INTRODUZIONE
Il trattamento delle fratture del radio distale ha subito un’ importante evoluzione dopo l’introduzione delle placche a stabilità angolare, con vantaggio sulla precoce mobilizzazione del polso e delle dita. Questi sistemi di sintesi però sono abbastanza invasivi, sia che si usi un accesso chirurgico volare che dorsale al radio distale. Per questo è stato ideato da Orbay (1) il chiodo–placca dorsale (Dorsal Nail Plate) DNP (Hand Innovations Depuy), che può essere applicato con un piccolo accesso chirurgico dorsale e minore manipolazione dei tendini estensori rispetto alle placche dorsali.
Il DNP è un mezzo di sintesi che si può definire misto (chiodo-placca). Esso è costituito infatti da una parte a forma di chiodo che viene inserita intramidollare nel radio prossimale e una parte a forma di placca che viene avvitata con viti o pins a stabilità angolare come una mensola dorsale sul radio distale fratturato (fig. 1).
Il DNP visto di profilo ha una forma “a baionetta”. La sua porzione intramidollare a forma di chiodo presenta 3 fori che servono a bloccarlo con tre viti monocorticali alla diafisi del radio. La sua porzione extramidollare, a forma di placca, presenta 4 fori filettati in cui si bloccano viti o pins a stabilità angolare. In questa estremità del DNP vi è anche un foro in cui si avvita il suo manipolo di posizionamento.
Osteosintesi percutanea del radio distale: Tecnica di Legnago (2013)Alberto Mantovani
SUMMARY
Purpose: We have developed and used a system of percutaneous fixation of unstable distal radius fractures (DRF)
using 4 Kirschner (K) wires. These wires are passed from the lateral side of the radius and connected among themselves
using a clamp. We call this the “Legnago technique” and the objective of this study is to standardize the
method and make it safe and easily reproducible. Methods: 27 patients aged from 45 to 102, 3 men and 24 women,
were treated using this technique. The indications were strictly limited to type A2 and A3 of the AO classification,
excluding the A3.3. These were usually emergency procedures, performed under local anaesthesia and under
image intensifier control. We recommend a small incision at the entry point of each K wire and blunt dissection up
to the bone in order to avoid impalement of vessels, tendons or nerves.We follow a standard sequence of passing four
K wires, starting with a 2 mm K wire from the radial styloid into the medullary canal of the radius. This is inserted
dorsal to the tendons of the first extensor compartment. The K wire was mounted on a Jacob’s chuck handle and
was pre-bent at its leading end to around 30 degrees. This helps to control the direction of the wire within the bone
and, also, helps in achieving the reduction. The subsequent three wires of diameter 1.8 mm are passed using a motorised
drill from the lateral aspect of the lower end of the radius across the fracture site to engage the opposite cortex.
Finally, each of the wires is bent adequately in a convergent direction along the axis of the wrist on the lateral side
and held together with the help of a clamp. Results: Each patient was evaluated according to MayoWrist Score criteria,
with a follow-up ranging from 4-26 months.We noted 17 excellent results, 7 good and 3 satisfactory. Radiological
consolidation of the fracture was achieved in each patient, at an average delay of 40 days. Union occurred
with no change in the radiological parameters achieved by the operation. The complications included three cases of
superficial infection around the K wires and a partial lesion of the superficial radial nerve. The patients regained
complete autonomy in the use of the affected upper limb for activities of daily living within a week from the operation.
None of the patients underwent supervised physiotherapy. Conclusions: The Legnago technique of percutaneous
fixation of the DRF has proved efficacious in the treatment of unstable extra-articular fractures. The particular
arrangement of insertion of the K-wires and their connection using an external fixator clamp allowed early
active mobilisation of the wrist without plaster support. This concurs with recent experimental demonstrations according
to which the biomechanical stability of the percutaneous fixation of the DRF with externally connected
crossing K wires is superimposable to that obtained by volar locked plates. RivChirMano 2012; 3: 339-349
IL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI ISOLATA SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE CON TENODESI DE...Alberto Mantovani
SUMMARY
The authors report their experience in the treatment of isolated STT arthritis using a novel technique and propose a new clinico-radiological classification for the condition in four stages. In STT arthritis, the joint is rendered unstable due to the rupture of the capitotrapezium and volar scaphotrapezial ligaments. The objective of the operation is to stabilise this joint and, thus, eliminate the pain and the tenosynovitis that occurs due to the instability.
