Controversie in uro ginecologia: l’indagine urodinamica prima della chirurgia per prolasso

1. CONTROVERSIE IN URO GINECOLOGIA
L’INDAGINE URODINAMICA PRIMA DELLA
CHIRURGIA PER PROLASSO
Luisella Squintone

2. Goals nella chirurgia del prolasso
Correzione del difetto anatomico
• Complicanze
• Esiti funzionali
• Soddisfazione delle pazienti

3. • Urinary symptoms were not correlated with uterovaginal prolapse
severity
•Poor correlation between anterior vaginal wall prolapse and urinary
symptoms except for the ‘feeling of incomplete bladder emptying’and the
‘need of straining during micturition’ showed a correlation with anterior
and/or posterior vaginal wall prolapse as well as uterine descent.
Disfunzioni pelviche e sintomi urinari
The symptoms are largely subjective in
nature , and contradictory results have
been reported regarding the association
of POP with lower urinary tract
symptoms (LUTS)

4. Conclusions
….in women with POP, even the implementation of a sophisticated
computer-based technology (ANN), does not permit an accurate
diagnosis just on the basis of symptoms or avoiding UDS.
…despite the sophisticated statistical method adopted, UDS is still
superior
2011 European Urology, 2011

5. Disfunzioni vescico - sfinteriche subcliniche
→ rilevanza post-operatoria
→ impatto sugli esiti della chirurgia
Disfunzioni pelviche e minzionali
•Inquadramento funzionale del basso apparato
urinario è un punto cruciale per la gestione delle
pazienti con prolasso chirurgico
•Urodinamica è l’esame di riferimento per
evitare risultati inattesi

6. Cosa può aggiungere l’urodinamica alla valutazione
clinica nelle pazienti candidate a chirurgia per POP ?
→Diagnosi certa e non presunta
→ Identificare fattori di rischio di insuccesso chirurgico
– Presenza e tipo di incontinenza
– Può influenzare la scelta della procedura
– Disfunzioni detrusoriali:
• Iperattività detrusoriale
• Ipo-acontrattilità detrusoriale / disfunzioni minzionali
– Rischio di ritenzione post-operatoria
– Può influenzare la scelta della procedura
→ Gestione / inquadramento di eventuali complicanze

7. OAB e POP
Ostruzione è verosimilmente un meccanismo importante con il
quale POP induce OAB e DO
Tassi di risoluzione OAB dopo chirurgia per prolasso 40- 60%
molti altri meccanismi sono coinvolti
Dati urodinamici pre-operatori associati a persistenza di sintomi:
•Presenza di DO pre -operatoria I. Araki / I. Giarenis
•DO con maggiori pressioni detrusoriali D.M. Lee
•Elevata P.det Qmax S.G. Fletcher

8. Iperattività detrusoriale
• OAB ≠ DO
• Entità della DO
• Identificare diverse forme di DO (DO durante l’infusione, DO in seguito a
manovre provocative, DO terminale, …)
– sostenute da differenti condizioni fisiopatologiche
DIFFERENTI STRATEGIE TERAPEUTICHE

9. Incontinenza e prolasso
• 55 % delle donne con POP stadio II riporta sintomi di SUI
• 33% con POP stadio IV Baessler/Maher
• SUI occulta oscilla in letteratura tra 36-80% Bergman/Richardson
• 15% di donne continenti sviluppa IUS de novo dopo correzione del prolasso
Cochrane Review
Quando associare una procedura antincontinenza
Quale procedura

10. IUS occulta
• Although different techniques to reduce the prolapse have been
described, a gold standard has not been established
• Neither the speculum nor the pessary test to reduce the prolapse had
acceptable positive predictive values to identify women in need of a
concomitant continence procedure

11. Solo riparazione
del descensus
Riparazione descensus
+ sling mediouretrale
IUS associata/latenteIUS associata/latente
→ Iperattività detrusoriale
→ Disfunzioni della fase di
svuotamento
→ ISD
→ Instabilità uretrale
UD
IUS e POP: dati urodinamici rilevanti

12. Disfunzioni minzionali e POP
Relazione tra ostruzione e contrattilità del detrusore
→ Studio
P/F
Molte pazienti con BOO presentano sintomi della fase di riempimento
→ Valutazione ostruzione dopo ch antincontinenza
Pattern minzionali peculiari nella donna:
– Spesso minzione per semplice rilassamento perineale
– Utilizzo del torchio addominale senza significativo incremento della pressione
detrusoriale
– Contrazione detrusoriale di ampiezza minore
→ Resitenze cervico-uretrali ridotte
Tendenza a sovradistensione vescicale

13. Pz disurica
con RPM di 100 ml

14. Ostruzione funzionale
Normale funzione uretrale: l’uretra si rilassa e si
mantiene costantemente rilassata per consentire
lo svuotamento vescicale ad una pressione normale
• Ostruzione funzionale:
– iperattività uretrale
(Considerare anche MPCU > 100 cm/H2O !)
– Ipertono perineale ( incoordinazione perineo-detrusoriale)
→ inibizione somatica del detrusore
Dolore DO Videourodinamica
EMG sfintere striato (ago)

15. Conclusioni
Ruolo dell’urodinamica nella chirurgia del prolasso:
• migliora l’inquadramento e la gestione dei sintomi urinari e delle
disfunzioni minzionali
• utile per definire meglio il ruolo della chirurgia nelle disfunzioni pelviche
della donna
La chirurgia del prolasso presenta varie insidie
Terapia irreversibile e potenzialmente causa di morbilità
→ si può scegliere di evitare UD !?
Non esistono indicazioni precise (pazienti complicate)

16. Grazie !