Il documento discute l'artrolisi a cielo aperto nel trattamento della rigidità post-traumatica del gomito, evidenziando la differenza tra rigidità estrinseca e intrinseca. Viene presentata l'importanza del release mediale selettivo e delle protesi di rivestimento laterale come innovazioni per migliorare il range di movimento e la stabilità. I risultati clinici indicano che la combinazione di artrolisi e protesi può portare a un recupero significativo della mobilità e della qualità della vita.

1. ARTROLISI A CIELO APERTO
nella rigidità post-traumatica del gomito
Release selettivo mediale
Aspetti
consolidati
e
innovazioni
Protesi LRE
A. Mantovani, M. Trevisan
U.O.S. di Chir. Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR)
A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto
10° Congresso Nazionale SICS e G, Rezzato (BS) 20-22 maggio 2010

2. La rigidità è un evento comune dopo traumi di gomito
La classificazione di Morrey (1990) è una guida al trattamento
• Estrinseca: malunions extra articolari,
retrazioni capsulo legamentose,
ossificazioni eterotopiche
• Intrinseca: malunions intrarticolari,
conflitti intrarticolari,
difetti cartilaginei
• Mista: insieme
dei fattori precedenti
(+ frequente)
L artrolisi per rigidità estrinseca offre risultati molto superiori
rispetto all artrolisi per rigidità intrinseca (De Smet 2003)

3. SCOPO DELL ARTROLISI DI GOMITO: MIGLIORARE SOPRATTUTTO LA FLESSIONE!
La flessione residua in un gomito rigido è molto più utile dell estensione
(la rigidità in estensione è più invalidante!)
gravità della rigidità
in base all arco di flessione residua
• ritenendo utile per la vita di relazione
l arco di flessione da 30° a 130° e di
pronosupinazione da 50° a 50°
• Perciò Morrey classifica la
• e inutile l artrolisi se l escursione articolare del
gomito è ≥100° (salvo casi particolari)

4. Se l artrolisi di gomito viene eseguita entro un anno dal trauma i
risultati sono migliori (De Smet 2003, Cikes 2006, Jupiter 2007)
se arco fless. residua < 100° dopo 6 mesi dal trauma è indicata artrolisi (Sharma 2007)
• RIGIDITA PRECOCE: <1 A. DAL TRAUMA (no artrosi)
± dolore (flogosi o soff. nervo ulnare)
± instabilità
± calcificazioni eterotopiche
• RIGIDITA TARDIVA: >1 A. DAL TRAUMA (+ artrosi!!)
± dolore (artrosi o soff. nervo ulnare)
± instabilità
± calcificazioni eterotopiche
Pianificazione operatoria con Rx e TAC 3D (la RM è inutile)

5. RIGIDITÀ E INSTABILITÀ DI GOMITO, POSSONO ESSERE ASSOCIATE
NO artrolisi semplice se il gomito è instabile!!!
[…] More confusing is the
observation that posterolateral
instability may develop in
some patients despite the
development of secondary
contracture, suggesting that
some ligamentous complexes
heal in a contracted manner
while others do not heal at
all. (Martin B. D. Hand Clin, 2008)
Instabilità postero
laterale rotatoria
Tabletop relocation test +
Artrolisi ± ricostruzione LUCL ± coronoide ± capitello radiale

6. Accesso chirurgico per artrolisi di gomito a cielo aperto
ACCESSO ANTERIORE: (Urbaniak 1985) obsoleto, con indicazioni limitate
ACCESSO LATERALE: via di Kocher allargata fra anconeo e EUC
Mansat e Morrey 1998: lateral column procedure (con release LUCL)
Cohen e Hansings 1998: lateral collateral ligament sparing approach
(per evitare instabilità post chirurgica)
ACCESSO POSTERIORE ALLARGATO: consente di accedere lateralmente,
medialmente e anche anteriormente (più versatile e completo)
THE FRONT DOOR TO THE ELBOW IS AT THE BACK (O Driscoll 2000)

7. INNOVAZIONI: release mediale selettivo nella
rigidità di gomito post-trauma (Wada 2000, Ruch 2008)
Legamento collaterale mediale
Fascio ant. obliquo (AOB)
alla coronoide(+ stabilità): lunghezza costante in flessione
Fascio post. obliquo (POB)
all olecrano: si allunga di 9mm in flessione da 60° a 90°
Fascio trasversale (di Cooper)
La retrazione fibrosa del POB è la causa
più importante di deficit di flessione
(rigidità estrinseca)
± calcificazioni posteromediali in
sede legamentosa = retrazione POB
release mediale selettivo
La conservazione dell AOB assicura la stabilità del gomito e
consente la mobilizzazione precoce attiva dopo il release
segnalata su preparati anatomici possibile lassità in varo-valgo e
instabilità rotatoria dopo il release. (Pollock et al. 2009)

