1. 2° TRAUMA MEETING Le fratture del femore prossimale - fratture e lussazioni del polso
MILANO MARITTIMA, 15-17 OTTOBRE 2009
LE FRATTURE DI ULNA DISTALE ASSOCIATE ALLE
FRATTURE DI RADIO DISTALE: TRATTAMENTO CON
PLACCHE A STABILITA’ ANGOLARE
Regione Veneto
Mantovani A. Trevisan M. Moscolo A. Rosà L. Cassini M.
U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale Mater Salutis Legnago (Vr)– Dir. M. Cassini
Introduzione
Le fratture del radio distale, genericamente indicate come fratture di polso, hanno un’incidenza
del 20% nella totalità delle fratture e sono seconde solo alle fratture del collo femorale nella
popolazione anziana. Le fratture dell’estremo distale dell’ulna, escludendo quelle della stiloide,
sono associate solo nel 6% dei casi alle fratture del radio distale1 , ma presentano un problema di
difficile trattamento specialmente se coinvolgono la superficie articolare dell’ulna o se sono
comminute e perciò instabili.
Queste difficoltà di trattamento sono ancora più accentuate in caso di osteoporosi. Le piccole
dimensioni della testa ulnare inoltre, limitano il posizionamento di mezzi di sintesi poiché questi
possono interferire con l’articolazione radio ulnare distale.
La localizzazione sottocutanea dell’ulna distale e la sua vicinanza al ramo cutaneo dorsale del
nervo ulnare e al tendine estensore ulnare del carpo richiedono dei mezzi di sintesi sottili per
minimizzare i disturbi da conflitto con tali strutture.
Le placche a stabilità angolare includono sia i vantaggi di una sintesi stabile anche in osso
osteoporotico, sia il minimo ingombro, ma non esistono placche specifiche per la testa ulnare.
Fra le poche pubblicazioni sull’argomento, solo una della Mayo Clinic nel 2007 riporta il
trattamento di queste fratture con placche a stabilità angolare, in soli 5 casi in 3 anni2 e si tratta di
placche specifiche per i metacarpi.
Presentiamo i risultati di una casistica di 8 fratture dell’ulna distale associate a fratture del radio
distale che abbiamo trattato con placche a stabilità angolare specifiche per altre fratture del radio
e dei metacarpi, ma che si adattano perfettamente anche alle fratture dell’ulna distale. Si tratta
delle placche APTUS Radius 2.5 per singoli frammenti del radio distale e delle placche APTUS
Hand 2.0 per i metacarpi, entrambe con stabilità angolare poliassiale (fig. 1).
APTUS Radius 2,5 Distal Radius Plates
APTUS TriLock Design
APTUS Radius 2,5 Small Fragments Plates
APTUS Hand 2.0 (Metacarpal Plates)
Fig 1: Sistema di osteosintesi a stabilità angolare Aptus (Medartis, Basilea, CH) utilizzato
per il trattamento di fratture di ulna distale associate alle fratture di radio.
Materiali e metodi
Q1
Q2
Q3
0 casi
2 casi
3 casi
Q4
Q5
1 caso
2 casi
Totale = 8 casi
Q6
0 casi
Fig 2: Classificazione AO delle fratture di ulna distale associate alla frattura di radio con
modificatore Q e relativa applicazione ai casi trattati
Da maggio 2006 a gennaio 2009 abbiamo operato 8 pazienti per frattura di ulna distale
associata a frattura di radio distale, fra cui 6 donne e 2 uomini da 48 a 75 anni. Si trattava in
tutti i casi di fratture chiuse classificate secondo i criteri AO3 di tipo Q2 : 2 casi, Q3 :3 casi, Q4:
1 caso, Q5: 2 casi, come illustrato in figura 2.
L’indicazione all’osteosintesi dell’ulna distale è stata data in presenza di scomposizione
diafisaria ≥ 1/3 del profilo osseo dell’ulna, angolazione articolare della testa ulnare ≥ 10°,
o se vi era manifesta instabilità della frattura ulnare dopo osteosintesi della frattura associata
del radio distale.
La presenza di evidente osteoporosi sia all’RX che durante l’esecuzione della sintesi del radio
è stato un ulteriore fattore di indicazione a questo trattamento.
Le fratture di radio distale associate sono state trattate contemporaneamente con placche
specifiche a stabilità angolare APTUS Radius 2.5. Secondo la classificazione AO3, si trattava di
fratture di tipo A 2.2: 2 casi, A 3.2: 2 casi, A 3.3: 1 caso, C 2.2: 1 caso e C 3.2: 2 casi.
La valutazione clinica e radiografica di tutti i casi trattati è stata fatta secondo i criteri di
Gartland e Werley modificati da Sarmiento4, con un follow up da 6 mesi a 2 anni.
Tecnica Chirurgica
L’osteosintesi della frattura dell’ulna distale è stata eseguita sempre dopo l’osteosintesi della
frattura associata del radio distale. Per ogni tipo di quest’ultima frattura è stata sempre
utilizzata una placca APTUS Radius 2.5 applicata per via volare.
L’accesso chirurgico all’ulna è stato eseguito con incisione longitudinale sul bordo ulnare del
polso, passando nell’intervallo fra i tendini estensore ulnare e flessore ulnare del carpo previa
identificazione e protezione nel sottocute del ramo sensitivo dorsale del nervo ulnare. Dopo
l’esposizione del focolaio di frattura si è sempre praticata una riduzione e sintesi temporanea
dei principali frammenti ossei dell’ulna con fili di Kirschner e si è poi posizionata sull’ulna la
placca del tipo APTUS Radius 2.5, oppure quella del tipo APTUS Hand 2.0 a seconda
dell’andamento della rima di frattura e del grado di frammentazione ossea e /o di osteoporosi.
