Pain in Osteoporosis

1. Focus On:
DOLORE ed
OSTEOPOROSI
P.O. “Ss. Annunziata” – TARANTO
STRUTTURA COMPLESSA DI
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Direttore: Dr. Lorenzo Scialpi

2. EPIDEMIOLOGIA
• In Italia le malattie reumatiche occupano il secondo
posto dopo le malattie dell ’ apparato cardio-
circolatorio e il primo posto fra le malattie cronico-
degenerative
• Piu’ di 5 milioni e mezzo di soggetti (un decimo
della popolazione) sono affetti da una malattia
reumatica: il 60-70% è rappresentato da pazienti
adulti e anziani
MALATTIE REUMATICHE

3. TRATTAMENTO DELLE
MALATTIE REUMATICHE
DIFFERENZA TRA ARTRITE E ARTROSI
Processo infiammatorio
delle articolazioni che
interessa primariamente la
membrana sinoviale
Processo degenerativo delle
articolazioni
Compromissione della
cartilagine articolare
sottoposta a maggior carico
(colonna vertebrale, ginocchia
ed anche) ginocchia)
Osteoporosi
Artrite Artrosi

4. • Dolore (spontaneo, al carico e movimento)
• Rigidità articolare ( + al mattino)
• Tumefazione articolare (versamento)
• Limitazione funzionale (versamento, contrattura
antalgica, usura articolare)
• Deformità e/o instabilità articolari (deviazione a
colpo di vento, a collo di cigno, etc.)
• Anchilosi
Quadro clinico
TRATTAMENTO
NELLE MALATTIE REUMATICHE

5. • Abolire o attenuare l’infiammazione articolare
e la sintomatologia dolorosa
• Rallentare l’evoluzione e la progressione della
malattia
• Preservare o recuperare la funzionalità
articolare
• Stabilizzare l’articolazione
Obiettivi terapeutici
TRATTAMENTO
NELLE MALATTIE REUMATICHE

6. Programma terapeutico conservativo (farmacologico e
riabilitativo) continuo
Trattamento chirurgico:
• Insuccesso della terapia conservativa
• Prevenzione di ulteriori deformità
• Recupero biomeccanico articolare
Timing
TRATTAMENTO
NELLE MALATTIE REUMATICHE

7. • Eliminare o attenuare il dolore
• Prevenire e/o correggere le lesioni e le
deformità articolari
• Migliorare la funzione articolare
• Stabilizzare l’articolazione
Rydholm U Tech In Orthop 2003
Terapia chirurgica
TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE

8. • Deformità ed instabilità articolare grave
anca, ginocchio, spalla e gomito
• Instabilità del rachide
• Rotture tendinee
• Compressione nervosa
Indicazioni assolute all’intervento
TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE

9. • ASSOLUTE
– Artriti settiche
– Condizioni generali
(patologia cardiovascolare, respiratoria, renale, neurologiche)
– Patologie psichiatriche
• RELATIVE
– Età avanzata ??
– Elevato uso di steroidi
Controindicazioni
TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE

10. ARTROPROTESI
• ANCA
• GINOCCHIO
• spalla
• gomito
TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE

11. TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE
ARTROPROTESI ANCA

12. f - 21 y J.C.A.

13. f - 21 y J.C.A.

16. TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE
ARTROPROTESI
GINOCCHIO

17. R.A. - f - 29 - R.A.

18. A.S. - m - 21 - J.C.A.

21. TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE
ARTROPROTESI
SPALLA

23. TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE
PROTESI CAVIGLIA POLSO MTF E IF

24. Gli interventi devono essere eseguiti nei tempi
giusti, in modo da conservare o ristabilire la
funzionalità articolare
TERAPIA PROTESICA
NELLE MALATTIE REUMATICHE
La chirurgia delle artriti deve essere considerata
complementare e non alternativa al trattamento
conservativo (farmacologico e riabilitativo)

