post partum lacerations III e IV degrees

1. SILVIO LIGUORI
Dipartimento Materno-Infantile
Dir.: Marco Bonito
Ospedale San Pietro
FATEBENEFRATELLI
Roma

3. Nessuna prova
di efficacia
Lacerazioni
spontanee
Atto chirurgico più
abusato sulla scena del
parto ospedaliero
Episiotomie routinarie
spesso ingiustificate

4.  Fare meno episiotomie ha fatto “perdere
l’abitudine” ad eseguirle correttamente
 Preferire l’incisione medio-laterale
ricordando che una episiotomia fatta a 60
gradi dal centro dell’introito vaginale,
risulta nel post partum a 45 gradi
CONSEGUENTE AUMENTO DELLE
LACERAZIONI POST PARTUM

5. Circa nell’85%
dei parti vaginali
avviene un
trauma perineale
L’incidenza delle
lesioni sfinteriali
anali è del 2,9%
Nelle primipare
l’incidenza è del
6,1%
Nelle pluripare
l’incidenza è del
1,7%
Thiagamoorthy G. et al, National survey of perineal trauma and its subsequent management in the United Kingdom 2014

6. Thiagamoorthy G. et al, National survey of perineal trauma and its subsequent management in the United Kingdom 2014
 In aumento negli ultimi anni
 In Inghilterra la % è triplicata (da 1,8 a
5,9) nel periodo 2000-2012, ed ogni
anno l’incontinenza anale post partum
affligge circa 40.000 donne (1 su 20)
 Il 30-50% soffrirà anche dopo la
riparazione
Cause incerte:
Maggiore incidenza effettiva o maggiore
capacità diagnostica (ecografia endoanale)?

7. • PRIMO GRADO: Lacerazione della vagina o
della cute perineale (cute e tessuto
sottocutaneo del perineo anteriore o
posteriore, mucosa vaginale, combinazione
delle precedenti
• SECONDO GRADO: Lesione dei muscoli
perineali che non coinvolge lo sfintere anale
• TERZO GRADO: Lacerazione dei muscoli
dello sfintere anale (OASIS)
• IIIA: < 50% dello spessore dello sfintere
esterno
• IIIB: >50% dello spessore dello sfintere
esterno
• IIIC: lacerazione sfintere interno
• QUARTO GRADO: lacerazione di terzo grado
con coinvolgimento della mucosa ano-rettale
- “ad asola” o “button-hole”: lesioni eitelio
anale e vaginale a sfinteri integri
Sultan A.H., Kettle C. Diagnosis of Perineal Trauma . Perineal and Anal Sphincter Trauma. Springer, London 2007

8.  Nulliparità
 Dimensioni fetali
aumentate
(peso fetale>4 kg)
 Posizione occipito-
posteriore
 Durata del secondo
stadio superiore a
2ore
 Distocia di spalla
 Parto vaginale
operativo
(forcipe> ventosa)
 Etnia materna
(razza caucasica >
razza nera)
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. The Management of Third-and Fourth-Degree Perineal Tears.Green-top Guideline June 2015

9. REQUISITI
 Buona illuminazione
 Eseguire prima possibile la sutura
 Posizionare catetere vescicale
 Analgesia adeguata
 Buona esposizione della lesione
 Consenso informato verbale della paziente
all’esecuzione della visita vaginale e rettale

10. Modello per l’acquisizione del Consenso

11. PROCEDURA DIAGNOSTICA
 Valutazione genitali esterni
 Esame vaginale
 Esame rettale
 Palpazione dello sfintere anale
 Far contrarre lo sfintere anale alla paziente
 Distinguere l’EAS dallo IAS che va riparato
separatamente, puo’ non essere facile
 EAS: simile alla carne rossa cruda
 IAS: muscolo liscio circolare simile alla carne
del pollo e del pesce crudo

12. PROCEDURA DIAGNOSTICA
 Chiudere bene gli spazi morti
 Non stringere troppo la sutura per evitare
l’ipossia dei tessuti che può ritardare la
guarigione dei tessuti

13. Scheda della riparazione perineale

14. Lacerazione mucosa rettale
 Sutura in continua non incavigliata con
nodi esterni al lume anale
Filo: Vycril 3/0 (intrecciato, resistenza
tensile al 50% dopo 3 settimane)

15. LACERAZIONE SFINTERE ANALE
INTERNO
LACERAZIONE SFINTERE ANALE
ESTERNO
 TECNICA END TO END
 Filo: PDS 3/0
MONOFILAMENTO, resistenza
tensile al 50% dopo 3 mesi
 TECNICA END TO END Filo:
PDS 3/0 MONOFILAMENTO
 TECNICA OVERLAP: Si può
eseguire solo quando la
lacerazione coinvolge l’intero
spessore dello sfintere anale
esterno, non è indicata nelle
lacerazioni parziali

