La disfunzione erettile: luci ed ombre dell'impotenza maschile

1. La disfunzione erettile:
luci ed ombre

2. Aspetti terapeutici:
l’approccio psico-sessuologico
Alessandra Graziottin

3. Aspetti terapeutici:
l’approccio farmacologico e
chirurgico
Giancarlo Comeri

4. Dosaggio di PGE1 in pazienti
neurologici (trauma midollare)
q Il 50 % risponde con 1 microgrammo
q Alcuni rispondono con meno di 0,5 mcgr
q Nessuno richiede più di 7,5 mcgr
q La dose iniziale non dovrebbe mai superare i
2,5 mcgr
(Linet e Agrin: NEJM, 1996)

5. Trattamento dell’ ipogonadismo
q Testosterone orale
q Testosterone parenterale
q Testosterone transdermico

6. Androgeni orali
q Disponibili in Italia
q Farmacocinetica:
s metabolizzati nel fegato
s 200 mg/die sono necessari per mantenere
normali livelli sierici di T
s LH , T totale , T libero

7. Androgeni parenterali
q Dose 100-3000 mg ogni 7-20 giorni
q Vantaggi:
s poco costosi
s inducono alti livelli sierici
q Svantaggi
s livellisierici con picchi
s effetti negativi sulla libido
s aumento dell’ estradiolo
s tachifilassi
s via di somministrazione poco accetta

8. Androgeni transdermici
q Testoderm: cerotti da applicare sullo scroto
(difficile applicazione) - Picco 2-4 ore
q Androderm: cerotti da applicare sul corpo
quotidianamente (in siti diversi) - Picco 6-8 ore
q Vantaggi:
s riproducono il normale ritmo circadiano
s il T resta inalterato (no metabolismo epatico)
q Stabilizzazione dei livelli ematici di T dopo 3 mesi

9. Effetti collaterali degli androgeni
transdermici
Testoderm Androderm
q Prurito 7% 37%
q Fastidio 4%
q Eritema 2% 27%
q Irritazione 2%
q Dermatite allergica 2% 4%
q Problemi depilazione 10%
q Effetto vescicante 12%

10. Rischi della terapia androgenica
q Stimola la crescita di un eventuale Ca
prostatico latente (valutare PSA velocity)
q A livello cardiovascolare l’incremento di
volume ematico e Ht può esacerbare fatti
anginosi e precipitare strokes
q A livello epatico i rischi sono minimi con la via
transdermica e naturalmente più alti con la
via intramuscolare

11. Autoiniezioni di PGE1
q Training
q Eventuali autoiniettori
q Istruzioni molto precise circa il rischio di
priapismo
q Utilizzo ottimale: max 2 volte alla settimana
q Cambiare continuamente il sito di iniezione
(fibrosi)

12. Dolore da iniezione i.c. di PGE1
q L’aggiunta di Sodio Bicarbonato
alla soluzione è spesso risolutiva
(pH)

13. Autoiniezione di PGE1
q Su una popolazione che
sperimenta risposte positive nel
75 % dei casi solo il 25 %
continua nel tempo

14. PGE1 transuretrale
q Approvata dalla FDA nel novembre 1996
q Denominazione: MUSE (Medicated Urethral
System for Erection)
q Aspetto: cilindro di materiale di 1 x 3 mm
contenuto in un applicatore uretrale
q Deposizione: nell’uretra a 3,2 cm dal meato
esterno
Padma, Nathan et al., NEJM, 1997

15. PGE1 transuretrale
q Riassorbimento: rapido attraverso la mucosa
uretrale
q Dosi efficaci: da 500 a 1000 mcgr
q Durata media erezione: 1/2 ora
q Effetti collaterali:
s doloreuretrale dal 10,9 al 33 %
s sanguinamento uretrale 5,4 %
Padma, Nathan et al., NEJM, 1997

