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Tammaro Gianfranco. Gestione terapeutica della stipsi

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Tammaro Gianfranco. Gestione terapeutica della stipsi

  1. 1. Hot Topics in Medicina e Gastroenterologia Ospedale S.Eugenio 24 Maggio 2008
  2. 2. <ul><li>Definizione </li></ul><ul><li>Epidemiologia </li></ul><ul><li>Classificazione </li></ul><ul><li>Meccanismi fisiopatologici </li></ul><ul><li>Diagnosi </li></ul><ul><li>Terapia </li></ul>
  3. 3. <ul><li>INQUADRAMENTO GENERALE </li></ul><ul><li>TERAPIA NON FARMACOLOGICA </li></ul><ul><li>TERAPIA FARMACOLOGICA </li></ul><ul><li>CONSIGLI PRATICI </li></ul><ul><li>CONCLUSIONI </li></ul>
  4. 5. 12%-19% dell’intera popolazione STIPSI Stati Uniti Higgins PD et al. Am J Gastroenterology 2004 Problema Sociale 3000 dollari di spesa annuale per paziente 7.5 miliardi di dollari/aa: spesa dello stato 31% dei pz viene seguito dal MMG 20% dall’Internista, 4% dal Gastroenterologo
  5. 6. <ul><li>Assumere le medicine prescritte 26.2 </li></ul><ul><li>Modificare le abitudini alimentari 24.0 </li></ul><ul><li>Assumere terapie alternative 19.7 </li></ul><ul><li>Non fare nulla 16.3 </li></ul><ul><li>Attuare attività fisica 15.5 </li></ul><ul><li>Assumere più liquidi 9.4 </li></ul><ul><li>Chiedere aiuto ad altri 6.9 </li></ul><ul><li>Massaggiare l’addome 5.2 </li></ul><ul><li>Cambiare stile di vita 5.2 </li></ul><ul><li>Esplicare attività piacevoli 4.7 </li></ul><ul><li>Chiedere supporto spirituale 4.4 </li></ul><ul><li>Ottenere informazioni dai media 4.4 </li></ul>Cheng C et al, APT 2003 Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II
  6. 7. <ul><li>Assumere le medicine prescritte 26.2 </li></ul><ul><li>Modificare le abitudini alimentari 24 </li></ul><ul><li>Assumere terapie alternative 19.7 </li></ul><ul><li>Non fare nulla 16.3 </li></ul><ul><li>Attuare attività fisica 15.5 </li></ul><ul><li>Assumere più liquidi 9.4 </li></ul><ul><li>Chiedere aiuto ad altri 6.9 </li></ul><ul><li>Massaggiare l’addome 5.2 </li></ul><ul><li>Cambiare stile di vita 5.2 </li></ul><ul><li>Esplicare attività piacevoli 4.7 </li></ul><ul><li>Chiedere supporto spirituale 4.4 </li></ul><ul><li>Ottenere informazioni dai media 4.4 </li></ul>Cheng C et al, APT 2003 Studio osservazionale da Hong Kong: Criteri di Roma II
  7. 9. Percezione di Stipsi cronica da parte del paziente e del medico: Una Torre di Babele ?
  8. 10. Dalla parte del medico …. STIPSI DEFINIZIONE Un diverso punto di vista …… .e del paziente
  9. 11. <ul><ul><li>La tradizione medica enfatizza il numero delle evacuazioni </li></ul></ul><ul><ul><li>Nel 1965 , Comill dimostrava che, nel 99% di una popolazione sana, il numero di evacuazioni era compreso tra 3 evacuazioni/die e 3 evacuazioni alla settimana . </li></ul></ul>Comill AM BG 1965 STIPSI DEFINIZIONE Stipsi = numero di evacuazioni settimanali < a 3
  10. 12. <ul><ul><li>Variabilità ed etereogenità di pensiero </li></ul></ul>STIPSI DEFINIZIONE 52%: Sforzo al passaggio fecale 44%: Feci dure 34%: Stimolo non seguito da evacuazione 32%: Riduzione numero delle evacuazioni Sandrer RS et al. Dig Dis Sci 1987
  11. 13. Pazienti Medici < 3 Evac./Set. Pare P et al. Am J Gastroenterol. 2001 I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione
  12. 14. █ Evacuazioni settimanali < 2 S intomi soggettivi di stipsi Prevalenza Dati ottenuti in 42 375 soggetti con più di 18 anni. Harari, Arch Int Med,1996 È più utile attuare un esame obbiettivo accurato ed una buona anamnesi piuttosto che somministrare automaticamente lassativi
  13. 15. CRITERI DI ROMA III <ul><li>N° di evacuazioni < 3 a settimana </li></ul><ul><li>Sforzo nel 25% delle evacuazioni </li></ul><ul><li>Feci dure nel 25% delle evacuazioni </li></ul><ul><li>Sensazione di incompleta evacuazione nel 25% delle evacuazioni </li></ul><ul><li>Sensazione di ostruzione ano-rettale nel 25% delle defecazioni </li></ul><ul><li>Manovre manuali per facilitare il 25 % delle evacuazione </li></ul>Almeno 2 STIPSI Classificazione
