SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC): neuropatia compressiva focale cronica del nervo mediano

1. A. Mantovani Resp.U.O.S.di Pat. della Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR)
U.O.C. di Ortopedia e
Traumatologia
Direttore M. Cassini

2. SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC):
neuropatia compressiva focale cronica del nervo mediano
da
P
Retinacolo
dei flessori
aponeurosi
Leg.
trasverso
Fascia
antibrachiale
(3 segmenti)
FCR
FCR
Trapezium
Scaphoid
aaa
Hamate
Pisiform
FCU FCR aaa
H FCR
P
Leg.trasverso
Leg.trasverso
H
T
S

3. la RETINACOLOTOMIA, open o mini-invasiva, è la soluzione chirurgica
essenziale per la STC (sinoviectomia e neurolisi sono inutili o dannose),
ma…quando si pensa di conoscere un problema, è il momento di
guardarlo da altri punti di vista
…perciò, il del n. mediano
essendo la STC una mal. multifattoriale
(spessore)
(lunghezza)

4. CAUSE DI STC: errore anatomico evolutivo?
(mancano studi di anatomia comparata)
Solo nel tunnel carpale e tarsale il nervo decorre assieme ai tendini in un
canale osteofibroso deputato specificamente allo scorrimento tendineo.
Il nervo ulnare (U) decorre fuori tunnel!
prima puleggia dei tendini flessori
9 tendini resistenti e molto mobili sono avvolti da una guaina sinoviale
1 nervo delicato e poco mobile deve adattarsi in questo ambiente

5. CAUSE DI STC
in: Toubiana R. Traitè de Chirurgie de la main 1991 Vol. 4 pag. 489 Masson ed
“Quando non si risconta alcuna causa, la STC viene definita idiopatica.
Queste forme sono quelle ad incidenza più frequente. Se si esegue,
tuttavia, un’accurata anamnesi, una buona parte di queste può essere
spostata nelle forme da causa nota o nelle forme che si associano ad
altre patologie.”
Carpal Tunnel Syndrome © Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2007, ETIOPATHOGENESIS Chap. 4, pag. 21

6. CAUSE DI STC: fattori di rischio
strutturali anatomici
e mal. occupanti spazio
genetici famigliarità = stenosi
costituzionale
deformità post-traumatica
biologici mal. generali: diabete, ipotiroidismo ecc.
mal. locali: artrosi,
tenosinoviti reattive (da cristalli)
proliferative (A.R.)
iatrogene (da farmaci)
Fattori
+
associati
con
STC
Condrocalcinosi e artrosi
(Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for
etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2008;33:525-538)

7. ARTROSI POLSO: radiocarpica e intercarpica
Indipendentemente dalla eziologia
3 stadi evolutivi (Watson 1984) + panartrosi
(Trumble 2000)
esame indispensabile e sufficiente per inquadramento
sia della eziologia che dello stadio evolutivo

8. ARTROSI DI POLSO AVANZATA = Collasso Carpale Avanzato
eziopatogenesi: tutto inizia e procede attorno allo scafoide
DIAGNOSI SPESSO TARDIVA
l’attività lavorativa o un nuovo trauma,
possono evidenziare l’artrosi prima ignorata,
con STC secondaria
come sintomo prevalente

9. ARTROSI DI POLSO AVANZA = Collasso Carpale Avanzato
tumefazione dolorosa diffusa del polso, prevalentemente dorsale
± tenosinovite dei flessori e STC secondaria associata
(i paz. lamentano + dolore nevralgico
e difetto di chiusura a pugno piuttosto che artralgia)
TRATTAMENTO: medico + tutore + chirurgico secondo lo stadio evolutivo
L’infiltrazione cortisonica del tunnel carpale è spesso il primo trattamento
temporaneo in attesa dell’intervento chirurgico definitivo dell’artrosi:
scafoidectomia ± tenodesi mediocarpica, artrodesi intercarpica, resezione
1° filiera ossa carpali ± protesi osso capitato, protesi polso, ecc.

10. ARTROSI TRAPEZIO METACARPALE (TM) o rizoartrosi
E ARTROSI SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE (STT)
l’artrosi STT è presente
nel 50%
dei casi di artrosi TM (Swanson)
T
tumefazione
dolorosa alla
base del pollice ±
STC secondaria
associata e/o
prevalente
M

11. ARTROSI TM e STT L’artrosi STT isolata è patognomonica di condrocalcinosi
e, nel 14% dei casi, esordisce con STC secondaria unilaterale
(Saffar P. Chondrocalcinosis of the Wrist; J Hand Surg [Br] 2004 29: 486)
in
presenza
di
artrosi
TM e STT
se prevale l’artrosi TM artrosi
se prevale artrosi STT
se c’è artrosi STT isolata
se è globale
(TM + STT)
condrocalcinosi
Saffar P. 1° Convegno sulle
patologie del polso: la rizoartrosi
Università di Modena e Reggio
Emilia, Modena 24/10/2008