16. Vacuum terapia (V.T.)
q Successo oltre le previsioni
q Molti passano dalla farmacoterapia
intracavernosa alla V.T.
q Moltissimi la preferiscono alle protesi
q Il 75 % degli utilizzatori è soddisfatto dei
risultati iniziali
q Il 25-50 % prosegue per anni

17. Terapia orale dell’impotenza
q Sono in corso trials clinici con:
s Sildenafil
s Apomorfina
s Fentolamina orale
s Precursori del NO
s Altri alfa bloccanti

18. Terapia orale dell’impotenza
q Farmaci del passato
s Yohimbina
s Nitroglicerinaa
s Trazodone
Nessuna differenza dall’uso di placebo

19. Terapia topica per l’inpotenza
q Nitroglicerina TTS
q Prostaglandina pomata
q Papaverina pomata
q Minoxidil gel
q (VIR)
Successi occasionali - Studi clinici in corso
Troppo presto per dire se l’uso topico di vasodilatatori può
avere un ruolo nel trattamento della D.E. cronica

20. Trattamento farmacologico
dell’ejaculazione precoce (E.P.)
q Clomipramina (Anafranil)
q Sertralina (Zoloft)
q Paroxetina (Seroxat)

21. Clomipramina nell’E.P.: risultati
q 25 mg/die latenza ejaculatoria + 249 %
q 50 mg/die latenza ejaculatoria + 517 %
Althof et al., 1995

22. Sertralina nell’E.P.: risultati
q 25 mg = 50 mg: latenza ejaculatoria di circa
20 minuti (anche asssumendo il farmaco solo
il giorno desiderato)
Swartz, 1994

23. Muse: efficacia del trattamento
domiciliare
Tipo di attività Placebo Alprostatdil con almeno
sessuale N=500 1 rapporto - N=299
n.° di successi / n.° di trattamenti (%)
•Rapp. sessuale 454/4346 (10,4) 2485/3593 (69,2)
•Rapp. o orgasmo 668/4331 (15,4) 2612/3586 (72,8)
•Rapp., orgasmo 669/4331 (15,4) 2634/3572 (73,7)
o erezione suff.
per rapporto

24. Terapia chirurgica: rivascolarizzazione
q Per il comitato linee guida per l’impotenza
(AUA) è da considerare ancora un
trattamento sperimentale

25. Successi della terapia chirurgica venosa
q 40 % con la sola chirurgia
q Ulteriore 25 % di facilitazione dell’erezione
indotta con F.I.C. (diminuzione delle dosi)

26. Iniezione intracavernosa di PGE1
q Risposta crescente da 2,5 a 20 mcgr
(maggiormente sensibili i pazienti neurologici)
q Dose iniziale raccomandatafra i 2 e i 3 mcgr
seguita da eventuali incrementi progressivi da
effettuarsi nello studio medico

27. Aspetti socioculturali, epidemiologici
e patogenetici nella disfunzione
erettile
Ernesto Gianneo

28. Epidemiologia
q 10-20 milioni di americani soffrono di
disfunzione erettile
q 52% di anomalie erettili di vario tipo (totale,
moderata, minima) in soggetti fra 40 e 70
anni
q A 70 anni il 32 % dei soggetti non riferisce
disturbi erettili
MMAS, 1994

29. Epidemiologia
q Oltre 4 milioni di italiani
soffrono di ridotto vigore
sessuale

30. Epidemioloia
q Stress, vita emotiva difficile,
problemi psicologici sono, per
molti uomini, causa di difficoltà
nelle prestazioni sessuali

31. Epidemiologia
q Oggi un grande pubblico
attende con impazienza una
soluzione efficace e pratica

32. Epidemiologia
q Impotenza completa: dal 5,1 al 15 % con
l’invecchiamento
q Impotenza moderata: dal 17 al 34 % con
l’invecchiamento
q Impotenza minima: 17 % costante con
l’invecchiamento
MMAS, 1994