8. Release mediale selettivo: caso clinico
repere anatomico: pavimento del tunnel ulnare
♀ 72a fratt C3.1
guarigione
rigidità a 6 mesi
a 3 mesi
ROM: 40°-90°
Sezione selettiva fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale
Release mediale selettivo prima di rimuovere i mezzi di sintesi: ROM 0°-150°

9. INNOVAZIONI nella rigidità di gomito post-traumatica
ARTOLISI + PROTESI DI RIVESTIMENTO LATERALE (LRE)
(Lateral Resurfacing Elbow)
in presenza di:
rigidità e/o instabilità e/o artrosi con prevalente dolore laterale e/o
riassorbimento osseo del condilo laterale
(alternative: artrolisi, ricostruzione legamentosa, protesi totale)
La protesi LRE: conserva il capitello radiale
ripristina la congruenza ossea laterale
ritensiona il complesso legamentoso laterale
solleva dal carico il compartimento mediale
ritarda l’evoluzione artrosica mediale
(possibile successiva ripresa con protesi
totale)

10. CASO CLINICO: ♂ 80a autosufficiente con rigidità e instabilità
dolorosa gomito DX in esiti trauma lussante da 9 mesi
INTERVENTO DR. POOLEY 28.11.06 (FI)
Il riallineamento articolare e
la stabilità primaria del
gomito,sono conseguenti
all applicazione protesica di
rivestimento solo del
compartimento laterale in lieve
overstuffig ( 2,5 mm)
ROM pre op. 45°- 90°
ROM post op. 20°-140°
ALTERNATIVE: Ricostruzione
legamentosa
Artroprotesi

11. ARTROLISI + LRE
CASO CLINICO: ♂53a.
Operaio metalmeccanico
ROM pre op. 50°-100°
rigidità dolorosa gomito DX. secondaria a trauma da
moto di 30 anni prima con psa serrata di ulna e artrosi
grado III° (Retting & Hastings 2008)
Sublussazione radio-omerale anteriore

12. •
ARTROLISI + LRE
l artrolisi è parte integrante dell intervento e della
via di accesso di Pooley
ROM post
op.
40°-130°

13. CONTROLLO 1 ANNO: dolore assente,ROM 40°-130°
CONTROLLO 3 ANNI: dolore assente, ROM 30°-140°!!
Ripresa attività
lavorativa di
metalmeccanico a
3 mesi da
intervento con
LRE
1 anno
3 anni

14. ARTROLISI + LRE CASO CLINICO: ♀74a.
Fratt. C3.1
Post op.
Necrosi
9 mesi
Rigidità dolorosa gomito sx post fratt. C3.1, ROM: 40°-90°
Riassorbimento osseo condilo laterale a 9 mesi da osteosintesi

15. Release mediale selettivo e rimoz.mezzi di sintesi + LRE
ROM
Post op.
10°-140°
ROM a 40 gg: 10°-140°, dolore assente

16. CASISTICA E RISULTATI
Caso
Rimoz. MDS +
Release Med.
Sel.
LRE
MEPI
Follow Up
mesi
♂ 20 a
✚
Ottimo
20
♂ 26 a
✚
Buono
14
♀ 43 a
✚
Buono
24
♀ 72 a
✚
-
Buono
60
♂ 64 a
-
✚
Buono
16
♂ 53 a
-
✚
Ottimo
36
♀ 45 a
✚
✚
Ottimo
18
♀ 74 a
✚
✚
Ottimo
12

17. CONCLUSIONI
il release mediale selettivo
e la protesi LRE sono da
considerare con nuova
attenzione in aggiunta alle
tecniche già consolidate di
artrolisi nel gomito rigido
post traumatico.
Nel follow up con LRE
a breve termine: recupero
ROM molto precoce (40 g.)
a lungo termine
> il ROM!!

18. Grazie per l attenzione

19. TRATTAMENTO POST-OPERATORIO
• Il ruolo della CPM è ancora controverso
• La mobilizzazione passiva forzata è da proscrivere
• Lo stretching passivo e attivo delicato è universalmente
riconosciuto
• FANS e basse dosi di Rx sono diversamente
usati per prevenire le calcificazioni eterotopiche
• Lo splint dinamico è veramente utile per
mantenere l’arco di movimento funzionale