  14. 16. POPOLAZIONE ETEROGENEA STIPSI Classificazione 1. Soggetti con normale transito del colon 2. Soggetti con transito rallentato difetto del normale trasporto del materiale fecale dal colon dx al colon distale ed al retto 3. Soggetti con disordini della defecazione disfunzione del pavimento pelvico con prolungata stasi delle feci nel retto secondaria ad una difficoltà ad evacuare adeguatamente il contenuto rettale (defecazione ostruita, dischezia, anismo, dissinergia pavimento pelvico)
  15. 17. STIPSI Classificazione 1. Stipsi con transito normale 2. Stipsi da rallentato transito 3. Stipsi da defecazione ostruita
  16. 18. <ul><li>Metodo </li></ul><ul><li>indicatori radio-opachi, di forma diversa, per 3 giorni </li></ul><ul><li>controlli radiologici dell’addome ad intervalli di 72 ore </li></ul><ul><li>vn: < 96 ore (evacuazione dell’80% degli indicatori) </li></ul>TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE -2 1 2 3 4 7 10 gg Rx clistere evacuatico 20 20 20 indicatori radio-opachi di forma diversa Rx es. radiografico dell’addome Rx Rx
  17. 19. 216 ore TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE rallentamento colico 72 ore
  18. 20. RECTOANAL STRUCTURE AND FUNCTION Schiller LR. Gastroenterology Clinics of North America 2001;30:497-5
  19. 21. DEFECOGRAFIA Defecazione ostruita
  20. 22. Prolasso mucoso rettale
  21. 23. Defecografia RM aperta da Ross et al RadioGraphics 2002;22:817-832 Dissinergia addomino-pelvica
  22. 24. MANOMETRIA RETTO-ANALE sistema a perfusione continua
  23. 25. STIPSI Proviamo un identikit <ul><li>Stipsi con transito normale </li></ul><ul><li>intermittente, </li></ul><ul><li>uso saltuario di lassativi stimolanti </li></ul><ul><li>frequente a tutte le età </li></ul><ul><li>Stipsi da rallentato transito </li></ul><ul><li>uso cronico di lassativi stimolanti </li></ul><ul><li>assenza di stimolo </li></ul><ul><li>più frequente nel sesso femminile e negli anziani </li></ul><ul><li>Stipsi da ostruita defecazione </li></ul><ul><li>lunghi ponzamenti, </li></ul><ul><li>completamento manuale, clisteri </li></ul><ul><li>molto frequente negli anziani </li></ul>
  24. 26. IDRATAZIONE DELLE FECI MOTILIT À INTESTINALE COORDINAZIONE DELLA MUSCOLATURA ADDOMINALE RETTO-ANALE E PELVICA SENSIBILIT À E RIFLESSI ANO-RETTALI FATTORI CHE INFLUENZANO L ’ EVACUAZIONE Rao S.S.C. Gastroenterol Clin N Am 2003;659-683 EVACUAZIONE
  25. 27. TERAPIA NON FARMACOLOGICA della Stipsi cronica
  26. 28. Am Fam Physician 2005;72:2277-84, 2285. È necessario prendere in considerazione la possibilità che la stipsi sia indotta da farmaci STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica
  27. 29. FANS ( Talley 1998) Anticolinergici (Monane 1993) Calcioantagonisti Supplementi di Ferro e Calcio (Harari 1995)
  28. 30. Molti pazienti ritengono che sia necessaria un’evacuazione giornaliera: la modifica questa errata convinzione può migliorare la percezione della regolarità dell’intestino. STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica
  29. 31. I pazienti vanno incoraggiati ad evacuare al risveglio, quando la motilità intestinale è più accentuata, oppure 30 minuti dopo i pasti assecondando il riflesso gastro-colico. Suggerimenti circa lo stile di vita STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica
  30. 32. L’inibizione dello stimolo all’evacuazione può determinare ristagno ed ulteriore disidratazione delle feci con conseguente maggior difficoltà all’espulsione. È importante non reprimere lo stimolo all’evacuazione Suggerimenti circa lo stile di vita STIPSI CRONICA Terapia non farmacologica
  31. 33.  Stimolo soppresso  Evacuazione libera 12 volontari maschi osservati per due settimane: una settimana con defecazione libera ed una con soppressione volontaria prolungata dello stimolo, secondo uno schema randomizzato Klauser AG et al Dig Dis Sci. 1990 N° evac.set .