In particolare, nelle fratture articolari dell’estremo distale dell’ulna tipo Q3, Q4 e Q5 a più
frammenti, si è utilizzata la placca APTUS Hand 2.0 specifica per i metacarpi (fig. 3) poiché è
più sottile, modellabile e consente un posizionamento più variabile delle viti grazie alla doppia
fila di fori. Nelle fratture tipo Q2 è stata utilizzata invece la placca APTUS Radius 2.5 con fori
distali a T o a L (fig. 4). In presenza di grave osteoporosi si è preferita ancora la placca
metacarpale APTUS Hand 2.0 con associazione in un unico caso di un sostituto osseo sintetico.
Si è sempre cercato di posizionare la placca il più possibile in sede extraperiostale, verificando
che questa non interferisse con l’articolazione radio-ulnare distale nei movimenti di pronosupinazione. Dopo l’intervento si è sempre applicata una valva sintetica sul lato volare del
polso in posizione funzionale, per due settimane. E’ stato incoraggiato l’uso graduale della
mano operata fin dal giorno successivo
all’intervento compatibilmente col dolore
postoperatorio, senza proibire i movimenti attivi di prono-supinazione, ma concedendoli
gradualmente se questi non evocavano dolore.
Solo dopo 4 settimane dall’intervento è stato concesso ai pazienti di eseguire progressiva
mobilizzazione passiva auto assistita in stretching dei movimenti di prono-supinazione
dell’avambraccio, impugnando un bastoncino nella mano operata come ausilio di leva con la
mano sana.
Fig. 3: Frattura ulna distale tipo Q 5 associata a frattura radio distale tipo C 3.2 trattate con
placche APTUS Radius 2.5 al radio e APTUS Hand 2.0 all’ulna e vite cannulata a
compressione per la stiloide ulnare.
Risultati
Fig. 4: Frattura ulna distale tipo Q 2 associata a
frattura radio distale tipo A 3.2 trattate entrambe con
placca APTUS Radius 2.5
Tutte le fratture sono guarite al controllo radiografico a due mesi
dall’intervento, ma i pazienti sono risultati gradualmente autonomi per la
vita di relazione già dopo 2 settimane, cioè alla rimozione della valva di
posizione del polso. Alla valutazione clinica col protocollo di Sarmiento
abbiamo registrato 5 risultati eccellenti, 2 risultati buoni e 1 sufficiente.
Quest’ultimo caso è stato l’unico che ha presentato complicazioni: si è
trattato di una sinostosi radio-ulnare precoce già evidente al controllo
radiografico di 2 mesi, stranamente avvenuta nell’unico caso in cui si è
utilizzato un sostituto osseo sintetico per colmare un grave gap osseo da
imponente osteoporosi. La paziente tuttavia si è dichiarata soddisfatta del
risultato nonostante il blocco della prono supinazione in posizione
intermedia e non intende sottoporsi ad ulteriore trattamento chirurgico. Non
abbiamo registrato complicanze algodistrofiche né disturbi neurologici, né
tendinopatie da conflitto con i mezzi di sintesi e finora non è stato
necessario rimuovere le placche né dall’ulna né dal radio.
Conclusioni
Anche se l’incidenza delle fratture di ulna distale associate alle fratture di radio distale è bassa, sono descritti casi di pseudoartrosi e difetti di guarigione con conseguente limitazione della
prono-supinazione dell’avambraccio1. Non esistono finora tecniche standardizzate di trattamento per queste fratture. L’uso di placche a stabilità angolare per la sintesi di fratture dell’ ulna
distale sembra una buona soluzione a questo problema, specialmente di fronte a fratture instabili, comminute e in osso osteoporotico. La disponibilità contemporanea di placche a stabilità
angolare sia per le fratture del radio distale che per quelle dell’ulna distale con un unico strumentario sul campo operatorio semplifica notevolmente il lavoro del chirurgo. Le placche a stabilità
angolare consentono inoltre una sicura fissazione anche se le viti ad esse collegate non sono bicorticali. Ciò è determinante nella testa ulnare, poiché non si deve invadere con le viti la
superficie articolare radio-ulnare distale. Nei pazienti di taglia piccola o con importante frammentazione della testa ulnare è molto utile disporre delle placche a doppia fila di fori con relative viti
di calibro 2 mm. come le placche metacarpali APTUS Hand 2.0. In questi casi infatti si possono disporre nella testa ulnare anche più di tre viti con direzione molto variabile e convergenti fra
loro. In tal modo la frattura, anche se è molto frammentata, viene praticamente avvolta dalla placca come in figura 3. Essendo sintetizzati sia il radio distale che l’ulna distale con un sistema a
stabilità angolare, si ottiene una sintesi così sicura da consentire un recupero funzionale molto precoce. Questo si traduce nel giovane in una rapida ripresa dell’attività lavorativa e
nell’anziano in un rapido ripristino dell’autonomia nella vita di relazione.
Bibliografia
1) Biyani A, Simison AJ, Klenerman L. Fractures of the distal radius and ulna. J Hand Surg 1995; 20A: 357-364. 2) Dennison DG. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal
ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg 2007; 32A: 801-805. 3) Muller M, Nazarian S, Koch P, Shatzker J. The comprehensive classification of fractures of long
bones. Berlin: Springer-Verlag, 1990: 106-115. 4) Sarmiento A, Pratt G, Berry N, Sinclair W. Colles’fractures: functional bracing in supination. J Bone Joint Surg 1975; 57A: 311-317.