La biopsia prostatica oggi: note introduttive

1. CORSO DI ECOGRAFIA UROLOGICA
AVANZATA
LA BIOPSIA PROSTATICA OGGI:
NOTE INTRODUTTIVE
G CARLO COMERI
Casa di cura MULTIMEDICA - Castellanza

2. Distribuzione della malattia per combinazione di
stadio patologico e Gleason score in 2370
uomini sottoposti a P.R.
Han, Partin et al, J Urol 166, 2, 2001

3. Tasso di mortalità per CaP (1970-1997) in USA
Rate/100000
30
27
26
25 25
24 24
23 23
22 22
20
15
10
5
0
1970 1992

4. SCREENING TIROLO
• Tassi inferiori di morte per CaP sono stati
registrati rispetto al resto dell’Austria,
correlati al trattamento radicale di malattie
iniziali.
• “Questi dati dimostrano che uno screening
per CaP basato sul PSA porta a una
diminuzione sia dell’età che dello stadio alla
prima diagnosi”
• (Reissigl,2000)

5. SCREENING TIROLO
Reperti istopatologici in 135 prostatectomie
radicali
N° tumori Stadio patologico Gl. Score mediano
5 pT1 4.2
90 pT2 5.8
26 pT3 6.6
9 pT3c 7.2
5 pT4 7.0
3 N+ 7.3

6. DIAGNOSI PRECOCE
• L’aumento di incidenza di malattie
localizzate è la prova di un aumento
della precocità della diagnosi
• L’aumento della sopravvivenza è la
prova di un aumento di diagnosi
precoce e della conseguente migliore
possibilità di cura
• Fattori determinanti la diagnosi
precoce: PSA e BIOPSIA PROSTATICA

7. BIOPSIA PROSTATICA
• IERI
Ca biopsiati: T2 – T4
senza ecografo
sulla guida digitale di un nodulo
prev. per via transperineale
con ago tru cut 16 G
• OGGI
Ca biopsiati: prev. T1c
ecoguidata
mappaggio (+o- lesione visibile o palp.)
prev via transrettale
con pistola ricaricabile ago 18G

8. BIOPSIA PROSTATICA
AVANZAMENTI NEGLI ULTIMI 15 ANNI
• Sonde ecografiche multiplanari
• Pistola ricaricabile e aghi meno traumatici
• Studi sulle macrosezioni di prostata dopo PR hanno
definito mappe dettagliate della localizzazione
tumorale in relazione all’anatomia zonale della
prostata
• Esperienza su vasta scala ha dimostrato fattibilità e
uso routinario in clinica
• L’importante “stage migration” indotto da diffusione
PSA ha moltiplicato i T1c richiedendo metodi per
mappare l’intera prostata per la diagnosi

9. BIOPSIA PROSTATICA OGGI
• Biopsia ecoguidata = Standard in
Urologia
• Ma non è standard:
il numero dei prelievi
le regioni da biopsiare
l’anestesia locale…

10. BIOPSIA PROSTATICA
FATTORI DI SUCCESSO
• Valore soglia del PSA
• Topografia del prelievo
• Numero prelievi
• Volume prostatico

11. VALORE SOGLIA DEL PSA
• Il PSA totale è variabile con l’età dei
soggetti e con il volume prostatico
• Nei più giovani il valore soglia attualmente
più utilizzato è di 2,5 ng/ml

12. SCREENING TIROLO
Valori soglia età-specifici adottati per il PSA
Età PSA mg/mL % F PSA
40 – 49 1.25 <18%
50 – 59 1.75 <18%
60 – 69 2.25 <18%
70 – 75 3.25 <18%
(Horninger et. al., 2001)

13. F/T PSA nel CaP
• Consente di differenziare, nel range fra 2,5 e 10 ng/ml, i casi a
maggior rischio per CaP e nello stesso tempo di ridurre il
numero dei casi in cui effettuare un mappaggio bioptico
ecoguidato
• Il valore soglia varia con il valore del T PSA
2.5 – 3.9 microgr/l cut off = 27% 4.0 –
9.9 microgr/l cut off = 20%
>10 microgr/l cut off = 18%
(Prestigiacomo e Stamey, 1997)
NB. Le prostatiti asintomatiche riducono la specificità del T PSA
e del F/T PSA: ricercarle per trattarle?

