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Percorso pratico di riabilitazione perineale pre e post parto torresan

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GLUP_Gardone_Percorso pratico di riabilitazione perineale pre e post-parto – E. Torresan

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Percorso pratico di riabilitazione perineale pre e post parto torresan

  1. 1. PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICO <ul><li>GARDONE VAL TROMPIA </li></ul><ul><li>16/04/2011 </li></ul><ul><li>PERCORSO PRATICO DI </li></ul><ul><li>RIEDUCAZIONE PERINEALE </li></ul><ul><li>PRE E POST PARTUM </li></ul><ul><li>Elvira Torresan </li></ul><ul><li>Fondazione IRCCS </li></ul><ul><li>Ist.Ost/Gin.”L.Mangiagalli”-Mi </li></ul>
  2. 2. OSTETRICA <ul><li>Essenza della professione </li></ul><ul><li>è di occuparsi </li></ul><ul><li>della salute delle donne </li></ul><ul><li>durante tutto il ciclo vitale </li></ul><ul><li>nascita – pubertà – adolescenza – età fertile – gravidanza – parto – puerperio – climaterio-menopausa </li></ul>
  3. 3. I SAPERI DEL PARTO <ul><li>I SAPERI DELLA DONNA: </li></ul><ul><li>Archetipo </li></ul><ul><li>Antichi </li></ul><ul><li>Sottaciuti </li></ul><ul><li>Taciti </li></ul><ul><li>Espliciti </li></ul><ul><li>I SAPERI DELL’OSTETRICA </li></ul><ul><li>Culturali </li></ul><ul><li>Accademici – Scientifici </li></ul><ul><li>Professionali – Esperienziali </li></ul>
  4. 4. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>Dove l’ostetrica sostiene </li></ul><ul><li>le donne in una continua </li></ul><ul><li>ricerca </li></ul><ul><li>della propria potenzialità </li></ul><ul><li>della propria femminilita’-identita’ </li></ul>
  5. 5. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>IDENTITÀ che passa </li></ul><ul><li>attraverso un’AZIONE </li></ul><ul><li>SAPERE CHE AGISCE </li></ul><ul><li>e quindi </li></ul><ul><li>AUTOCONSAPEVOLEZZA </li></ul><ul><li>nelle donne </li></ul><ul><li>AUTOCURA </li></ul>
  6. 6. I SAPERI DEL PARTO <ul><li>midwifery care </li></ul><ul><li>arte e scienza dell’ostetrica </li></ul><ul><li>nobile arte della maieutica </li></ul><ul><li>si esercita attraverso un percorso personalizzato in cui </li></ul><ul><li>il “patto assistenziale” </li></ul><ul><li>fra </li></ul><ul><li>la donna e l’ostetrica è simmetrico </li></ul>
  7. 7. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>Pubertà, Fertilità, Gravidanza, </li></ul><ul><li>Parto e Puerperio, Allattamento, </li></ul><ul><li>Menopausa e Climaterio </li></ul><ul><li>costituiscono </li></ul><ul><li>fasi di mutamento biologico </li></ul><ul><li>di fondamentale importanza </li></ul><ul><li>nei processi </li></ul><ul><li>psichici e sociali </li></ul><ul><li>della donna. </li></ul>
  8. 8. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>L’Area Perineale è </li></ul><ul><li>l’area corporea sommatoria </li></ul><ul><li>delle variabili sopra esposte </li></ul><ul><li>in cui la donna </li></ul><ul><li>legge ed osserva i cambiamenti </li></ul><ul><li>che avvengono nella sua vita, </li></ul><ul><li>divenendo elementi determinanti </li></ul><ul><li>per la costruzione della identità femminile. </li></ul>
  9. 9. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>L’area perineale </li></ul><ul><li>è un </li></ul><ul><li>distretto ad alta tensione emotiva , </li></ul><ul><li>dove la donna può sintetizzare </li></ul><ul><li>problemi e disagi </li></ul><ul><li>fisici, psicologici e sessuali </li></ul>
  10. 10. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>In quest’area: </li></ul><ul><li>affinità embriologiche </li></ul><ul><li>contiguità anatomica </li></ul><ul><li>intenzioni di tipo </li></ul><ul><li>endocrino e funzionale </li></ul><ul><li>analogie a livello simbolico </li></ul><ul><li>legano infatti tra loro </li></ul><ul><li>funzioni urinarie </li></ul><ul><li>riproduttive e sessualità. </li></ul>