MATERIAL AND METHODOS. The technique involves deepening of the gutter for the flexor carpi radialis in the trapezium, excision of the distal part of the scaphoid and anchorage of the FCR in its fibro-osseous canal.
The hand is immobilised in a plaster for 2-3 weeks depending upon the condition of the tenosynovium and the tendon noted during surgery.
This technique has been utilised in 11 patients between 1995 and 2004 and the results have been reviewed.
RESULTS. Complete and permanent relief of pain was obtained in each of the 11 patients within an average period of 6 months. The follow-up ranged from 1-9 years. There was no loss of range of flexion nor extension as compared to the pre-operative conditions. In fact, we only noted an improvement in the mobility or it remained unchanged.
The scapho-lunate angle, too, was not affected following surgery. The increased angle noted in two patients before surgery, too, remained intact.
CONCLUSIONS. This technique of FCR tenodesis and minimal bony resection of the distal end of the scaphoid is a simple and efficient method that offers consistent results in the treatment of STT arthritis. It probably owes its success to the fact that it tackles the cause of pain i.e. the instability due to the ruptured capitotrapezium and volar scaphotrapezial ligaments.
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO” (relazione SICM 2013)Alberto Mantovani
Relazione al "51° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano" Rimini 03 - 05 ottobre 2013
RIASSUNTO
Scopo: Lo scopo di questo studio è di presentare e valutare in modo retrospettivo una tecnica di trattamento dell’artrosi trapezio metacarpale (TM) utilizzata dal 1995. Si tratta di un intervento di trapeziectomia, ligamentoplastica e interposizione tendinea con metà del tendine flexor carpi radialis (FCR), che viene prima bloccato in un tunnel osseo nella base del primo metacarpo e poi interposto e più volte annodato nel nuovo spazio scafo metacarpale, fino a colmarlo stabilmente. Dimostriamo inoltre che il muscolo abductor digastricus (ABD.D.) è una costante anatomica utilizzabile per la via chirurgica di accesso al trapezio.
Materiali e metodi: Sono stati valutati 78 pazienti operati dal 1995 al 2012, da 51 a 86 anni, di cui 72 donne e 6 uomini, con un follow up da 1 a 17 anni. Per la valutazione clinica abbiamo usato il Mayo Wrist Score (MWS) “adattato” per il pollice. La distanza scafo metacarpale è stata misurata all’RX di controllo del follow up ed è stata definita: invariata o ridotta di ± ½ confrontandola con l’RX postoperatorio.
Risultati: I risultati clinici con il MWS adattato al pollice sono stati: ottimi in 53 casi, buoni in 15 casi, discreti in 6 casi e negativi in 4 casi: 2 di questi sono stati rioperati dopo 1 e 2 anni rispettivamente, per dolore persistente. Il tempo medio di ripresa funzionale per il lavoro è stato di 2 mesi (range da 1 a 6 mesi) . La distanza scafo metacarpale è risultata costantemente diminuita ma non ha mai superato il valore di – ½ rispetto all’RX post operatorio e senza correlazione con il risultato clinico. Non sono state registrate complicanze.
Discussione: La tecnica descritta è risultata efficace e riproducibile. Associando la stabilizzazione metacarpale mediante plastica legamentosa con metà del tendine FCR e l’interposizione e annodamento dello stesso tendine nel nuovo spazio scafo metacarpale, si può ridurre il tempo di immobilizzazione post operatoria e anticipare il recupero funzionale del pollice. Si tratta di una tenoartroplastica biologica ottenuta solo con strutture del paziente e non richiede perciò costi aggiuntivi di altri materiali. Viene anche segnalato l’interesse chirurgico della via di accesso anteriore al trapezio, sezionando costantemente il tendine del muscolo ABD.D..
