone uretrale ( Walsch et Al,1992)
• ricostruzione dello sfintere esterno ( Rocco et Al, 2002)
• Risparmio del collo vescicale (Carmignani et Al, 1999)
• risparmio dell’innervazione del trigono (Hauri et Al, 2000)

8. Anatomia
• Fibre afferenti ed efferenti del nervo
pelvico (motorie e sensitive) destinate
all’innervazione trigonale, cervicale e
uretrale sono anatomicamente in intimo
contatto con le vescicole seminali

9. Rapporti anatomici fra prostata, fascia pelvica,
plesso pelvico e banderelle neurovascolari
Campbell, 7° edizione

10. Rapporti delle vescichette seminali
con il trigono vescicale
Testut e Jacob, Anatomia Topografica

11. DANNI NEUROANATOMICI DA RRP
La dissezione attorno alla prostata, alla base
della vescica e attorno alle vescicole seminali
Compromettendo l’innervazione afferente
Porta ad alterazioni della soglia sensitiva
dell’uretra posteriore

12. Fisiopatologia
Riduzione soglia sensitiva uretrale
Riduzione della normale capacità di avvertire il movimento
del bolo urinario all’interno dell’uretra prostatica
Perdita della capacità di contrarre in modo riflesso e
volontario lo sfintere uretrale (riflesso uretro-sfinterico)
INCONTINENZA
John e Hauri, J Urol 2000

13. Modifica della procedura
chirurgica standard
• Sezione delle vescicole seminali a metà
circa della loro lunghezza evitando di
scollare e di applicare trazioni sugli apici
che vengono lasciati in situ
John e Hauri, J Urol 2000

14. RRP standard e modificata
John e Hauri, J Urol 2000
Compromissione neuronale L’apice delle vescicole è
al trigono e al neocollo per risparmiato e così i rami del
interruzione dei rami del n. nervo pelvico. Trigono e
pelvico ad essi diretti neocollo restano innervati

15. Continenza urinaria dopo prostactomia
radicale con e senza risparmio dell’apice
delle vescicole seminali
% RRP RRP modificata
100
80 95
80
60
60
40
20
18
0
6 settimane 6 mesi
John e Hauri, Urology 2000

16. Densità delle fibre nervose trigonali
(immunoreattività verso proteina genica 9.5)
A = basale, B = a 6 settimane incontinenti, C = a 6 settimane continenti
A = basale, B = a 6 mesi incontinenti, C = a 6 mesi continenti
John et al., J Urol 2001

17. Rischio di progressione per incompleta
resezione delle vescicole seminali
0,3 %
Jepsen et al. 1998

18. LA TERAPIA DELL’INCONTINENZA:
OPZIONI OGGI DISPONIBILI
• Pannolini
• Clamps peniene
• Terapia medica
• Terapia fisica
• Impianto di agenti volumizzanti
• Palloncini para-uretrali
• Sling
• Sfintere Artificiale

19. TERAPIA MEDICA
• Farmaci antimuscarinici per la componente
detrusoriale = URGE (ossibutinina, tolterodina,
darifenacina, solifenacina, botulino)
• Farmaci agenti sulla componente sensitiva =
URGE (capsaicina)
• Farmaci in grado di aumentare il tono delle
fibre dello sfintere uretrale esterno nei casi di
pura STRESS incontinence (DULOXETINA)

20. DULOXETINA
° Antidepressivo inibitore
della ricaptazione della
Serotonina e della
Noradrenalina (SNRI) con
azione diretta sul nucleo
sacrale di Onuf in grado di
aumentare il tono sfinterico
• Studi in USA ed Europa
con oltre 3000 donne
hanno dimostrato buona
efficacia sulla stress
incontinence & qualità della
vita

21. DULOXETINA
I RISULTATI IN LETTERATURA
RIGUARDANO AL MOMENTO SOLO LA
STRESS INCONTINENCE FEMMINILE

25. DULOXETINA
• A fronte dell’ efficacia acclarata
scientificamente nella donna, mancano
dati definitivi per il suo utilizzo nella
stress incontinence del maschio.
• Molte le segnalazioni di efficacia anche
nel maschio addirittura a dosaggi
inferiori (anatomia?)