33. Desiderio sessuale
q E’ la dimensione più sfuggente della
sessualità umana, difficile da:
s definire
s misurare
q Mancanza di parametri di normalità;
fortemente variabile da uomo a uomo e da
donna a donna
q Condizionabile da variabili socio-culturali

34. Epidemiologia
q Incidenza di disfunzione erettile nella
popolazione sana del 9,6 %
q Incidenza maggiore nei soggetti in terapia
per:
s diabete (28 %)
s cardiopatie (39 %)
s ipertensione (15 %)
MMAS, 1994

35. Epidemiologia
q Disfunzione erettile completa e farmaci:
s vasodilatatori (36 %)
s farmaci cardiologici (28 %)
s ipoglicemizzanti (26 %)
s antipertensivi (14 %)
q Il fumo di sigaretta aumenta ulteriormente
queste percentuali
MMAS, 1994

36. Epidemiologia
q Disfunzione erettile più frequente nei soggetti:
s ulcerosi non trattati (18 %)
s artritici (15 %)
s allergici (12 %)
MMAS, 1994

37. Epidemiologia
q La disfunzione erettile non è direttamente
correlata con il colesterolo sierico ma
q E’ più frequente negli ipercolesterolemici e
dislipidemici in generale
MMAS, 1994

38. Epidemiologia
q La disfunzione erettile si manifesta per:
s dolore durante l’attività sessuale (3 %)
s “ambiente” sessuale non piacevole (8,1 %)
s incapacità a raggiungere l’orgasmo (8,3 %)
s perdita di interesse per il sesso (15,8 %)
s ansia da prestazione (17 %)
s ejaculazione precoce (8,2 %)
s erezione non sostenuta (10,4 %)
MMAS, 1994

39. Fattori correlati con la funzione
sessuale
Malattie, Relazioni
farmaci, interperson
chirurgia ali
Equilibrio Invecchia
sessuale mento
Regolazione Psicologia
ormonale individuale
Regolazione
Cultura
cerebrale

40. Disfunzione erettile
q Prevalenza: 5 % a 50 anni
q Prevalenza: 15-25 % > 65 anni

41. Disfunzione erettile
q Spesso ritenuta associata al processo
di invecchiamento come evento da
tollerare come altre condizioni
associate all’avanzare dell’età

42. Disfunzione erettile
q Per l’anziano come per alrti pazienti più
giovani può essere la conseguenza di
patologie specifiche, causando spesso:
s timori
s perdita dell’immagine di sé
s perdita dell’autostima
s depressione

43. Disfunzione erettile
q Negli uomini di tutte le età la D.E.
può ridurre la disponibilità a nuovi
rapporti sessuali per timore di una
performance inadeguata o per
paura d’incorrere in un rifiuto

44. Disfunzione erettile
q Gli uomini di tutte le età sono in genere
sensibili al supporto “sociale” derivante da
una relazione intima: la rinuncia a tali
relazioni può avere
Effetti negativi sulle condizioni generali

45. Disfunzione erettile
q Scarse sono le conoscenze circa la
prevalenza di D.E. in gruppi
geografici, razziali, etnici, socio-
economici e culturali diversi

46. Disfunzione erettile
q Indicazioni anedottiche suggeriscono
l’esistenza di diversità razziali, etniche
e culturali nella percezione e nelle
aspettative riguardanti un
soddisfacente comportamento
sessuale

47. Aspetti diagnostici
Giario Conti

48. Obiettivo della della fase diagnostica
q Identificare le q Differenziare le
cause cause
potenzialmente psicogene da
reversibili quelle organiche

49. Linee guida A.U.A.: il paziente
standard
q Disfunzione erettile insorta dopo un periodo di
normale funzione sessuale
q Disfunzione erettile organica e non psicogena
q Assenza di ipogonadismo o iperprolattinemia

50. Iter diagnostico di base
q Anamnesi
q Esame obiettivo
q Esami ormonali
q Biotesiometria
q Video sex stimulation (V.S.S.)
q NPT test
q Test di farmaco erezione
q Velocimetria doppler dinamica