14. BIOPSIA PROSTATICA
FATTORI DI SUCCESSO
• Valore soglia del PSA
• Topografia del prelievo
• Numero prelievi
• Volume prostatico

15. Diffusione tumorale intraprostatica:
studio su 571 prostatectomie
radicali
Ca zona periferica
Diffusione trasversale (94% entro il lobo di origine) è
sempre > di quella postero- anteriore
• Diffusione dall’apice alla base è proporzionale alla
diffusione trasversale
• Difficile la diffusione alla zona periferica anteriore per
presenza di tessuto fibromuscolare compresso al
confine con T-zone
• Abbastanza rara la presenza di CaP sulla linea
mediana se volume < =4ml
Ca zona di transizione
• Localizzato quasi sempre anteriormente, a lato
dell’uretra quando volume tumorale < 4ml
Mc Neal e Haillot,1997

17. BIOPSIA ZONA PERIFERICA
• Per la dinamica di diffusione del
tumore:
maggiore positività spostando il
prelievo lateralmente,
verso le corna anteriori

18. BIOPSIA ZONA DI TRANSIZIONE
• Difficilmente raggiungibile con l’ago l’area antero-
laterale della zona di tranizione ove si localizza
prevalentemente il Ca iniziale;
• Più facilmente raggiungibile tale area con TUR-P
limitata alla commissura anteriore fra le 11 e la 1 se,
dopo 2 - 3 serie di agobiopsie negative, il PSA
continua a crescere.
Stamey et Al, 2000
• O meglio comunque in questi casi una “saturation
biopsy” dopo uina prima biopsia negativi in soggetti
ad alto rischio?
NB 24% di detection rate dopo precedente biopsia
con prelievo di 10 o più frustoli
(Rabets et Al, J Urol, 2004 )

19. BIOPSIA PROSTATICA
FATTORI DI SUCCESSO
• Valore soglia del PSA
• Topografia del prelievo
• Numero prelievi
• Volume prostatico

20. BIOPSIA PROSTATICA:
AUMENTO DETECTION RATE CON N° PRELIEVI
N° PRELIEVI DETECTION RATE (%)
6 (HODGE et Al, 1989) 20 – 25
8 (PRESTI et Al, 2000) 42
10 (ESKICORAPCI et Al, 31
2004)
12 (PRESTI et Al, 2003) 44,4
10 –12 (RAVERY et Al, 38,9
2000)
13 (ESKEW et Al,1997) 40
14-20( CONSONNI et Al., 2006) >45

21. IMPATTO SULLA QoL DELLA BIOPSIA
PROSTATICA 6 vs 12 PRELIEVI
• IL RADDOPPIO DEL N° BIOPSIE NON PENALIZZA LA
QoL* PRENDENDO IN CONSIDERAZIONE:
– SENSAZIONE DI BENESSERE
– LIMITAZIONE DI RUOLO DOVUTA ALLA SALUTE
FISICA
– RITORNO ALLE ABITUALI ATTIVITÀ
QUOTIDIANE, AL LAVORO E ALLO SPORT (3
GIORNI)
* QUESTIONARI SOMMINISTRATI 2 E 4 SETTIMANE DOPO LA BIOPSIA
NAUGHTON et Al, 2001

22. BIOPSIA PROSTATICA
Argomenti contro l’ampliamento del
campionamento
• Aumento del riscontro di casi di tumori
“latenti” ovvero clinicamente
insignificanti
• Maggiore disconfort connesso alla
metodica

23. BIOPSIA PROSTATICA E CA LATENTI
CA LATENTI:
CRITERI JOHNS HOPKINS
• CA ORGANO CONFINATI INFERIORI A 0,5 ML
• SENZA PRESENZA DI AREE DI GLEASON 4 O 5

24. SIGNIFICATIVITÀ CLINICA DEL CA
PROSTATICO
• A 65 ANNI:
40% CIRCA DI UOMINI SONO PORTATORI DI CaP
INVASIVO
8% SONO PORTATORI DI CA PROSTATICO
SUPERIORE A 0,5 ML
• 5 SERIE DI PROSTATECTOMIE PER CaP T1c
RIPORTANO UNA MEDIA DEL 23% ( da 11 a 30%)
DI CA INVASIVI <0,5 ML (STAMEY, 1997).

25. VOLUME TUMORALE IN 102 RRP
(Significatività clinica solo sopra 0,5 ml? )
Vol. Progressione
N° % pT3
Tumorale PSA
<0.2cm3 8 8 0 0
0.2 – 0.5cm3 23 23 6 3
0.5 – 2.0cm3 61 61 34 2
>2.0cm3 10 10 10 2
(Hugosson et al, 2001)

26. Rischio di aumento del riscontro
di tumori “latenti” ampliando il n
° dei prelievi bioptici?
Presti et Al (2000) hanno dimostrato
che l’aggiunta di 2-4 prelievi più laterali
alla biopsia a sestanti di Hodge porta la
detection rate al 42% (vs 25%) SENZA
incrementare la diagnosi di Ca
insignificanti ( 8,4% ).