  11. 11. Pavimento pelvico ed evento ostetrico <ul><li>EDUCAZIONE PERINEALE </li></ul><ul><li>Predisporre piani di promozione sulla “PROPRIOCEZIONE PERINEALE” </li></ul><ul><li>Attività di prevenzione </li></ul><ul><li>cura e rieducazione </li></ul><ul><li>Modificare gli atteggiamenti </li></ul><ul><li>passivi delle donne </li></ul><ul><li>Abbattere l’atteggiamento </li></ul><ul><li>minimizzante dei sintomi </li></ul>
  12. 12. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>Non mi sento più padrona del mio corpo. </li></ul><ul><li>Mi sento vecchia. </li></ul><ul><li>Non ho più fatto l’amore. </li></ul><ul><li>Devo stare attenta a ridere, a tossire e a prendere in braccio il mio bambino. </li></ul><ul><li>Quando cammino mi entra aria in vagina. </li></ul><ul><li>Vivo con l’assorbente. </li></ul>IMPATTO DELLE DISFUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO SULLA QUALITÀ DELLA VITA: <ul><li>Se gli altri sentono odore di urina e di feci? </li></ul><ul><li>Ho modificato drasticamente la dieta… </li></ul><ul><li>Non è un problema come gli altri, riguarda il fare pipì! </li></ul><ul><li>Non vado in un determinato posto se so che non c’è il bagno! </li></ul>
  13. 13. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>Gli interventi che le ostetriche </li></ul><ul><li>possono mettere in atto sono: </li></ul><ul><li>- Preventivi </li></ul><ul><li>- Informativo – Educativi </li></ul><ul><li>- Curativi </li></ul><ul><li>- Palliativi / di sostegno </li></ul><ul><li>Gli sforzi maggiori dovrebbero mirare </li></ul><ul><li>alla pianificazione di iniziative </li></ul><ul><li>di prevenzione, informazione ed educazione </li></ul>
  14. 14. PAVIMENTO PELVICO ED EVENTO OSTETRICO <ul><li>Lo scopo principale è quello di diffondere </li></ul><ul><li>la conoscenza e la cura delle strutture pelvi-perineali, </li></ul><ul><li>in ogni età della vita femminile. </li></ul><ul><li>I risultati attesi a breve, medio e lungo termine sono: </li></ul><ul><li>Riduzione dell’incidenza delle patologie iniziali e da prolasso genitale </li></ul><ul><li>Riduzione della terapia chirurgica invasiva </li></ul><ul><li>Migliorare l’autostima della donna, la sua qualità di vita, la sua sessualità </li></ul><ul><li>Riduzione della spesa sanitaria. </li></ul>
  15. 15. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>I programmi di educazione alla conservazione delle strutture perineo-pelviche devono accogliere interventi finalizzati: </li></ul><ul><li>alla abilità di urinare correttamente in termini di orari, ingestione di liquidi, postura </li></ul><ul><li>alla capacità di controllare gli sfinteri, apprendendo la pratica di interruzione del getto urinario e gli esercizi di Kegel </li></ul><ul><li>alla messa in opera di misure igieniche perineali </li></ul><ul><li>alla regolarità di svuotare l’intestino </li></ul><ul><li>alla prevenzione delle complicanze perineali legate alla gravidanza e al parto </li></ul><ul><li>al controllo del peso corporeo </li></ul><ul><li>alla eliminazione del fumo per evitare la tosse cronica </li></ul><ul><li>alla opportunità di urinare prima dei rapporti sussuali </li></ul><ul><li>alla importanza dei controlli periodici dell’attività dell’area perineale da parte degli operatori </li></ul>
  16. 16. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>IL PROBLEMA: </li></ul><ul><li>GRAVIDANZA E INCONTINENZA </li></ul><ul><li>Il pavimento pelvico può così presentare difficoltà </li></ul><ul><li>nello svolgere le normali </li></ul><ul><li>funzioni di sostegno, sospensione e continenza. </li></ul><ul><li>In particolare, le donne in gravidanza </li></ul><ul><li>possono manifestare rilevanti problemi </li></ul><ul><li>di incontinenza urinaria (IU) </li></ul>