51. Anamnesi
q Fumo
q Chirurgia
q Diabete o altre malattie endocrine
q Cardiopatie, ipertensione, vasculopatie periferiche
q Malatie neurologiche
q Malattie psicogene
q Altre patologie croniche: renali, respiratorie,
epatiche

52. Anamnesi
q Libido
q Tratti caratteriali ed ev. patologie psichiatriche
q Qualità delle relazioni di coppia
q Paragone fra erezioni sessuali e masturbatorie
q Erezioni al risveglio
q Eventuali sintomi vascolari o nervosi
q Fattori di rischio
q Farmaci

53. Storia clinica minima
q Età
q Caratteristiche della disfunzione erettile
q Anamnesi patologica remota

54. Fattori legati all’invecchiamento
q Diminuito output cardiaco
q Aumento resistenze vascolari periferiche
q Diminuita sensibilità pressoria e vibratile
q Disordini del sonno
q Riduzione del testosterone (controversa)

55. Invecchiamento ed erezione
q Più tempo per raggiungere l’erezione
q Maggior necessità di stimolazione fisica diretta
q Minore responsibilità agli stimoli erotici (visivi etc.)
q Diminuita rigidità
q Rapida detumescenza dopo l’orgasmo
q Prolungato periodo refrattario dopo l’orgasmo

56. Invecchiamento ed orgasmo
q Ridotta durata dell’orgasmo
q Ridotta intensità dell’orgasmo
q Ridotta forza di emissione ed eiaculazione
q Facile eiaculazione prematura

57. Storia clinica minima
q Età
q Caratteristiche della disfunzione erettile
q Anamnesi patologica remota

58. 1° problema: la qualità della D.E.
(severità, durata, insorgenza)
q Erezione parziale:etiologia vascolare
q Perdita totale: etiologia psicogena/neurogena
q Intermittente verso situazionale: psicogenica
q Insorgenza improvvisa: psicogena
q Preservazione masturbazione: psicogena
q Dolore e incurvamento: La Peyronie

59. 2° problema: le erezioni mattutine
q La preservazione delle erezioni mattutine
suggerisce un’etiologa psicogena

60. 3° problema: raggiungimento verso
mantenimento
q Tempo prolungato ri raggiungimento: ridotto
flusso arterioso precavernoso
q Perdita erezione dopo la penetrazione:
sindrome del furto pelvico o neuropatia
sensoriale del pudendo
q Perdita erezione prima della penetrazione:
fuga venosa, La Peyronie

61. 4° problema: la libido
q La sua alterazione può essere legata a:
s problemi ormonali
s problemi psicologici
s malattie croniche debilitanti
s farmaci

62. 5° problema: orgasmo/ejaculazione
q Ejaculazione precoce
q Ejaculazione retrograda

63. Storia clinica: D.E. farmacologica
q 5-25 % delle disfunzioni erettili
q Associazioni più frequenti
s farmaci antipetensivi
– tutti abbassano la pressione di perfusione al disotto del
livello critico in vasi aterosclerotici
– beta-bloccanti, tiazidici, calcio-antagonisti, ACE inibitori
s farmaci cardiologici
s farmaci per raffredore e allergie “senza
prescrizione”

64. Storia clinica: D.E. farmacologica
q Chiedere al medico generale eventuale
sostituzione del farmaco
q Sostituire direttamente il farmaco
q Contrastare l’effetto se il farmaco non può
essere sostituito (PGE-1, vacuum device etc.)

65. Storia clinica: D.E. cardiovascolare
q Disfunzione erettile vascolare:
s costante diminuzione della rigidità
s perdita dell’erezione spontanea
s difficoltà nel mantenere l’erezione
s erezione mattutina molto più rigida che non quella
erotica

66. Storia clinica: D.E. cardiovascolare
q Fattori di rischio
s diabete
s ipertensione (10 % dei pz. non trattati)
s fumo
s iperlipidemia(50 % di D.E. sopra i 50 anni)
s il 93 % dei pazienti che richiedono angioplastica
coronarica sviluppano D.E.
s il 23 % dei pz. con aterosclerosi avrà un ictus o
un IMA entro due anni dalla diagnosi di D.E.