Trattamento dell'artrosi trapezio-metacarpale con 1/2 FCR "annodato" (2014)Alberto Mantovani
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO-METACARPALE
CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E
INTERPOSIZIONE DI METÀ TENDINE FLEXOR CARPI
RADIALIS “ANNODATO”
Alberto Mantovani, Carmen Girardelli, Michele Trevisan, Daniele Carletti, Marco Cassini
UOC Ortopedia e Traumatologia, ULSS n. 21 Regione Veneto, Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del g...Alberto Mantovani
Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authors
present their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint replacement
for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a series
of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the humeral
component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-up
ranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores were
noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indications
and advantages of this implant will be discussed.The consistent good results and absence of complications
appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indications
for partial joint replacement in the elbow.
Pinning laterale bloccato del radio distale: tecnica di LegnagoAlberto Mantovani
CORSO ANNUALE S.E.R.T.O.T. 2013, Piacenza
Fratture di polso
TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO
Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago
Osteosintesi percutanea del radio distale: Tecnica di Legnago (2013)Alberto Mantovani
SUMMARY
Purpose: We have developed and used a system of percutaneous fixation of unstable distal radius fractures (DRF)
using 4 Kirschner (K) wires. These wires are passed from the lateral side of the radius and connected among themselves
using a clamp. We call this the “Legnago technique” and the objective of this study is to standardize the
method and make it safe and easily reproducible. Methods: 27 patients aged from 45 to 102, 3 men and 24 women,
were treated using this technique. The indications were strictly limited to type A2 and A3 of the AO classification,
excluding the A3.3. These were usually emergency procedures, performed under local anaesthesia and under
image intensifier control. We recommend a small incision at the entry point of each K wire and blunt dissection up
to the bone in order to avoid impalement of vessels, tendons or nerves.We follow a standard sequence of passing four
K wires, starting with a 2 mm K wire from the radial styloid into the medullary canal of the radius. This is inserted
dorsal to the tendons of the first extensor compartment. The K wire was mounted on a Jacob’s chuck handle and
was pre-bent at its leading end to around 30 degrees. This helps to control the direction of the wire within the bone
and, also, helps in achieving the reduction. The subsequent three wires of diameter 1.8 mm are passed using a motorised
drill from the lateral aspect of the lower end of the radius across the fracture site to engage the opposite cortex.
Finally, each of the wires is bent adequately in a convergent direction along the axis of the wrist on the lateral side
and held together with the help of a clamp. Results: Each patient was evaluated according to MayoWrist Score criteria,
with a follow-up ranging from 4-26 months.We noted 17 excellent results, 7 good and 3 satisfactory. Radiological
consolidation of the fracture was achieved in each patient, at an average delay of 40 days. Union occurred
with no change in the radiological parameters achieved by the operation. The complications included three cases of
superficial infection around the K wires and a partial lesion of the superficial radial nerve. The patients regained
complete autonomy in the use of the affected upper limb for activities of daily living within a week from the operation.
None of the patients underwent supervised physiotherapy. Conclusions: The Legnago technique of percutaneous
fixation of the DRF has proved efficacious in the treatment of unstable extra-articular fractures. The particular
arrangement of insertion of the K-wires and their connection using an external fixator clamp allowed early
active mobilisation of the wrist without plaster support. This concurs with recent experimental demonstrations according
to which the biomechanical stability of the percutaneous fixation of the DRF with externally connected
crossing K wires is superimposable to that obtained by volar locked plates. RivChirMano 2012; 3: 339-349
IL TRATTAMENTO DELL’ARTROSI ISOLATA SCAFO-TRAPEZIO-TRAPEZOIDE CON TENODESI DE...Alberto Mantovani
SUMMARY
The authors report their experience in the treatment of isolated STT arthritis using a novel technique and propose a new clinico-radiological classification for the condition in four stages. In STT arthritis, the joint is rendered unstable due to the rupture of the capitotrapezium and volar scaphotrapezial ligaments. The objective of the operation is to stabilise this joint and, thus, eliminate the pain and the tenosynovitis that occurs due to the instability.