  32. 34. FIBRE ALIMENTARI
  33. 35. Fibre alimentari e Stipsi Si ritiene che nelle popolazioni occidentali, un inadeguato apporto di fibre si associ comunemente a stipsi.
  34. 36. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI <ul><li>È interessante osservare che: </li></ul><ul><li>Esistono pochi studi finalizzati a valutare il ruolo delle fibre alimentari nei soggetti con stipsi cronica. </li></ul>
  35. 37. Apporto di fibre nella stipsi cronica: studi trasversali L’apporto di fibre nei soggetti stitici e nei controlli è sovrapponibile   Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology   100  (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x     Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology   100  (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x   Soggetti N° Femmine Apporto fibre (g/die) Stipsi da transito rallentato 64 64 14.7 Controlli 64 64 15.0 Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 18.2 Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 18.3 Pz. con stipsi “soggettiva” 62 51 18.1 Controlli 100 72 18.8 Stipsi da rallentato transito 19 15 17.4 Stipsi con transito normale 21 20 19.8
  36. 38. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI <ul><li>È interessante osservare che: </li></ul><ul><li>I tempi di transito sono di solito prolungati ed il volume fecale è in genere ridotto nei soggetti stitici rispetto ai controlli, indipendentemente dall’apporto di fibre alimentari </li></ul>
  37. 39. I pz. stitici presentavano un ridotto peso fecale ed un transito rallentato anche se assumevano ≥ 20 gr di crusca al giorno MullerLissner, BMJ,1988 Peso delle feci Tempo di transito Peso delle feci gr/die Tempo di transito Ore re
  38. 40. Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997 Alcuni pazienti possono beneficiare delle fibre, ma in molti casi con stipsi grave le fibre possono indurre peggioramento dei sintomi 149 Pazienti con stipsi cronica trattati con psyllium 15-30g/die, per almeno 6 settimane. Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005 Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
  39. 41. Voderholzer W, Am J Gastroenterol,1997 % Pazienti
  40. 42. <ul><li>Fibre alimentari 25 g/die  frequenza evacuazioni in 173 pts con stipsi funzionale e transito normale; idratazione (1.5-2.0 l/die)  efficacia fibre </li></ul><ul><li>Anti et al, Hepatogatroenterology 1998 </li></ul>
  41. 43. <ul><li>Colazione </li></ul><ul><li>  Latte + caffe', marmellata </li></ul><ul><li>pane integrale Pranzo  </li></ul><ul><li>P asta o riso, pesce o carne, </li></ul><ul><li>piatto abbondante di verdure miste </li></ul><ul><li>frutta </li></ul><ul><li>Cena </li></ul><ul><li>M inestrone con legumi , piccola porzione di formaggio, </li></ul><ul><li>verdura mista, pane integrale, frutta </li></ul>
  42. 44. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Pertanto le fibre sono efficaci, ad alto dosaggio, nelle stipsi funzionali con transito normale I risultati di una dieta con elevato apporto di fibre possono essere deludenti nei pazienti con stipsi cronica da rallentato transito o da defecazione ostruita. Muller Lissner, Am J Gastroenterol,2005 Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006
  43. 45. La compliance dei pazienti nei confronti di una dieta ricca di fibre è modesta, a causa degli effetti indesiderati tra cui: flatulenza, meteorismo, distensione addominale. Per migliorare la compliance, è necessario suggerire di aumentare la dose di fibre gradualmente: 5 gr alla settimana fino a raggiungere il dosaggio giornaliero raccomandato di 20-35 gr. FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Compliance dei pazienti
  44. 46. “ Le fibre non vanno somministrate indiscriminatamente o con modalità aggressive. Occorre valutare la tollerabilità soggettiva e modificare, se occorre, le modalità di somministrazione delle fibre…” Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006 Conclusioni È utile consigliare un supplemento di fibre ai pazienti stitici con una dieta eccessivamente raffinata (Raccomandazione grado C.) BSG guidelines for the management of the irritable bowel syndrome, Gut 2000 FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
