La Vescica Iperattiva: nuove strategie terapeutiche

1. La Vescica Iperattiva : nuove strategie terapeutiche
Giancarlo Vignoli
Unità di Urologia Funzionale
Casa Madre Fortunata Toniolo
Bologna

2. Vescica Iperattiva : Definizione
• Sindrome clinica caratterizzata da urgenza minzionale ( con
associate pollachiura,nicturia,incontinenza ) in assenza di
infezione,neoplasia,ostruzione
• Assenza di lesioni neurologiche

3. Fisiopatologia: Multifattoriale
• Iper-afferenza sensitiva
• Alterata elaborazione cerebrale
• Iperattività del detrusore

4. Il problema - I
• Fenotipizzazione dei pazienti totalmente assente
• Unico elemento considerato l’iperattività del detrusore
urodinamicamente dimostrabile
• L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50% dei pazienti con
urgenza.

5. Il problema - II
• Strategia terapeutica assolutamente approssimativa
• Bersaglio del trattamento : l’iperattività del detrusore

6. Vescica Iperattiva : entità clinica o prodotto di mercato?
Madersbacher H, Eur Urol 2005; 47:273-76

7. Vescica Iperattiva : Approccio terapeutico
AUA/SUFU Guidelines 2013
• 1° Livello
- terapia comportamentale
• 2°Livello
- farmaci
- Urgent PC ( stimolazione del tibiale)
• 3° Livello
- Botox
- Neuromodulazione

8. Terapia comportamentale
Costo “zero” – Effetti collaterali : nessuno
Diario minzionale – “effetto placebo”
Limitazione assunzione liquidi
Rieducazione vescicale

9. Rieducazione vescicale
• ? Progressivo aumento dell’intervallo minzionale fino al
raggiungimento del tempo ottimale – ”bladder drill”
• Minzione a tempo

10. Esercizi di Kegel
• Pazienti motivati
• Richiedono tempo
• Molto più efficaci in aggiunta ai farmaci

11. Efficacia esercizi di Kegel @ 8 settimane
%Risposta positiva
Esercizi di Kegel 57.5
Farmaci 72.2
Esercizi + Farmaci 88.5
Burgio et al,JAGS 2000;48:370-374

12. Terapia Comportamentale : l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013: terapia di 1° livello (Gr.A) .
Minzione a tempo più che strategie di controllo vescicale ,esercizi
di Kegel per almeno 3 mesi con un supervisore
• AUA Guidelines 2012 : terapia di 1° livello ( Gr.B).
Nessuna specifica distinzione tra le varie strategie
• NICE Guidelines 2013: terapia di 1° livello
Strategie di controllo vescicale per almeno 6 settimane, esercizi di
Kegel per almeno 3 mesi

13. Terapia farmacologica - Anticolinergici
• Tutti i farmaci hanno un’efficacia simile ( 50-70% di miglioramento)
• Differiscono per l’entità degli effetti collaterali
Strategie :
• Formulazioni a lento rilascio
• Formulazioni transcutanee

14. Farmaci
• Ossibutinina- Ditropan
• Tolterodina- Detrusitol
• Solifenacia- Vesiker
• Fesoterodina- Toviaz
• Trospio- Urivesc
• Propiverina- Mictonorm
• Darifenacina- Enablex non disponibile in Italia

15. Anticolinergici
• Drop-out > 80% dopo 6 mesi
Strategie:
• Passaggio da un farmaco all’altro
• Assunzione “ on demand “
• Formulazioni a “ lento rilascio “
• Formulazione transcutanea ( Kentera )

16. Anticolinergici : l’opinione delle Società Scietifiche
• EAU Guidelines 2013:
Terapia di 1° o 2° livello.Nessuna differenza tra le molecole. Le
formulazioni a lento rilascio meglio tollerate. Attenzione negli anziani
per problemi cognitivi.
• AUA Guidelines 2012 :le formulazioni a lento rilascio meglio
tollerate
• NICE Guidelines 2013:
Ossibutinina ,tolterodina , darifenacina farmaci di primo impiego.Gli
altri seconda scelta. Criterio dichiaratamente basato sui costi e non
applicabile in altri Paesi