  17. 17. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>RICERCHE: circa il 30% : 1 donna su 3. </li></ul><ul><li>Tre ricerche in grado di fornire una dimensione quantitativa al problema: </li></ul><ul><li>Italiana , condotta nel 1980 da C.Cagnazzo e C.Orlandi, che condusse alla evidenza che il 35% delle delle primigravide ed il 38% delle pluripare manifestano problemi di IU. </li></ul><ul><li>Danese , svolta nel 1992 da quattro ginecologi (L.Viktrup, G.Losa, M.Rolff, K.Bardoed), rilevò che il 32% di primipare, su un campione di 305 donne, presentava problemi di IU. </li></ul><ul><li>Ungherese del 1992, condotta da S.Matanyi, dimostrò che il 31% di donne in gravidanza, su un campione di 421, manifestava problemi di IU. </li></ul>
  18. 18. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>STRATEGIE </li></ul><ul><li>FASE 1: CONOSCENZA E INFORMAZIONE: </li></ul><ul><ul><li>Mentalità educativa a non fare attenzione alla regione pelvica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Conoscere gli aspetti fisiologici e anatomici </li></ul></ul><ul><ul><li>(documenti, filmati, immagini anatomiche) </li></ul></ul><ul><li>FASE 2: PRESA DI COSCIENZA DEL PERINEO </li></ul><ul><ul><li>Consapevolezza della propria regione perineale tramite il feedback visivo, il programma minzioni e lo “stop pipì” </li></ul></ul><ul><li>FASE 3: TRAINING PERINEALE </li></ul><ul><ul><li>Mantenere e rafforzare il tono e la muscolatura del pavimento pelvico: Esercizi perineali ripetuti quotidianamente associati a specifiche posture corporee </li></ul></ul>
  19. 19. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>INCONTINENZA URINARIA IN GRAVIDANZA </li></ul><ul><li>EZIOPATOGENESI </li></ul><ul><ul><li>Può esordire nel primo trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>Massima incidenza nel terzo trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>Frequenza maggiore nelle pluripare rispetto alle primipare </li></ul></ul><ul><li>FATTORI CAUSALI </li></ul><ul><li>Ormonali: </li></ul><ul><ul><li>Alterazioni neurosensitive </li></ul></ul><ul><li>Meccanici </li></ul><ul><ul><li>Aumento del volume uterino – stiramento dei nervi pudendi (neuropatia temporanea – atrofia muscolare neurogena con alterazione del meccanismo di controllo nervoso). </li></ul></ul>
  20. 20. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>INCONTINENZA URINARIA IN GRAVIDANZA </li></ul><ul><li>Incontinenza urgenza si riscontra nel 60% delle gravide e si riscontra soprattutto nelle pluripare. </li></ul><ul><li>Frequenza: 59% gravidanza iniziale </li></ul><ul><li>61% metà gravidanza </li></ul><ul><li>81% presso il termine della gravidanza </li></ul><ul><li>(Francis, 1960; Cagnazzo e Orlandi, 1980; Stanton et al., 1980) </li></ul><ul><li>Nicturia: 66% nel terzo trimestre (3 minzioni per notte) </li></ul><ul><li>(Parboosingh e Doig, 1973) </li></ul>
  21. 21. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>INCONTINENZA ANALE </li></ul><ul><li>PREVALENZA </li></ul><ul><li>In letteratura troviamo studi che evidenziano: </li></ul><ul><ul><li>incontinenza a gas e feci nel 5% delle donne dopo il parto </li></ul></ul><ul><ul><li>l’urgenza fecale senza incontinenza colpisce un ulteriore 2% delle donne. </li></ul></ul><ul><li>(Meyer et al., 2000) </li></ul><ul><li>202 donne valutate con ultrasonografia endoanale prima del parto e rivalutate dopo 6 settimane e dopo 6 mesi: </li></ul><ul><li>ha osservato che il 35% delle primipare presenta un difetto strutturale a carico dello sfintere anale identificabile ecograficamente. </li></ul><ul><li>(Sultan et al., 1993) </li></ul>
  22. 22. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>Gli esercizi del pavimento pelvico </li></ul><ul><li>consentono alla donna di: </li></ul><ul><li>Aumentare il proprio controllo neuro-muscolare per assicurare la statica pelvica durante la gravidanza e dopo la nascita </li></ul><ul><li>Aumentare la capacità di “aprire e lasciare andare” durante il travaglio, riducendo al minimo la resistenza al corpo fetale. </li></ul>