12. ARTROSI TM E STT: patogenesi comune della STC secondaria
Le patologie osteoarticolari delle pareti del tunnel carpale
(tendini, legamenti, capsule) specialmente sul versante radiale,
sono implicate nella patogenesi della STC
tunnel
carpale
tunnel
carpale
1°M
T
Tz Tz
Sc
T
Sc
la tenosinovite reattiva
del FCR e dei flessori
nel canale carpale
provoca la STC acuta

13. ARTROSI STT ISOLATA: classificazione clinico radiografica
(Crosby JHS 1978;3(3):223-34., Mantovani et al. 2005 Riv. Chir. Mano 42(3): 152-61)
stadio 1 stadio 2
scomparsa
spazio articolare
riduzione
spazio articolare
stadio 0 RX normali
+instabilità STT
angolo TT
≧ 70°
Moritomo et al.
JHS 2000
la tenosinovite del FCR è il dato clinico costante in tutti gli stadi, con
possibile rottura patologica del tendine (anche da infiltrazione)
la STC secondaria e unilaterale è spesso
associata alla tenosinovite
stadio 3
erosione +
sclerosi articolare
l’infiltrazione cortisonica paratendinea
è il trattamento iniziale
falsa cisti mucosa

14. ARTROSI STT e “SCAC Wrist”: 4 stadi evolutivi (Romano 2003)
lo scafoide è la chiave di volta del polso e, quando cede,
tutto il polso collassa gradualmente
(Scaphoid Chondrocalcinosis Advanced Collaps)
Condrocalcinosi del polso:
sintomi diversi secondo lo stadio evolutivo,
per molti anni silente o poco sintomatica
(es. STT isolata ± tenosinovite FCR ± STC)
conflitto
radio- scafoide
conflitto
radio scafo capitato
panartrosi
diastasi
o rotazione scafoide
la presentazione classica di “SCAC Wrist” è l’artrite acuta di polso
(pseudogotta perché assomiglia all’attacco acuto di gotta)
ed è la causa più comune di monoartrite nell’anziano > 70 a.
con tenosinovite reattiva di 1 o + tendini flessori e STC secondaria acuta

15. STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in artrosi TM e STT
(lo scafoide “tiene”)
secondo
i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc)
lo stadio di artrosi
la gravità di compressione nervosa
± resezione
scafoide distale
(open o artroscopica)
☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore
± trapeziectomia
± artroplastica TM ± tenodesi FC R
± interposizione capsulare o protesica
☞ CHIRURGICO:

16. STC SECONDARIA: TRATTAMENTO in polso SCAC
(come polso SNAC e SLAC: lo scafoide “cede”)
secondo
i sintomi prevalenti (nevralgia o artralgia) e il tipo di paz. (età, lavoro, ecc)
lo stadio di artrosi
la gravità di compressione nervosa
☞ CONSERVATIVO: medico ± inf. cortisonica ± tutore
scafoidectomia
± tenodesi mediocarpica
scafoidectomia
± artrodesi intercarpica
resezione 1° filiera ossa
carpali protesi polso ± protesi capitato
☞ CHIRURGICO:

17. ATTENZIONE
Ogni intervento su condrocalcinosi,
compreso la decompressione isolata del nervo mediano,
può causare tumefazione e crisi dolorosa acuta post-chirurgica
erroneamente interpretata come infezione o algodistrofia:
“attacco di pseudo gotta”
(Colchicina pre e post-operatoria?)

18. C’è una luce
in fondo al tunnel?!?!

19. CONCLUSIONI 1
La STC non è una malattia idiopatica, se l’anamnesi è accurata!
famigliarità
artrosi (polso, STT e TM)
tenosinoviti
sono Le STC secondarie a le più frequenti
Nelle STC unilaterali va ricercata una causa locale specifica
(con RX ± RM ± ECOGRAFIA ± EMG)
prima dell’indicazione chirurgica

20. CONCLUSIONI 2
Il trattamento della STC secondaria ad artrosi dipende da:
 localizzazione dell’artrosi (radiocarpica, STT, TM)
 stadio evolutivo artrosico
 sintomi prevalenti (neuropatici o artrosici)
 tipo di paziente (età, lavoro, lateralità, ecc.)