MATERIAL AND METHODOS. The technique involves deepening of the gutter for the flexor carpi radialis in the trapezium, excision of the distal part of the scaphoid and anchorage of the FCR in its fibro-osseous canal.
The hand is immobilised in a plaster for 2-3 weeks depending upon the condition of the tenosynovium and the tendon noted during surgery.
This technique has been utilised in 11 patients between 1995 and 2004 and the results have been reviewed.
RESULTS. Complete and permanent relief of pain was obtained in each of the 11 patients within an average period of 6 months. The follow-up ranged from 1-9 years. There was no loss of range of flexion nor extension as compared to the pre-operative conditions. In fact, we only noted an improvement in the mobility or it remained unchanged.
The scapho-lunate angle, too, was not affected following surgery. The increased angle noted in two patients before surgery, too, remained intact.
CONCLUSIONS. This technique of FCR tenodesis and minimal bony resection of the distal end of the scaphoid is a simple and efficient method that offers consistent results in the treatment of STT arthritis. It probably owes its success to the fact that it tackles the cause of pain i.e. the instability due to the ruptured capitotrapezium and volar scaphotrapezial ligaments.
TRAPEZIECTOMIA E TENOARTROPLASTICA CON ½ FCR “ANNODATO” (relazione SICM 2013)Alberto Mantovani
Relazione al "51° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano" Rimini 03 - 05 ottobre 2013
RIASSUNTO
Scopo: Lo scopo di questo studio è di presentare e valutare in modo retrospettivo una tecnica di trattamento dell’artrosi trapezio metacarpale (TM) utilizzata dal 1995. Si tratta di un intervento di trapeziectomia, ligamentoplastica e interposizione tendinea con metà del tendine flexor carpi radialis (FCR), che viene prima bloccato in un tunnel osseo nella base del primo metacarpo e poi interposto e più volte annodato nel nuovo spazio scafo metacarpale, fino a colmarlo stabilmente. Dimostriamo inoltre che il muscolo abductor digastricus (ABD.D.) è una costante anatomica utilizzabile per la via chirurgica di accesso al trapezio.
Materiali e metodi: Sono stati valutati 78 pazienti operati dal 1995 al 2012, da 51 a 86 anni, di cui 72 donne e 6 uomini, con un follow up da 1 a 17 anni. Per la valutazione clinica abbiamo usato il Mayo Wrist Score (MWS) “adattato” per il pollice. La distanza scafo metacarpale è stata misurata all’RX di controllo del follow up ed è stata definita: invariata o ridotta di ± ½ confrontandola con l’RX postoperatorio.
Risultati: I risultati clinici con il MWS adattato al pollice sono stati: ottimi in 53 casi, buoni in 15 casi, discreti in 6 casi e negativi in 4 casi: 2 di questi sono stati rioperati dopo 1 e 2 anni rispettivamente, per dolore persistente. Il tempo medio di ripresa funzionale per il lavoro è stato di 2 mesi (range da 1 a 6 mesi) . La distanza scafo metacarpale è risultata costantemente diminuita ma non ha mai superato il valore di – ½ rispetto all’RX post operatorio e senza correlazione con il risultato clinico. Non sono state registrate complicanze.