  23. 23. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>PROF . PISCICELLI </li></ul><ul><li>identifica il perineo come </li></ul><ul><li>“ ENTITÀ FISIOLOGICA UNICA” </li></ul><ul><li>CON DUALITÀ FUNZIONALE </li></ul><ul><li>CONTENITIVA </li></ul><ul><li>RUOLO ATTIVO NELLA FASE DELLA PROGRESSIONE E DELL’ESPLETAMENTO DEL PARTO </li></ul><ul><li>ORGANO DELLA NASCITA </li></ul>
  24. 27. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>FATTORI DI RISCHIO </li></ul><ul><li>OSTETRICI CERTI </li></ul><ul><li>Modalità del parto </li></ul><ul><li>Ruolo del primo parto </li></ul><ul><li>Circonferenza cranio </li></ul><ul><li>Peso Neonatale </li></ul><ul><li>Neonati sottopeso </li></ul><ul><li>Distanza ano-vulvare </li></ul><ul><li>Distanza ano-pubica </li></ul><ul><li>Tonicità nucleo fibroso del perineo </li></ul><ul><li>IUS in gravidanza </li></ul><ul><li>Ginnastica addominale precoce </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(Bourcier) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  25. 28. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>FATTORI DI RISCHIO </li></ul><ul><li>OSTETRICO PROBABILI </li></ul><ul><li>Fattori ereditari </li></ul><ul><li>Presentazione occipito-sacrale </li></ul><ul><li>Manovre strumentali </li></ul><ul><li>Pressioni addominali </li></ul><ul><li>Eccessivo incremento ponderale in gravidanza </li></ul><ul><li>(Bourcier) </li></ul>
  26. 29. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>FATTORI DI RISCHIO </li></ul><ul><li>OSTETRICO IPOTETICI </li></ul><ul><li>Assenza di cateterismo </li></ul><ul><li>Spinta a dilatazione incompleta </li></ul><ul><li>Retroversione Uterina </li></ul><ul><li>Ruolo dell’ostetrica </li></ul><ul><ul><li>(Bourcier) </li></ul></ul>
  27. 30. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>PRIMO GRUPPO </li></ul><ul><li>Nessun fattore di rischio </li></ul><ul><li>Nessun segno funzionale </li></ul><ul><li>Esame clinico nella norma </li></ul><ul><li>PC test buono </li></ul><ul><li>Attività minima di mantenimento </li></ul><ul><li>(dopo verifica PC test) </li></ul><ul><li>Interessa il 30-40 % delle puerpere. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li> (Bourcier) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  28. 31. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>SECONDO GRUPPO </li></ul><ul><li>Fattori di rischio ostetrici presenti </li></ul><ul><li>Segni funzionali minori </li></ul><ul><li>presenza di un prolasso latente o di IUS lieve </li></ul><ul><li>PC test scarso </li></ul><ul><li>rieducazione perineale sistematica </li></ul><ul><li>interessa il 40-50% delle puerpere </li></ul><ul><li> (Bourcier) </li></ul>
  29. 32. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>TERZO GRUPPO </li></ul><ul><li>Fattori di rischio numerosi </li></ul><ul><li>Importanti disturbi funzionali </li></ul><ul><li>Patologia presente </li></ul><ul><li>PC test scarso </li></ul><ul><li>Rieducazione indispensabile </li></ul><ul><li>Interessa il 10-20% delle puerpere </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(Bourcier) </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  30. 33. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>“ Parto Fisiologico” e </li></ul><ul><li>Fenomeni Patologici: </li></ul><ul><li>Allungamento patologico delle strutture fibro- legamentose </li></ul><ul><li>Stiramento dei legamenti muscolo-fasciali perineali con microlesioni </li></ul><ul><li>Distrazioni e successive fibrosi riparative dei ventri muscolari dell’elevatore dell’ano con conseguente riduzione della forza contrattile e del tono muscolare. </li></ul><ul><li>TALI SOLLECITAZIONI INCIDONO SULL’INTEGRITÀ DEL TESSUTO PELVICO CHE DIVENTA INCAPACE DI TORNARE ALLO STATO PREGRAVIDICO. </li></ul>
  31. 34. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>PUERPERIO </li></ul><ul><li>Cure igieniche perineali </li></ul><ul><li>Controllo del dolore </li></ul><ul><li>Sorveglianza perineale </li></ul><ul><li>Educazione perineale </li></ul><ul><li>Valutazione del rischio perineale e selezione delle puerpere da inviare alle varie procedure rieducative e/o riabilitative </li></ul><ul><li>Informazione personalizzata in base al rischio </li></ul><ul><li>Continuità di lavoro nel secondo puerperio. </li></ul>