  45. 48. Conclusioni Che le fibre siano necessarie a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune……… FIBRE ALIMENTARI E STIPSI
  46. 49. Un’ idratazione adeguata è importante per modulare la motilità intestinale Tuttavia, nonostante la diffusa opinione che una carenza di liquidi possa aumentare il rischio di stipsi, gli studi disponibili non dimostrano che l’assunzione di liquidi possa influenzare la frequenza e la consistenza delle feci. STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
  47. 50. STIPSI E APPORTO IDRICO Studi trasversali L’apporto idrico nei soggetti stitici e nei controlli è sovrapponibile   Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology   100  (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x     Müller-Lissner, Stefan A., Kamm, Michael A., Scarpignato, Carmelo & Wald, Arnold Myths and Misconceptions About Chronic Constipation. The American Journal of Gastroenterology   100  (1), 232-242. doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.40885.x   Soggetti N° Femmine Apporto idrico (L/die) Stipsi da lento transito 64 64 1.2 Controlli 64 64 1.2 Stipsi in donne al terzo mese di gravidanza 9 9 1.7 Controlli al terzo mese di gravidanza 9 9 2.0 Stipsi “soggettiva” 62 51 2.1 Controlli 100 72 2.0 Stipsi da lento transito Stipsi con transito normale 19 15 2.0 21 20 2.2 Stipsi “soggettiva” Controlli 18 10 1.1 18 8 1.2
  48. 51.  > 2500 ml/die  < 500 ml/die Klauser AG et al, Z Gastroenterol. 1990 Tempo di transito N. evacuazioni/set. ore Peso delle feci 4,9 6,9 0 1 2 3 4 5 6 7 8
  49. 52. Nei volontari sani, un periodo relativamente breve di disidratazione riduce la frequenza ed il volume delle feci. Pertanto, è ragionevole presumere che un ridotto apporto idrico possa favorire in alcuni pazienti la comparsa di stipsi. La disidratazione, quindi, va corretta. Non esistono dimostrazioni, tuttavia, che un aumento dell’apporto di liquidi, entro limiti tollerabili, possa migliorare una stipsi cronica. Klauser AG et al Z Gastroenterol. 1990 STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
  50. 53. L’incremento di liquidi isotonici fino a 2 L al giorno non aumenta l’output fecale Baseline Baseline + 1L day Baseline + 2 L day Baseline <ul><ul><ul><li>Chung BD , J Clin Gastroenterol. 1999 </li></ul></ul></ul>AUMENTO DELL’APPORTO IDRICO
  51. 54. BILANCIO GIORNALIERO DEI LIQUIDI NELL’INTESTINO
  52. 55. Un elevato apporto idrico può migliorare la stipsi ? È improbabile … La risposta non sorprende dal momento che il piccolo intestino è in grado di assorbire fino a 10 L al giorno. L’apporto medio orale di liquidi è pertanto poco influente sulla funzione colica.
  53. 56. È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico? Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale
  54. 57. I dati disponibili suggeriscono che l’output fecale non viene modificato significativamente dall’ingestione di liquidi. Non esistono, inoltre, evidenze che la stipsi possa essere migliorata da un incremento dei liquidi se non nei pazienti con assunzioni < 500 cc. Un adeguato apporto idrico può migliorare la Stipsi? MullerLissner, Am J gastroenterol,2005 Wald, Am J Med,2006
  55. 58. Conclusioni Che un rilevante apporto idrico sia necessario a tutti i pazienti con stipsi sembra essere un luogo comune……… APPORTO IDRICO E STIPSI
  56. 59. Attività fisica
  57. 60. Il National Health and Nutrition Examination Survey ha evidenziato che una scarsa attività fisica raddoppia il rischio di stipsi. Attività fisica regolare: quale ruolo? Il Nurses’ Health Study, comprendente una coorte di 62.036 donne, ha dimostrato che una attività fisica svolta da 2 a 6 volte alla settimana riduce del 35% il rischio di stipsi. Dati a favore