67. Storia clinica: D.E. e fumo di sigaretta
q L’astensione dal fumo produce un rapido
miglioramento della funzione erettile
q NPT test durante e 24 ore dopo il fumo:
Durante Dopo
Rigidità 29 51 Base
Tumesc. 25 45 Base
Rigidità 16 41 Apice
Tumesc. 12 33 Apice

68. Storia clinica: D.E. e fumo di sigaretta
q Il fumo raddoppia la probabilità di D.E. in
presenza di malattie cardiache, ipertensione,
farmaci:cardiologici
s vasodilatatori + fumo: 9 36 %
s antipertensivi + fumo: 9 20 %
s cardiologici + fumo: 9 20 %

69. Storia clinica: D.E. e diabete
q Il 50 % dei diabetici sviluppa D.E. nella 1°
decade della malattia indipendentemente
dall’età
q Maggior incidenza se cattivo controllo
q I diabetici hanno un rischio 3 volte più alto dei
non diabetici (MMAS)
q Il sintomo iniziale della D.E. diabetica è
l’incapacità a mantenere l’erezione

70. Storia clinica: D.E. e ipogonadismo
q Sintomo caratteristico è la perdita della libido
(comune a molti stati e quindi non specifica)
q Occorre fare diagnosi differenziale con:
s ipertiroidismo
s ipotiroidismo
s insufficienza testicolare primaria
s malattie ipofisarie

71. Storia clinica: D.E. neurologica
q Rara
q Quasi sempre associata a m. neuroloiche già
conosciute
q Quasi sempre associata ad altri sintomi
(disturbi minzionali e/o intestinali)
q Nessuno “schema” tipico (durata breve,
detumescenza alla penetrazione)

72. Storia clinica: D.E. neurologica
q Tre principali categorie di patologie:
s malattie del midollo spinale (traumi)
s malattie cerebrali (Alzheimer, ictus, tumori)
s neuropatie periferiche (diabete, alcool)

73. Storia clinica: chirurgia e traumi
q Bypass aortoiliaco 30 %
q APR 60 %
q TUR-P 4%
q Fratture pelviche 50 %
q Traumi midollari soprasacrali 8%
q Traumi midollari sacrali 70 %

74. Storia clinica: disordini psicologici
q L’8-33 % degli uomini con D.E. soffrono di
depressione
q Domande specfiche da porre:
s problemi di coppia ?
s perdita di una persona amata ? (sindrome della
vedovanza)
s preservazione della masturbazione o erezioni matt. ?
s esordio improvviso ?
s libido diminuita ?

75. Storia clinica: m. renali
q Il 50 % dei pz. con I.R. hanno D.E. completa
q la D.E. spesso si sviluppa prima della dialisi
q Riconosce molteplici meccansimi:
s arteriosi:
aterosclerosi accellerata
s neurlogici: neuropatia periferica
s psicologici: depressione
s endocrini: iperprolattinemia, ipogonadismo
s farmacologici: farmaci antipertensivi

76. Storia clinica: m. epatiche
q 25 % di incidenza di D.E. nella cirrosi epatica
non alcolica
q 75 % di incidenza di D.E. nella cirrosi epatica
alcolica

77. Esame obiettivo
q Generale: caratteristiche sessuali secondarie
e ginecomastia
q Genitale: La Peyronie, dimensione e
consistenza testicolare
q Rettale: prostata
q Neurologico: sensibilità perineale e
penienena, riflesso B.C., tono anale
q Polsi periferici: femorale, pedidio, tibiale

78. Esami di laboratorio
q T e DHT (profilo)
q Prolattina (profilo)
q LH e FSH
q 17-β-estradiolo
q ACTH
q TSH
q Profilo lipidico
q Glicemia