  32. 35. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>CORSO PUERPERE </li></ul><ul><li>Due sono le fasi di lavoro specifiche: </li></ul><ul><li>Fase del contatto : ha lo scopo di costruire e condurre il gruppo. </li></ul><ul><li>Fase delle informazioni : ha lo scopo di portare a conoscenza di ciò che avviene durante il II puerperio. </li></ul>
  33. 36. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>CORSO PUERPERE </li></ul><ul><li>Gli obbiettivi del corso: </li></ul><ul><li>Riorganizzazione neuro-muscolare del pavimento pelvico: </li></ul><ul><ul><li>Training muscolare </li></ul></ul><ul><ul><li>Automatismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Apprendimento pratico del massaggio neonatale </li></ul></ul><ul><ul><li>Apprendimento di tecniche del sollievo </li></ul></ul><ul><li>Le fasi terapeutiche comprendono: </li></ul><ul><ul><li>Presa di coscienza </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminazione delle sinergie </li></ul></ul><ul><ul><li>Training muscolare </li></ul></ul><ul><ul><li>Automatizzazione </li></ul></ul>
  34. 37. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO </li></ul><ul><li>(GRAVIDANZA, POST- PARTUM, MENOPAUSA) </li></ul><ul><li>Anamnesi patologica, ginecologica e ostetrica </li></ul><ul><li>Anamnesi uroginecologica </li></ul><ul><li>Oggettivazione della IUS </li></ul><ul><li>Valutazione dei difetti del pavimento pelvico (Baden-Walker) </li></ul><ul><li>Tonicità vaginale </li></ul><ul><li>Dispareunia – Esiti cicatriziali </li></ul><ul><li>Sinergie muscolari </li></ul><ul><li>Inversione del comando </li></ul><ul><li>Valutazione neurologica </li></ul>
  35. 38. LA SALUTE DELLE DONNE TEMPI DI INTERVENTO PER LA RIEDUCAZIONE IN GRAVIDANZA Presenza di 2 o più fattori di rischio Presenza di sintomi (IUS, peso perineale ecc.) NEL POST-PARTUM Non prima di 6-8 settimane dal parto Entro i 3 mesi se presenza di sintomi Non oltre i 6-8 mesi dal parto DURANTE IL RESTO DELLA VITA
  36. 39. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>TECNICHE DI RIEDUCAZIONE </li></ul><ul><li>KINESITERAPIA CON: </li></ul><ul><ul><li>Stretching vaginale </li></ul></ul><ul><ul><li>Massaggio vaginale </li></ul></ul><ul><ul><li>Esercizi di Kegel </li></ul></ul><ul><ul><li>Coni vaginali - perineometro </li></ul></ul><ul><ul><li>Esercizi posturali </li></ul></ul><ul><li>ELETTROSTIMOLAZIONE FUNZIONALE (SEF) </li></ul><ul><li>BIOFEEDBACK </li></ul>
  37. 40. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>PREVENZIONE E CURA </li></ul><ul><li>Presa di coscienza e corticalizzazione dell’attività muscolare perineale </li></ul><ul><li>Rinforzo muscolare </li></ul><ul><li>Ripristino degli automatismi addomino-perineali </li></ul><ul><li>Prevenzione durante tutta la vita della donna </li></ul><ul><li>Riduzione dei fattori di rischio comportamentali fin dall’infanzia </li></ul><ul><li>Esercizi fisici per la conservazione del tono muscolare del pavimento pelvico in gravidanza. </li></ul><ul><li>Corretta conduzione del periodo espulsivo del parto </li></ul><ul><li>Ripresa del tono muscolare perineale durante il puerperio e il suo mantenimento... </li></ul>
  38. 41. LA SALUTE DELLE DONNE
  39. 42. LA SALUTE DELLE DONNE
  40. 43. LA SALUTE DELLE DONNE
  41. 44. LA SALUTE DELLE DONNE <ul><li>“ … che la natura dell’uomo e quella della donna sono diverse, che le donne, essendo più deboli degli uomini, più frequentemente si ammalano soprattutto in quelle parti che sono destinate al compito naturale e, dato che queste malattie si manifestano nelle parti più intime, le donne non osano riferire per rischio e per fragilità della loro condizione” </li></ul><ul><li>Trotula in “De Mulierum Passionibus” </li></ul>

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