  58. 61. Attività fisica costante 5 Nessuna attività n = 284 n = 439 0 Tuteja, Talley, Am J Gastroenterol,2005 Attività fisica regolare: quale ruolo? Dati contrari Score di attività totale
  59. 62. Tempo di transito Ore Peso giornaliero delle feci. gr  Attività fisica assente  Attività fisica regolare Bingham SA, Cummings JH Gastroenterology. 1989 Dati contrari A parità di apporto dietetico L’attività fisica non influenza la funzione colica
  60. 63. In conclusione, l’attività fisica può influenzare la funzione intestinale, ma non costituisce certamente il fattore prevalente nella stipsi. STIPSI E ATTIVIT À FISICA
  61. 64. Il rapporto tra attività fisica e stipsi sembra essere più evidente negli anziani, In anziani sani con attività fisica regolare 2 settimane di inattività fisica raddoppiano il tempo di transito colico STIPSI E ATTIVIT À FISICA Liu et al J Sports M. 1993
  62. 65. Nonostante sia bene incoraggiare i pazienti a fare esercizio fisico regolare, quando possibile, non ci sono significative evidenze a favore di un ruolo importante dell’attività fisica nell’alleviare la stipsi. Un’attività fisica piacevole e costante riducendo lo stress è probabilmente in grado di migliorare la stipsi Take home message STIPSI E ATTIVIT À FISICA
  63. 66. Diffidare dai luoghi comuni Imparare a distinguere i vari tipi di stipsi e adattare al paziente i suggerimenti sull’alimentazione e gli stili di vita
  64. 67. TERAPIA FARMACOLOGICA della Stipsi cronica
  65. 68. Unità (x1.000) VENDITE DI LASSATIVI IN ITALIA
  66. 69. Dati anamnestici Commento Sintomi / segni d’allarme Età,familiarità, IBD, rettorragie, anemizzazione, SOF+, massa palpabile, febbre,  indici di flogosi Principale problema lamentato <ul><li>Dolore  evac. = IBS </li></ul><ul><li>frequenza  stimolo = stipsi da transito rallentato </li></ul><ul><li>Evac. Difficili / insoddisf.= stipsi da defecazione ostruita </li></ul>Abitudini di vita non corrette Soppressione stimolo,  ponzamenti, sedentarietà,  acqua / fibre Terapie in corso Lassativi Farmaci che possono indurre stipsi
  67. 70. <ul><li>Molecole generalmente voluminose, dotate di spiccata idrofilia che provocano distensione intestinale per aumento di volume, stimolando la motilità. </li></ul><ul><li>Possono provocare fermentazione batterica (gomma sterculia) con liberazione di acidi grassi. </li></ul>
  68. 71. Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi Formanti massa <ul><li>Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata </li></ul><ul><li>Lenta insorgenza d’azione (48-72h) </li></ul><ul><li>Assenza di risoluzione acuta </li></ul><ul><li>Rischio di ostruzione meccanica </li></ul><ul><li>Eccessiva formazione di gas, meteorismo, crampi </li></ul>
  69. 72. <ul><li>Sono dei profarmaci, disponibili in forma più o meno purificata. Metabolizzati nel colon dalle glicosidasi batteriche. </li></ul><ul><li>Sono modestamente assorbiti e si ritrovano in tracce nelle urine. Agiscono sulla motilità del colon con sintesi di prostaglandine ed autacoidi. </li></ul><ul><li>Nel 2002 vietata la vendita negli USA di </li></ul><ul><li>Farmaci a base di Cascara e Aloe </li></ul><ul><li>Sono responsabili di melanosi del </li></ul><ul><li>colon,pigmentazione reversibile della mucosa del colon </li></ul>
  70. 73. Caratteristiche dei lassativi stimolanti antrachinonici a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera Latenza dell’effetto (ore) Note MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO Derivati antrachinonici Senna (Pursennid,Agiolax) Cascara Aloe Rabarbaro Frangola 24 – 48 mg 150 – 400 mg 100 – 200 mg 50 – 100 mg 200 – 600 mg 6 – 12 6 – 12 6 – 12 6 – 12 6 – 12 Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Azione a livello del colon Surfattanti docusato sodico 240 mg 0,5 Via rettale