16.  Antibiotici a largo spettro per ridurre il
rischio di infezioni e di deiscenza della
sutura (Cefuroxima 1,5 g + Metronidazolo
500 mg ev da continuare per os x 10 giorni)
 Lassativi per ridurre il rischio di deiscenza
della sutura (Lattulosio + Psyllium x 10-14
giorni)
 Eventuale riabilitazione pavimento pelvico
 Rivalutazione dopo 6-12 settimane dal
parto
 Se presente incontinenza valutazione presso
un chirurgo proctologo con ecografia
transanale
Buppasiri P et al. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Rev 2010
Mahony R et al. Randomized, clinical trial of bowel confinement vs laxative use after primary repair of a third-degree obstetric anal sphincter
tear. Dis Colon Rectum 2004..

17. A distanza di 12 mesi dal
parto e dalla riparazione
dell’EAS circa il 60-80 %
pazienti sono asintomatiche!
Scheer I et al. Mode of delivery after previous obstetric anal sphincter injuries (OASIS)—a reappraisal? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009

18. Ci sono studi controversi riguardo
alla modalità del parto dopo OASIS
trattate e asintomatiche (recidiva
OASIS 5-7%, peggioramento
sintomi rispetto al parto
precedente 17%)
Tutte le donne che hanno subito
OASIS in una precedente
gravidanza e che sono
sintomatiche o hanno ecografia e /
o manometria endoanale anormale
devono essere indirizzate al
taglio cesareo elettivo!

19. Cochrane database
Syst Rev. 2011 Dec 7;
(12): CD 006672
8 trials = 11651
donne randomizzate
per le tecniche
perineali
Perineal techniques
during the second
stage of labour for
reducing perineal
trauma
Hands off VS Hands on
Impacchi caldi VS
controllo
Massaggio perineale VS
controllo
Manovra di Ritgen VS cure
standard

20.  Massaggio Perineale
Cochrane 2011
Riduzione significativa delle lacerazioni di terzo e quarto
grado
(RR 0.52 95% CI 0.29 to 0.94)
Cochrane 2013
Il massaggio perineale eseguito a partire dalle 35
settimane di gestazione riduce del 9 % il rischio di
avere lacerazioni da suturare
(RR 0.91 95% CI 0.86 to 0.96)
L’incidenza di episiotomia si riduce del 16 %
(RR 0.84 95%CI 0.74 to 0.95)

21.  Posizioni e gestione del travaglio
Cochrane 2012
“Position in the second stage of labour for women without
epidural anaesthesia”
 Gupta JK. et all.
Diversi possibili vantaggi per le posizioni verticali in donne senza
peridurale (riduzione di episiotomie, parti operativi) ma con la
possibilità di un aumento del rischio di perdita di sangue superiore
a 500 ml e di lacerazioni di secondo grado.
Cochrane 2013
“Maternal position and morbility during first stage labour”
 Lawrence A. et all.
Le posizioni verticali e il movimento riducono la durata del
travaglio, il rischio di TC , la necessità di epidurale. Non risulta
associato un aumento di interventi o effetti negativi su mamma
e bambino.

22. • Incoraggiare la spinta solo a
dilatazione completa;
• Rispettare i tempi fisiologici del
periodo espulsivo anche se
prolungati;
• Favorire le posizioni libere anche
durante il periodo espulsivo del
parto;
• Favorire le spinte libere;
• Evitare la manovra di Kristeller
Intrapartum care NICE 2007 “ Care of healthy women and their babies during childbirth

23.  Impacchi caldi durante il periodo espulsivo
Cochrane database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD 006672
 Assenza di differenze significative rispetto l’incidenza di
episiotomie
(RR 0.93 95% CI 0.62 to 1.39)
 Assenza di differenze significative rispetto all’incidenza
di perineo integro
(RR 1.05 95% CI 0.86 to 1.26)
 Riduzione significativa delle lacerazioni di terzo e quarto
grado
(RR 0.48 95% CI 0.28 to 0.84)

24.  Manovra di Ritgen VS cure standard
Cochrane database Syst Rev. 2011 Dec 7; (12): CD 006672
Nessun risultato statisticamente significativo per
lacerazioni perineali spontanee ed episiotomia

25.  Un’appropriata tecnica di sutura con i
materiale corretti è fondamentale per
prevenire gli esiti sfavorevoli dei traumi
perineali
 Gli ostetrici-ginecologi devono effettuare
training intensivi sul riconoscimento e
management degli OASIS
 Una corretta formazione ed un follow-up
appropriato possono migliorare il tasso di
incontinenza anale

26. "Ogni madre ed ogni
bambino sani hanno diritto
al minor livello di cure
compatibili con la
sicurezza"
(Organizzazione Mondiale
della Sanità)