27. Programma aggressivo di Biopsie
prostatiche riduce Ca incidentale:
nostra esperienza anno 2004
165 TUR-P T1a = 2
T1b = 0
NB: nostra indicazione a biopsia (14-20 prelievi):
T-PSA >2.5
F/T-PSA <25%

28. Prevalenza del CaP T1 nelle TURP
Serie Età media N° pz T1a T1b
Kastedieck (1991) 69 769 65 (8.4%) 43 (5.6%)
Johansson et al
72 654 52 (7.9%) 52 (7.9%)
(1988)
Rohr (1987) 69.9 457 35 (7.6%) 30 (6.5%)
Newman et al
65.7 500 10 (2%) 33 (6.6%)
(1982)
Di Silverio et al
68 3942 4.7% 0.8%
(2003)

29. BIOPSIA PROSTATICA
Argomenti contro l’ampliamento del
campionamento
• Aumento del riscontro di casi di tumori
“latenti” ovvero clinicamente
insignificanti
• Maggiore discomfort connesso alla
metodica

30. ANESTESIA E BIOPSIA
• Soloway e Obek (2000): PRIMA SEGNALAZIONE SUI
VANTAGGI DELL’ANESTESIA DEI BUNDLES CON
LIDOCAINA PRIMA DELLA BIOPSIA. (critiche: fibrosi,
disturbi erettili)
• FINO A 6 PRELIEVI L’ANESTESIA PUÒ ESSERE
OMESSA
• OLTRE I 6 PRELIEVI L’ANESTESIA LOCALE RENDE
PERFETTAMENTE TOLLERABILI LE BIOPSIE (CON 12,
18 E ANCHE 36 PRELIEVI)

31. BIOPSIA PROSTATICA
FATTORI DI SUCCESSO
• Valore soglia del PSA
• Topografia del prelievo
• Numero prelievi
• Volume prostatico

32. Biopsia prostatica e volume
ghiandolare
• Il volume prostatico può essere considerato un
marker alla stregua del PSA
• Maggiore è il volume, maggiore è la possibilità di
guarigione definitiva dopo PR (Analisi multivariata su
318 casi con FU>5anni c/o Stanford University )
° Maggiore è il volume prostatico e minore è la validità
della F/T ratio perché il F PSA non è proporzionale
all’incremento di vol. prostatico nell’IPB: solo
aumentando il n° dei prelievi bioptici è possibile
mantenere buona accuratezza diagnostica.
( Prestigiacomo e Stamey,1997)

33. BIOPSIA PROSTATICA:
oltre la diagnosi
• Il numero di prelievi positivi ha valore
prognostico indipendente (rispetto a PSA e
Grading) nel predire:
- l’estensione extracapsulare del tumore
- il volume tumorale
( Stamey,1997)

34. GRAZIE
PER LA VOSTRA ATTENZIONE

35. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
• LA BIOPSIA A SESTANTI NON È PIÙ OGGI DA CONSIDERARE IL GOLD
STANDARD DI RIFERIMENTO
• LA DETECTION RATE MIGLIORA AGGIUNGENDO PRELIEVI SULLE CORNA
ANTERIORI DELLA PZ
• L’USO DI ANESTESIA LOCALE PER INFILTRAZIONE È DA CALDEGGIARE PER
OTTENERE UN ALTO LIVELLO DI ACCETTAZIONE NEI PAZIENTI
• QUALE SIA LA STRATEGIA MIGLIORE PER N° DI PRELIEVI, DIREZIONE, ETC
E’ TUTTORA OGGETTO DI DISCUSSIONE
• IN PRESENZA DI PSA IN CONTINUO AUMENTO RESTA DA STABILIRE SE SI
DEVE PROPENDERE PER UNA SATURATION BIOPSY O PER UNA TUR-P
DORSALE (11 – 1)

39. Focolai subclinici di CaP in rapporto
all’età
- Incidenza autoptica
35
30
25
20
15
10
5
0
3° 4° 5° 6° 7° 8°
Decadi di vita

40. Prevalenza del CaP nelle
cistoprostatectomie per TCC
Serie Età N° pz CaP Focale
Troncoso 43
64 100 61
(1989) (43%)
Pritchett 25
65 165 45
(1988) (15%)
Montie (1989) 62 84 39 18
(21%)
145 86
Totale 349
(41.5%) (24.6%)