  71. 74. Caratteristiche dei lassativi stimolanti non antrachinonici a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera a Latenza effetto (ore) Note MODIFICATORI DI MOTILITA’/SECREZIONE/ASSORBIMENTO Derivati del difenilmetano Bisacodile (Alaxa,Dulcolax) Sodio) picosolfato (Guttalax,Euchessina) 5 – 15 mg 5 – 15 mg 10 –12 6 – 10 Azione a livello del colon Azione a livello del colon Olio di ricino 15 – 60 ml 2 – 6 Azione a livello del tenue
  72. 75. Mode of action of stimulant laxatives myenteric plexus H 2 O reabsorbtion Na + mucosa serosa increases Cl - and H 2 O secretions into the bowel lumen and secretions of Na + and K + inhibits reabsorbtion Stimulation of propulsive concentrations by way of promotion of trasmission to the myenteric plexus bowel lumen bowel wall bowel wall stimulants Cl - , H 2 O M üller-Lissner S & Beil W, 2001 mod
  73. 76. Mancanza di studi controllati per l’uso cronico Sicuri ed efficaci nell’uso acuto (Bisacodile, Sodio picosolfato) Wulkov et a Int.J Cl.Pract. 2007 Kienzle Hom APT 2006
  74. 77. Lassativi Osmotici
  75. 78. a Le dosi si intendono per via orale, se non diversamente specificato b dose purgante c dose pediatrica Rossi F, Cuomo V, Riccardi C, Farmacologia, Ed. Minerva, 2005 Classe Principio attivo Dose giornaliera a Latenza dell’effetto (ore) Note OSMOTICI Purganti salini magnesio citrato b magnesio idrossido magnesio solfato fosfato di sodio (Fosfolax, Fosfosoda) 18 g 2 – 4 g 5 – 10 g 10 – 20 ml (os) ~ 100 ml (rettale) 3 – 6 g (orale) 0,5 – 3 6 – 8 6 – 8 6 – 8 0,5 - 3 Via orale o rettale Zuccheri e polialcoli lattulosio lattitolo sorbitolo mannitolo PEG o macrogol glicerina 5 – 30 g 10 – 15 g 5 – 15 g 3 – 20 g c 15 – 40 g 1 – 3 g 24 – 48 24 – 48 24 – 48 2 – 8 24 – 48 0,5 Via rettale
  76. 79. <ul><li>Ioni o molecole in genere di piccole dimensioni, scarsamente assorbiti dall’intestino, che trattengono acqua nel lume. </li></ul><ul><li>Devono essere ingeriti con molta acqua, hanno effetto rapido ed intenso. </li></ul><ul><li>Sono generalmente ben tollerati. Tuttavia, sono controindicati nei pazienti cardiopatici e con insufficienza renale. </li></ul>
  77. 80. <ul><li>Si usa solo per via rettale. </li></ul><ul><li>Ha una latenza di effetto di 20-30 min. </li></ul><ul><li>Agisce sia per effetto osmotico sul colon, che per azione lubrificante delle feci e soprattutto per effetto irritante con stimolazione delle contrazioni rettali. </li></ul>
  78. 81. Zuccheri non assorbibili e polialcoli
  79. 82. LACTULOSE SORBITOL MANNITOL
  80. 83. lactulose unchanged up to the colon no reabsorpion bacterial fermentative break down in the colon short-chained fatty acids (lactic, acetic, propionic and butyric acid) production of carbon dioxine gas meteorism flatulence growth of lactobacillus bifidus osmotic pressure pH Decreased H 2 O reabsorbtion volume of faeces peristalsis
  81. 85. myenteric plexus H 2 O, Na + , K + , Cl - lactulose H 2 O Na + , K + , Cl - PEG Binding of a defined amount of H 2 O no reabsorbtion no metabolisation mucosa serosa increases Cl - and H 2 O secretions into the bowel lumen and secretions of Na + anf K + inhibits reabsorbtion binds H 2 O, Na + , K + , Cl - bowel lumen bowel wall bowel wall M üller-Lissner S & Beil W, 2001 mod
  82. 86. Impiego clinico dei lassativi nella stipsi cronica idiopatica Livelli di evidenza - I (buona) : risultati ottenuti da studi con buon disegno sperimentale e ben condotti; II (debole) : l’impatto clinico dei risultati positivi è limitato dal numero dalla qualità e dal rigore degli studi; III (scarsa) : risultati insufficienti per importanti difetti sperimentali Raccomandazione – A : buona evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi; B : evidenza moderata a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi; C : scarsa evidenza a sostegno dell’impiego nella terapia della stipsi Livello di evidenza Grado di raccomandazione Soluzione PEG Livello I Raccomandazione A Lattulosio Livello II Raccomandazione B Lattitolo Livello III Raccomandazione C Composti Magnesio Livello III Raccomandazione C Stimolanti ( antrachinoni, difenilmetani ) Livello III Raccomandazione C Formanti massa Metilcellulosa Livello III Raccomandazione C Crusca di grano Livello III Raccomandazione C Psyllium Livello II Raccomandazione B Calcio policarbonato Livello III Raccomandazione C Lubrificanti Livello III Raccomandazione C