79. Biotesiometria
q Permette di indagare l’impotenza neurogena sensitiva
(somatica) per mezzo dello studio dell’intera via afferente
periferica e centrale a partenza dal nervo dorsale del pene
tramite uno strumento elettromagnetico che produce uno
stimolo vibratorio di frequenza fissa ma di ampiezza
variabile attraverso una sonda di superficie
q In caso di riscontri patologici vi è indicazione
all’esecuzione dei potenziali evocati somatocerebrali
(SEP)

80. NPT: erezioni notturne
q Presenti ad ogni età
q Presenti nel sonno REM
s 30-60 min/episodio REM
s circa 3-5 REM per notte
s erezioni nel 95 % dei REM
s REM stabile fra i 20 e i 50 anni

81. NPT: erezioni notturne
q Uniformità di risultati in un dato gruppo;
considerevoli variazioni individuali su tre notti
q Il numero di eventi NPT diminuisce con l’età e
la durata di ogni evento è più breve
q Si ha una tendenza a diminuzione della
rigidità apicale con l’età

82. NPT: indicazioni
q Se si sospettano problemi psicogeni,
neurologici, vascolari, disturbi del sonno
q Rilievi medico-legali
q Se si è programmato un intervento chirurgico
q Non per routine (NIH consensus, 1992)
q Non indicato per pazienti con ovvi fattori di
rischio quali diabete, evidenti patologie
vascolari o neurologiche

83. NPT: significatività
q Differenziare impotenza organica e psicogena
q Specialmente significativo in assenza di
fattori di rischio neurovascolari
q Una disabilità psicologica spesso acompagna
una D.E. organica

84. NPT: caratteristiche
q Unità portatile con anelli alla base e all’apice
q Valuta la circonferenza ogni 15 secondi
q Valuta la rigidità ogni 3 minuti
q Valuta la rigidità ogni 10 secondi quando
abbia rilevato una variazione di circonferenza
di 10 mm
q Non disturba il sonno

85. NPT: caratteristiche
q Riconosce l’attività erettile come un evento se
vi è un aumento del 20 % della circonferenza
della base per almeno 3 minuti; questo:
q riduce l’iperinterpretazione di ogni singolo
picco
s molte erezioni ragiungono solo brevemente il 70
% di rigidità
q Riporta un sommario di:
s numero e durata degli eventi
s tumescenza e rigidità media durante gli eventi

86. NPT normale
q Frequenza: 3-6 eventi per notte
q Durata: 10-15 minuti per evento
q Tumescenza: Base - aumento di 3 cm
Apice - aumento di 2 cm
q Rigidità: < 40 %: flaccido
40-70 %: insufficiente
> 70 %: normale

87. NPT normale
q Non consenso univoco su livello di rigidità
q Non esiste un numero minimo di eventi
considerato normale
q Usualmente usato il concetto del singolo
evento (una singola erezione valida)
q Non segni patognomonici di differenti D.E.
(apice flaccido -> insuff. vascolare ?)
q Estremi facili da riconoscere - Diffiicile
l’interpretazione dei casi intermedi

88. NPT anormale
q Mancanza di rigidità o tumescenza
q Scarsa rigidità
q Eventi brevi ( < 10 minuti)
q Disaccoppiamento fra tumescenza normale e
rigidità ridotta
q Dissociazione fra la rigidità della base e
dell’apice
q Non pattern specifici per le diverse eziologie

89. NPT: dati originali
Normale Anormale
N. pazienti 16 89
Tum. base 4.1 cm +/- 1.3 1.8 cm +/- 1.3
Tum. apice 2.8 cm +/- 0.7 1.2 cm +/- 1.0
Rig. base 76 % +/- 17 % 29 % +/- 17 %
Rig. apice 63 % +/- 16 % 24 % +/- 13 %
Kaneko e Bradley, J.Urol 136: 1026, 1986