25. EPIDEMIOLOGIA
• In Italia le malattie reumatiche occupano il secondo posto dopo le malattie
dell’apparato cardio-circolatorio e il primo posto fra le malattie cronico-degenerative
• Piu’ di 5 milioni e mezzo di soggetti (un decimo della popolazione) sono affetti da
una malattia reumatica: il 60-70% è rappresentato da
pazienti adulti e anziani
MALATTIE REUMATICHE

26. TRATTAMENTO DELLE
MALATTIE REUMATICHE
DIFFERENZA TRA ARTRITE E ARTROSI
Processo infiammatorio delle
articolazioni che interessa
primariamente la membrana
sinoviale
Processo degenerativo delle
articolazioni
Compromissione della cartilagine articolare
sottoposta a maggior carico (colonna
vertebrale, ginocchia ed anche)
ginocchia)
Osteoporosi
Artrite Artrosi

27. Difficile trovare una correlazione diretta tra
Osteoporosi e Dolore...

28. Il dolore è il sintomo che le persone temono di più,
soprattutto gli anziani.
un’esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un
danno tissutale in atto, potenziale o percepito in termini di danno.
International Association for the Study of Pain (IASP)
Il dolore è definito come:
...eccetto che nelle
fratture da fragilità
DOLORE CRONICO
Neuropatico,
Durata superiore a 3 mesi
Frattura che deriva da
un evento traumatico a
bassa energia
(come il cadere dalla
posizione eretta)
che non danneggerebbe un
osso normale
Nocicettivo,
somatico
Intensità correlata
all’entità del danno subìto
DOLORE ACUTO

29. 30% dei casi la FRATTURA VERTEBRALE
Il paziente è in grado di identificare il
momento in cui si verifica l’evento traumatico
SINTOMATICA
Stravaso di cellule
(Macrofagi, Granulociti,
Linfociti, Monociti)
dovuto alla frattura, e
liberazione di citochine
pro-infiammatorie…
La liberazione massiva delle
citochine pro- infiammatorie
TGF-β, PDGF, FGF-2, VEGF,
M-CSF, IL-1, BMPs, TNF-α IL-6, IL-10
Stimolazione dei nocicettori
localizzati a livello del
PERIOSTIO e dei TESSUTI
MOLLI contigui

30. In Italia nel 2009 ci sono
stati circa 13.000 ricoveri
(dati SDO) per fratture
vertebrali tra gli over 65
Questo dato non rispecchia la reale incidenza di tali fratture che non
sempre esitano in un ricovero e sono asintomatiche in ben il 70%
Fratture vertebrali annue stimate in Italia negli over65: 190.000
"The incidence of hip forearm humeral ankle and
vertebral fragility fracture in Italy: results of 3 years
multicentric study"
Tarantino U. et al. Arthritis and Research (in press)

31. Instabilità della
UNITÀ FUNZIONALE VERTEBRALE
causa DOLORE CRONICO
Il paziente NON è in grado di identificare il MOMENTO
ESATTO in cui è iniziata la sintomatologia algica
• Perdita di competenza biomeccanica
dell’osso trabecolare
• Graduale alterazione della morfologia
vertebrale in assenza di dolore
• Frattura vertebrale da compressione
• Successive Fratture vertebrali (Effetto Domino)
• Ipercifosi dorsale
• Degenerazione dei dischi intervertebrali
• Degenerazione delle articolazioni interapofisarie
Briggs AM et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2012
Crhonic low back pain is associated with reduced vertebral bone mineral
measures in community-dwelling adults
Nardi A., Tarantino U, et al. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2011
Domino Effect: mechanic factors role

32. Le Fratture Vertebrali da Compressione (VCFs)
riducono sensibilmente la Qualità della Vita
del paziente anziano
Come possiamo intervenire per ridurre la sintomatologia dolorosa
ed impedirne la progressione?
Decadimento psico-fisico:
Depressione
Riduzione dell’attività fisica
Malnutrizione
Deterioramento delle
CONDIZIONI GENERALI
Peggioramento della
QUALITA’ DELL’OSSO