  83. 87. EFFICACIA E TOLLERABILITA’ DI AGENTI UTILIZZATI NELLA STISPI CRONICA Grado di raccomandazione e livello di evidenza secondo U.S. Preventive Services Task Force Ramkumar D, Rao SSC. Am J Gastroenterol 2005;100:936-971 American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 2005; 100:S1-S22 EVIDENZA RACCOMANDAZIONE A - PEG B - LATTULOSIO - PSYLLIUM C - LASSATIVI DI CONTATTO - LASSATIVI STIMOLANTI - LASSATIVI DI VOLUME - COMBINAZIONE LASSATIVI I II III
  84. 88. ® Corazziari E et al., Digestive Diseases and Sciences,1996 PEG
  85. 89. ® Corazziari E et al., Gut, 2000 PEG
  86. 90. ® Corazziari E et al., Gut, 2000 PEG
  87. 91. <ul><li>L. OSMOTICI (PEG) </li></ul><ul><li>+/- FIBRE MEDICALI </li></ul><ul><li>DISTURBI LIEVI -NO IBS </li></ul><ul><li> IDRATAZIONE </li></ul><ul><li> ATTIVITA’ FISICA </li></ul><ul><li> FIBRE VEGETALI </li></ul><ul><li>+/-FIBRE MEDICALI IDROSOLUBILI </li></ul><ul><li>(psyllio, guar, metilcellulosa ) </li></ul><ul><li>+/- L. OSMOTICI (PEG) </li></ul><ul><li>DISTURBI SEVERI +/- IBS </li></ul><ul><li>STIPSI DA TRANSITO RALLENTATO </li></ul><ul><li>L.STIMOLANTI (Senna,Bisacodile) </li></ul><ul><li>L. OSMOTICI (PEG, salini) </li></ul><ul><li>CHIRURGIA </li></ul>DIAGNOSI TERAPIA
  88. 92. <ul><li>FIBRE </li></ul><ul><li>L. OSMOTICI (PEG) </li></ul><ul><li>LATTULOSIO </li></ul><ul><li>BISACODILE </li></ul><ul><li>EVITARE FIBRE </li></ul><ul><li>EVITARE PONZAMENTI </li></ul><ul><li>L. OSMOTICI (PEG) </li></ul><ul><li>OLIO DI PARAFFINA </li></ul><ul><li>CLISTERI EVACUATIVI </li></ul><ul><li>BIOFEEDBACK </li></ul><ul><li>TOSSINA BOTULINICA </li></ul><ul><li>(muscoli perianali) </li></ul><ul><li>Ca-antagonisti in pomata </li></ul><ul><li>CHIRURGIA (alta % recidive) </li></ul><ul><li>GRAVIDANZA </li></ul>DIAGNOSI TERAPIA Osmotici  ritenzione di liquidi Aloe  malformazioni congenite <ul><li>EVITARE FIBRE </li></ul><ul><li>EVITARE PONZAMENTI </li></ul><ul><li>L. OSMOTICI (PEG) </li></ul><ul><li>OLIO DI PARAFFINA </li></ul><ul><li>CLISTERI EVACUATIVI </li></ul><ul><li>BIOFEEDBACK </li></ul><ul><li>TOSSINA BOTULINICA </li></ul><ul><li>(muscoli perianali) </li></ul><ul><li>Ca-antagonisti in pomata </li></ul><ul><li>CHIRURGIA (alta % recidive) </li></ul><ul><li>STIPSI DA DEFECAZIONE </li></ul><ul><li>OSTRUITA </li></ul>
  89. 93. <ul><li>PEG ed in misura minore lattulosio e psillium hanno dimostrato una buona efficacia terapeutica unitamente ad una elevata sicurezza anche nell’uso prolungato. </li></ul><ul><li>La senna, il bisacodile, il sodio picosolfato si sono rivelati efficaci e sicuri nel breve periodo. </li></ul>
  90. 94. <ul><ul><li>La stipsi è un disturbo molto diffuso che peggiora la qualità di vita di numerosi individui che la percepiscono come una patologia invalidante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Indispensabile un approccio globale ,che preveda una valutazione non solo dei sintomi ma anche dei fattori psicosociali sottesi alla stipsi. </li></ul></ul><ul><li>Il trattamento deve essere adattato tenendo presente </li></ul><ul><li>tolleranza ed effetti collaterali ma ,soprattutto, </li></ul><ul><li>condividendolo con il paziente </li></ul>
  91. 95. E dove non arrivano i farmaci arriva la tecnologia…. GRAZIE PER L’ATTENZIONE
  92. 96. <ul><li>… .. rimanevo colpito da molti pazienti,soprattutto anziani, che si dichiaravano orgogliosi di avere regolari funzioni intestinali, perché questo veniva considerato paradigma essenziale di buona salute </li></ul><ul><li>… . crescendo credo di aver capito perchè </li></ul>
  93. 97. Un adeguato apporto idrico può migliorare la stipsi ? È improbabile Il piccolo intestino assorbe dai 7 ai 10 L al giorno. L’apporto medio orale di liquidi è pertanto poco influente sulla funzione colica.