21. www.albertomantovani.it

22. CAUSE DI STC: malattia multifattoriale
Lo studio epidemiologico di 100 casi consecutivi operati, …tot.♀…tot.♂,
tutti con EMG positiva, valutati con protocollo specifico, ha evidenziato:
P REOPERATIVE
CTS
LEGNAGO
PROTOCOL
COMPILATION
DATE
SEX
PATIENT
NAME
BIRTH
DATE
ADDRESS
PHONE
Dominant
Hand
CTS
affected
side
CTS
operated
side
Date
of
Previous
OperaDon
CTS
recurrence
Time
of
Recurrence
CTS
(month)
Side
of
current
intervenDon
Lundborg
Clinical
Stage
ClassificaDon
Padua
EMG
Stage
ClassificaDon
Early,Intermediate,
Advanced
Light,Medium,
Severe,Extreme
Pain
Numerical
Scale
CTS
Familiarity
WHO
?
Manual
Work
Related
Symptoms
Type
of
Manual
Work
Work
DescripDon
AcDvity
Related
Symptoms
Type
of
AcDvity
DuraDon
of
CTS
Symptoms
Grandparents,Father,
Mother,Sister,
Brother,Cousin
Heavy,Mild,
Light,Repeat
Related
Cervical
Radiculopathy
Related
Trigger
Finger
or
Flexor
SynoviDs
What
Finger?
Related
De
Quervain
Other
TenosynoviDs
Which
TenosynoviDs
?
Kienbock
Wrist
Fracture
or
Trauma
Hand
Fracture
or
Trauma
Month
from
Fracture
or
Trauma
Thumb
Rhizarthrosis
Wrist
Arthrosis
Pregnancy
Start
of
CTS
symptoms
from
Pregnancy
(month)
Menopause
Start
of
CTS
Related
symptoms
from
Menopause
Hormone
therapy
Start
of
CTS
symptoms
from
Hormone
therapy
Drugs
Name
Tumor
Disease
Chemotherapy
Drugs
Name
AnD-­‐
cholesterol-­‐
therapy
Drug
Name
DuraDon
of
Therapy
(month)
Others
Drugs
Diabetes
Y
/
N
Y
/
N
Y
/
N
Number
month
Y
/
N
Dysthyroidism
RheumopaDe
s
Type
of
RheumopaDes
Concomitant
Ulnar
nerve
compression
Guyon
or
Elbow
Others
Diseases
and
ObservaDons
PolymRheum.,Connec
HviHs,RA,Cristals
Relates
Diseases
RISULTATI
FATTORI
DI
RISCHIO
%
Famigliarità
Sesso F
Menopausa
Artrosi Polso e Pollice
Tenosinoviti Polso e
Dita
Lavoro
Trauma
Diabete
Reumopatia
Idiopatica
Neoformazioni
Altri

24. Caso Clinico
• ♂ di 76 a. pensionato, già dipendente ULSS 21
(centralinista)
• STC prevalente a SX (lato NON dominante) da ∼ 1 anno
forma grave all’EMG, già trattato con 2 inf. Cortisoniche
bilat. e beneficio transitorio
• Anamnesi: non famigliarità per STC, non attività manuali,
non traumi a polsi e mani
già operato da 5 a. di protesi ginocchio SX
(ancora dolore)
già operato da 3 anni per ipertrofia prostatica benigna
(ok)

25. Cosa fare?
• Accertamenti
• Altre infiltrazioni
• Intervento (soluzione adottata per insistenza
del paziente)

26. INTERVENTO (01/04/2011)
• Decompressione isolata nervo mediano
tecnica mini-invasiva (Paine-MDC), NO antibiotici
• Dopo 2 gg. Paz. in P.S.:
tumefazione dolorosa diffusa ingravescente della
mano operata ➪ter. antibiotica per verosimile
infezione (medico operatore in ferie)
• Dopo 2 sett. migliorato: ferita ok, stop antibiotici,
ma, persiste dolore, formicolio, tumefazione
diffusa, anche se attenuata, della mano operata,
esami laboratorio regolari ➪ algodistrofia
post chirurgica

27. Quali accertamenti fare?
Diagnosi: condrocalcinosi
SCAC Wrist, stadio 1
RX polso DX e SX
No algodistrofia

28. Altri accertamenti?
RX
in altre
sedi
dolorose
• Esami di laboratorio
• Visita reumatologica

29. Trattamento sintomi persistenti
• Colchicina (reumatologo)
• Terapia del dolore (anestesista)
• Infiltrazioni cortisoniche
benefici solo transitori
peggioramento EMG dopo 8 mesi
revisione chirurgica dopo 11 mesi

30. CASO CLINICO
Revisione chirurgica del tunnel carpale
per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi)
(colchicina pre e post operatoria)
accesso chirurgico sul versante asportazione nodulo calcifico nuelnl aturen ndeell +tu ensn. el
copertura nervo mediano con lembo sinoviale di
istologico
Wulle

31. CASO CLINICO*
Revisione chirurgica del tunnel carpale
per recidiva STC da condrocalcinosi (3 casi)
(colchicina pre e post operatoria)
allargamento a “Z” del retinacolo dei flessori sec.
decorso post-op. regolare
Jakab
controllo EMG a 1 a. ok: netto miglioramento
clinicamente ancora dolore e formicolio alle mani
con giudizio soggettivo di miglioramento solo del
20%!
persiste dolore poliarticolare
terapia reumatologica?