26. DULOXETINA
NOSTRE INDICAZIONI NEL
MASCHIO INCONTINENTE POST RRP
Nell’immediato post-operatorio in
concomitanza con terapia fisica per
ridurre l’uso dei pannolini (20 mg x 2)
Nelle forme di incontinenza tardiva
modesta in alternativa a chirurgia mini-
invasiva (20 mg/die)

27. TERAPIA FISICA
PFMT =training muscolatura
pelvica con esercizi di Kegel
• Recente studio prospettico randomizzato su
300 RRP ha dimostrato vantaggio significativo
nel ridurre i tempi per riacquistare la
continenza (19% vs 8% a1 1° mese; 94,6%
vs 65% a 6 mesi) anche se a 1 anno il 93,3%
dell’intera popolazione aveva raggiunto la
continenza
(Filocamo et Al, Eur Urol, 2005)

28. TERAPIA FISICA: FES
(elettrostimolazione funzionale del
pavimento pelvico)
• Frequenza utilizzata: 50 Hz nella stress, 10 Hz
nella urge (instabilità detrusoriale)
• Modalità di applicazione: sonda trans-anale
• I migliori risultati (44-55%) sono ottenibili
con trattamenti di almeno tre mesi e in
associazione a fisioterapia riabilitativa
• Necessita di elevata compliance del paziente
(Hoffmann et Al. Urologe A.,2005)

29. IMPIANTO PERIURETRALE DI
AGENTI VOLUMIZZANTI
• Collagene, silicone ecc.
• Via transuretrale
• Quantità di materiale variabile (5-15 ml)
• Risultati scarsi (<30%)
• Costi elevati

30. ProACT
Adjustable Continence Therapy
• Terapia mini-invasiva
• 2 palloncini sterili vengono impiantati sotto
controllo fluoroscopico di lato all’uretra a
ridosso del collo vescicale
• Un PORT collocato sotto la cute perineale e
collegato a ciascun palloncino consente di
aggiustare a piacere il volume del pallone per
raggiungere una sufficiente pressione
sull’uretra

31. ProACT

32. ProACT

33. Impianto proACT

34. SLING BULBO-URETRALE
• La compressione del bulbo uretrale
viene ottenuta con una rete di poli-
propilene che può essere in vario modo
sospesa alla regione sovrapubica o
otturatoria mediante fili o propaggini
sempre in polipropilene, oppure può
essere fissata alle branche ischio-
pubiche mediante ancorette metalliche

37. LO SLING COMPOSITO
H.John, J Urol, 2004

40. RISULTATI CHIRURGIA
DELL’INCONTINENZA
• Bibliografia Metodica paz FU Curati Migliorati
• Tiguert et Al, 2004 Iniettabili 21 13 5% 57%
• Klutke et Al, 1999 Iniettabili 20 28 10% 35%
• Carone et Al, 2004 proACT 8 12 40% 20%
• Frea et Al, 2004 proACT 18 24 45% 18%
• Shaeffer et Al, 1998 Sling 64 22 56% 8%
• Migliari et Al, 2003 Sling 9 14 56% 22%
• Madjar et Al, 2001 Sling ancorato 16 12 86% 14%
• Comiter et Al 2002 Sling ancorato 21 12 76% 19%
• Castle et Al, 2005 Sling ancorato 38 18 16% 23%
• John, 2004 Sling composito 16 14 69% 6%
• Litwiller et Al, 1996 Sfintere artif. 50 23 20% 64%
• Elliott e Barrett, 1998 Sfintere artif. 184 41 92% 0%

41. URGE INCONTINENCE POST RRP DA
STENOSCLEROSI DELL’ANASTOMOSI
• Prevalenza elevata (2,5 – 5% ) costituendo il
50% circa delle forme di Urge
• La terapia in questi casi deve mirare a
risolvere la patologia ostruttiva:
• - dilatazioni strumentali ripetute
• - incisione endoscopica a freddo
• - fotovaporizzazione con laser
• - protesi endouretrale + sfintere artificiale
( Webster et Al, 2005)

42. GRAZIE
PER L’ATTENZIONE