  94. 98. È possibile migliorare la stipsi aumentando l’apporto idrico? Un incremento dell’apporto di liquidi può migliorare il flusso urinario, ma non il volume fecale Un importante apporto idrico può essere utile, ma raramente è necessario
  95. 99. I benefici delle fibre si osservano non prima di 3-5 giorni dalla assunzione; in ogni caso, è consigliabile proseguire per almeno un mese per poter esprimere un giudizio di efficacia sulla stipsi Wald, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2006 FIBRE ALIMENTARI E STIPSI Per quanto tempo?
  96. 100. <ul><li>Dopo ricostituzione della soluzione secondo le indicazioni del produttore </li></ul><ul><li>Informatore Farmaceutico, 2007 </li></ul>Nome commerciale Azienda Confezioni disponibili Concentrazione (g/l)* MOVICOL Norgine Italia 20 buste da 13.8 g 105 PAXABEL Marvecs Services 20 buste da 10 g 20 buste da 4 g 80 80 ISOCOLAN Bracco 8 buste da 17.4 g 59 SELG 250 Promefarm 16 buste da 17.5 g 59 MACRO-P Promefarm 8 buste da 18.5 g 59 PERGIDAL Valeas 20 buste da 7.3 g ~ 59
  97. 101. STIPSI E APPORTO DI LIQUIDI
  98. 102. Johnson D.A. Clin Drug Invest 2006;26:547-557 Tipo di lassativo Vantaggi Svantaggi Formanti massa Fibre: ispagula (Psillio semi) Metilcellulosa Sterculia Fibre sintetiche <ul><li>Impiego a lungo termine in pazienti con motilità intestinale normale e stipsi non complicata </li></ul><ul><li>Lenta insorgenza d’azione (48-72h) </li></ul><ul><li>Assenza di risoluzione acuta </li></ul><ul><li>Rischio di ostruzione meccanica </li></ul><ul><li>Eccessiva formazione di gas, meteorismo, crampi </li></ul><ul><li>Possibile induzione all’assuefazione </li></ul><ul><li>(Sapore sgradevole) </li></ul><ul><li>I lassativi contenenti psillio possono provocare anafilassi ed altre reazioni allergiche </li></ul>Osmotici salini Mg solfato Mg citrato Na solfato Na fosfato <ul><li>Insorgenza d’azione più o meno rapida </li></ul><ul><li>Non utilizzabili nel lungo termine </li></ul><ul><li>Possibile disidratazione per diarrea </li></ul><ul><li>I lassativi contenenti magnesio possono provocare ipermagnesiemia </li></ul><ul><li>Il fosfato di sodio può causare una iperfosfatemia acuta grave, soprattutto negli anziani </li></ul>Osmotici non assorbibili Lattulosio Sorbitolo <ul><li>Insorgenza d’azione in 24-72 ore </li></ul><ul><li>Meteorismo, flautolenza, dolori addominali, gusto </li></ul>Macrogol (PEG) <ul><li>Efficacia e sicurezza a lungo termine </li></ul><ul><li>Assorbimento trascurabile </li></ul><ul><li>Metabolizzazione assente </li></ul><ul><li>Efficacia indipendente dalla flora colica </li></ul><ul><li>Miscibilità con liquidi e cibo </li></ul><ul><li>Nessun apporto calorico </li></ul><ul><li>Possibile retrogusto salino </li></ul>Stimolanti Glicosidi della senna Bisacodile Picosolfato sodico <ul><li>Rapida insorgenza d’azione </li></ul><ul><li>Dolore addominale e crampi (colon catartico) </li></ul><ul><li>Uso nel lungo termine limitato </li></ul><ul><li>Cautela in gravidanza (cancerogenicità?) </li></ul>
  99. 104. Per ogni celiaco diagnosticato ce ne sono 20 non diagnosticati in Europa e70 negli USA
  100. 105. STIPSI : prevalenza nella popolazione americana per età e sesso % anni Sommerg et al. Epidemiology of Constipation in the USA Dis Colon Rectum 1989; 32; 1-8 Stewart WF et al. Am J gastroenterol 1999; 94:3530-3540
  101. 106. <ul><li>Paz con riduzione della qualità della vita. </li></ul><ul><li>Paz. con ragadi,emorroidi,ulcera solitaria del retto etc </li></ul><ul><li>Paz. con deficit psicofisici che impediscono la gestione dell’alvo </li></ul><ul><li>Paz. con malattie cardiorespiratorie e neurologiche </li></ul>

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