33. Dolore acuto
Ingaggio della frattura
da fragilità
Valutazione
diagnostica
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Dolore cronico
Anamnesi ed
esame clinico
L’esame obiettivo rimane un
momento fondamentale per la
comprensione della natura dolore
La rachialgia è l’espressione più tipica
della condizione osteoporotica
RX
RM
Scintigrafia

34. Dolore acuto
Ingaggio della frattura
da fragilità
Valutazione
diagnostica
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Dolore cronico
Anamnesi ed
esame clinico
Trattamento conservativo
Efficace
Va sempre tentato sia in caso di
dolore acuto che cronico perché...
...i pazienti non operati tendono
comunque a migliorare la
sintomatologia algica con il passare
del tempo (probabilmente per il
consolidare della frattura)
Non Efficace

35. Vertebroplastica
cifoplastica
Dolore acuto
Ingaggio della frattura
da fragilità
Valutazione
diagnostica
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Dolore cronico
Anamnesi ed
esame clinico
Trattamento conservativo
Efficace
Non Efficace
TRATTAMENTO
ANTIOSTEOPOROTICO
Le tecniche di cementazione percutanea
dei corpi vertebrali sono trattamenti
efficaci nel management dei pazienti
con VCFs sintomatiche refrattarie alla
terapia medica

36. 0
10
20
30
40
50
60
<1 Anno 1-2 Anni 2-5 Anni >5 Anni
Tempo medio tra due fratture
%

37. IL RISCHIO DI RIFRATTURA PERSISTE PER CIRCA
10 ANNI SENZA DIFFERENZE DI GENERE

38. I DATI RACCOLTI IN 3 CONTINENTI DIFFERENTI
EVIDENZIANO UN’ADERENZA ALLA TERAPIA, PER LA
PREVENZIONE SECONDARIA, ANCORA MOLTO BASSA
• CONTINENTE ASIATICO(KOREA):
– 39%
• CONTINENTE AMERICANO
– 13%
• CONTINENTE EUROPEO (SPAGNA, UK)
– 25%

39. Lombardia
Emilia
Toscana
Campania
Calabria
Donne >65 anni
FRATTURA FEMORE
5636 casi
FRATTURATI FEMORE FRATTURATI FEMORE
Trattati dopo frattura
FRATTURATI FEMORE
Trattati dopo frattura
Con aderenza > 80%

40. INCIDENZA DI RIFRATTURE

41. Riduzione del rischio di fratture vertebrali
Riduzionedelrischio%
Adattato da Wells GA et al., The Cochrane Library, 2008.
0
10
20
30
40
50
Alendronato
-45%
RR0,55
Risedronato
-39%
RR0,61
0
10
20
30
40
50
Ranelato
-37%
RR0,63
0
10
20
30
40
50
Adattato da O’Donnel S et al., The Cochrane Library, 2008
Metanalisi Cochrane

42. Il DOLORE è la naturale conseguenza
dell’evento fratturativo nel paziente
ed è il principale fattore che
comporta una
RIDUZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA
L’OSTEOPOROSI è definita
come una patologia insidiosa
finchè non mostra i suoi effetti
al momento della
FRATTURA
Conclusioni

43. La PREVENZIONE SECONDARIA nei
pazienti con FATTORI DI RISCHIO o
con pregresse fratture da fragilità
non vertebrali richiede un
APPROPRIATO APPROCCIO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
La RACHIALGIA è il dolore più
frequente nel paziente affetto
da OSTEOPOROSI
Conclusioni

44. ANTICIPARE il dolore acuto
della frattura vertebrale
attraverso un appropriato
INTERVENTO TERAPEUTICO di
provata efficacia comporta un
indubbio beneficio in termini di
MIGLIORAMENTO della
QUALITA’ DI VITA e DISABILITA’
Conclusioni

45. Terapia farmacologica FKT
Terapia chirurgica
NELLE MALATTIE REUMATICHE
FKT
Terapia chirurgica
Conclusioni

46. Grazie