17. Mirabegron- Betmiga
• Agonista recettori beta3-adrenergci
• Indicazioni:farmaco di 2° scelta
• Dosaggio: 50mg
• Efficacia( Dragon &Taurus trials):
> placebo < antimuscarinici
• Effetti collaterali:
ipertensione,tachicardia
• Possibile associazione con
Solifenacina

18. Mirabregon : l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013:
Farmaco raccomandabile ,ma effetti a lungo termine
sconosciuti.Effetti collaterali ( ipertensione,tachicardia) diversi dagli
anticolinergici , perché non sono anticolinergici. Necessità di
informare il paziente.
• AUA Guidelines 2012 :
• Non lo menziona
• NICE Guidelines 2013:
• Farmaco utilizzabile come 3° scelta dopo il fallimento di almeno due
anticolinergici

19. Desmopressina- Minirin
• Antidiuretico ( blocca la diuresi per un periodo limitato)
• Nicturia: poliuria notturna,ridotta capacità vescicale,variazione
circadiana dell’attività dei recettori
• Antimuscarinici efficaci al 50%
• Dosaggio : cpr 0.1 – 0.4 mg – cpr sub-ling. 60 - 120 mcg
• Rischio ritenzione idrica ( cefalea,confusione) :1% <65°; 8%>65°
• Valutazione sodiemia di base , dopo 7 , dopo 28 giorni

20. Desmopressina: l’opinione delle Società Scientifiche
• EAU Guidelines 2013:
Consigliabile solo in caso di poliuria notturna (> 33% diuresi globale)
e con precauzioni
• AUA Guidelines 2012 :
Analoghe indicazioni
• NICE Guidelines 2013:
Farmaco off-label in Inghilterra

21. Vescica iperattiva refrattaria
• Efficacia limitata dei farmaci
• Effetti collaterali non tollerati

22. Urgent PC
• Neuromodulazione non-invasiva
• Procedura ambulatoriale ( patches al posto degli aghi!)
• 30 minuti la settimana per 12 settimane
• Risposta positiva : 60-70%

23. Neuromodulazione
• Stimolatore impiantato permanentemente (S3 - n.pudendo)
• Trasmette impulsi a bassa intensità al n.pudendo che a sua volta
inibisce il riflesso minzionale
• 40% di cura ,20% di risposte parziali @48 mesi
PROBLEMI: dolore ,stipsi,migrazione degli elettrodi, 50% di
reinterventi

24. BOTOX
• Tossina del Clostridio Botulino
• Diminuisce la risposta motoria e l’afferenza sensitiva
• Dosaggio : 100 UI
• Efficacia : 50-75% ( 2-3 episodi in meno di incontinenza da urgenza)
• Durata : 6-12 mesi
• Procedura in “day hospital”
PROBLEMI: ritenzione urinaria ( 6.5%), infezioni urinarie (11%)

25. Vescica Iperattiva Refrattaria:
l’opinione delle Società Scientifiche
• Stimolazione del Tibiale,Neuromodulazione e BOTOX : terapie di 3°
livello
• La stimolazione del tibiale : non curativa , ma solo migliorativa
• Neuromodulazione : tecnica invasiva senza garanzia di risultati
stabili a distanza
• BOTOX 100 UI : tecnica semplice con risultati soddisfacenti purchè
il paziente sia disposto all’autocateterismo

26. Conclusioni
• Farmaci e terapia comportamentale efficaci in molti pazienti
• Continua ricerca del prodotto “ ad hoc “
• Urgent PC, alternativa interessante
• Botulino e Neuromodulazione : casi selezionati per Centri di
eccellenza

27. Ricerca del prodotto “ad hoc “
• Zacche M, Giarenis I, Cardozo L.
Phase II drugs that target cholinergic
receptors for the treatment of overactive
bladder.
Expert opinion on investigational drugs ,
2014
• Tarafenacina ,Afacifenacina
• Associazioni ( tolderodina & pilocarpina ) ,
(solifenacina & mirabregon)
• Ossibutinina vaginale
• Recettori nicotinici dell’acetilcolina

30. AUGS &IUGA Meeting , July 2014
• Botox Helps Overactive Bladder Beyond 2 Years - Rechberger,MD
Comment:
• “It's not ready to become first-line yet,but as time goes on and we
look at the effectiveness and cost/benefit ratio of different therapies,
this might become first-line for some patients, possibly based on
severity or neurologic predisposing condition” - Davila , MD