90. NPT: interpretazione
q Normale
s probabilmente non D.E. vascolare (psicogena?)
s falso positivo (neurogenica ?)
q Anormale
s probabilmente D.E. organica
s falso negativo (disordini del sonno, depressione,
farmaci, alcool, malattie sistemiche)

91. NPT anormale/studi vascolari normali
q 54 pazienti con NPT anormale
s endocrinopatie 4%
s neuropatie autonomiche 7%
s eiaculazione precoce 9%
s La Peyronie 29%
s alterazioni peniene 20%
s idiopatici 41%

92. NPT
q La completa assenza dele erezioni notturne è
frequentemente suggestiva di un’eziologia
organica della disfunzione erettile. Valore non
assoluto
q Anche maschi diabetici con normale funzione
sessuale possono talvolta presentare
alterazione dell’NPT (< al 5 %)
Norflinger et al., 1992

93. Test di farmaco-erezione
q L’assenza o la riduzione della risposta alle
sostanze vasoattive iniettate direttamente nei
corpi cavernosi è suggestiva di disfunzione
erettile su base organica
q In molti casi un test con PGE1 assolutamente
normale potrebbe essere l’unico test
diagnostico differenziale per la D.E. organica

94. Doppler
q Velocimertia Doppler basale
q Velocimetia Doppler dinamica
(F.I.C. con PGE1 a dose test)
q Eco Doppler
q Eco-color Doppler
q Power Doppler

95. Eco-color Doppler dinamico
q E’ attualmente considerato come esame di
screening nel protocollo diagnostico
dell’impotenza essendo in grado di
individuare le forme vasculogeniche e di
distinguere fra queste le insufficienze
arteriose dalle disfunzioni del meccanismo
veno-occlusivo

96. Eco-color Doppler dinamico
q Arteriografia e cavernosografia sono
(o dovrebbero) essere utilizzate solo
in pazieni selezionati nei quali sia
ipotizzabile un beneficio da specifiche
terapie vascolari

97. Eco-color Doppler dinamico
q Non elevata specificità per l’impossibilità ad
esaminare tutti i distretti possibili sedi di
stenosi dall’asse aortoiliaco fino alle arterie
cavernose.
q Dificoltà a distnguere fra insufficienza
arteriosa e patologia arteriolare
q Ulteriori possibilità offerte dal “Power
Doppler” che consente di studiare le arterie
elicine

98. Iter diagnostico di 2° livello
q Cavernometria
q Cavernosografia dinamica
q Ecocolor doppler penieno basale e dinamico
q Arteriografia digitale dinamica
q Cavernoscopia
q Studio dei potenziali elettrici delle miocellule
dei c.c. (“space”)
q Potenziali evocati sacrali e genito-cerebrali
q Ecografia e RMN del pene

99. Modalità di studio della neuropatia
diabetica
q Neuropatia somatica (sensitiva)
s biotesiometria
s BCR (riflesso bulbo-cavenoso); latenza > nei
diabetici (Devothosa, 1984)
s SEP corticali del nervo pudendo
q Neuropatia autonomica (motoria)
s esame urodinamico
s elettromiografia della muscolatura liscia dei c.c.
(“space”)

100. Trazodone, Muse, Storia ed esame Eiaculazione
Erecaid obiettivo precoce
O.K. No Laboratorio Anafranil, Zoloft
Stop PGE1 T. normale T. diminuito
No Doppler NPT Verifica
Insuff. arteriosa T. sostitutiva
Chirurgia Incompet. ven.
Accetazione La Peyronie Psicogenica
trattamento non
chirurgico Neurogenica

101. Trazodone, Muse, Storia ed esame Eiaculazione
Erecaid obiettivo precoce
O.K. No Laboratorio Anafranil, Zoloft
Stop PGE1 T. normale T. diminuito
No Doppler NPT Verifica
Insuff. arteriosa T. sostitutiva
Chirurgia Incompet. ven.
Accetazione La Peyronie Psicogenica
trattamento non
chirurgico Neurogenica

102. Diagnostica
Lavoro di Equipe !