Discussione: La tecnica descritta è risultata efficace e riproducibile. Associando la stabilizzazione metacarpale mediante plastica legamentosa con metà del tendine FCR e l’interposizione e annodamento dello stesso tendine nel nuovo spazio scafo metacarpale, si può ridurre il tempo di immobilizzazione post operatoria e anticipare il recupero funzionale del pollice. Si tratta di una tenoartroplastica biologica ottenuta solo con strutture del paziente e non richiede perciò costi aggiuntivi di altri materiali. Viene anche segnalato l’interesse chirurgico della via di accesso anteriore al trapezio, sezionando costantemente il tendine del muscolo ABD.D..
Trattamento dell'artrosi trapezio-metacarpale con 1/2 FCR "annodato" (2014)Alberto Mantovani
TRATTAMENTO DELL’ARTROSI TRAPEZIO-METACARPALE
CON TRAPEZIECTOMIA, LIGAMENTOPLASTICA E
INTERPOSIZIONE DI METÀ TENDINE FLEXOR CARPI
RADIALIS “ANNODATO”
Alberto Mantovani, Carmen Girardelli, Michele Trevisan, Daniele Carletti, Marco Cassini
UOC Ortopedia e Traumatologia, ULSS n. 21 Regione Veneto, Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR)
L'uso delle protesi LRE nelle patologie degenerative e post-traumatiche del g...Alberto Mantovani
Summary. “Use of the LRE prosthesis for degenerative and inflammatory conditions of the elbow”. The authors
present their experience in the use of the LRE Biomet® prosthesis for lateral unicompartmental joint replacement
for the treatment of arthritis as well as fractures of the lateral condyle of the humerus. This is a series
of 7 patients, 3 of whom were women. Their ages ranged from 46 to 73 years.In 2 cases, only the humeral
component was inserted as the articular surface of the head of the radius was intact. The follow-up
ranged from 6-36 months. The results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS).
The final score was excellent in 3 patients, good in 3 cases and there was one fair result. The best scores were
noted in the patients in whom both components were used and at longer periods of follow-up. The indications
and advantages of this implant will be discussed.The consistent good results and absence of complications
appear to validate the use of this prosthesis and should open the door to future expansion of indications
for partial joint replacement in the elbow.
Pinning laterale bloccato del radio distale: tecnica di LegnagoAlberto Mantovani
CORSO ANNUALE S.E.R.T.O.T. 2013, Piacenza
Fratture di polso
TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVO
Pinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago
La pseudoartrosi congenita dell’apofisiunciforme dell’osso uncinato: descrizi...Alberto Mantovani
SUMMARY
Congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate has been described in the literature as "os hamuli proprium." However, its existence has never been correlated with other pathological conditions. We report two cases in which this congenital anomaly became symptomatic due to two different disorders related to it. In the first case, the congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate produced a pathological rupture of the flexor profundus tendon to the little finger in a 54 years old farmer. In the second case, it resulted in carpal tunnel syndrome in a 35 years old lady who was employed as mechanic worker. The first patient was treated in the emergency and the flexor digitorum superficialis tendon to the ring finger was sutured to the distal stump of the ruptured flexor profundus tendon to the little finger. The second patient was advised surgery for decompression of the median nerve but she has refused to undergo the operation. In our opinion, the pathological symptoms in both patients (ruptured flexor profundus tendon and carpal tunnel syndrome) were directly related to the congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate. We have described the diagnostic protocol adopted in the two patients and the radiological study performed in the other members of their families. The latter study revealed an asymptomatic congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate in a sister of the first patient. We have also discussed the differential diagnoses and the other possible modalities of treatment that could be utilized in these and other cases.
Artrolisi del gomito a cielo aperto nella rigidità post traumaticaAlberto Mantovani
ARTROLISI A CIELO APERTO NELLA RIGIDITA’ POST TRAUMATICA DEL GOMITO: ASPETTI CONSOLIDATI E INNOVAZIONI.
SCOPO DEL LAVORO: si vuole confermare con questo lavoro il ruolo dell’artrolisi a cielo aperto nelle rigidità post traumatiche del gomito secondo le indicazioni consolidate in letteratura. Ma, in assenza di ossificazioni eterotopiche o malunion omero-ulnari, si mette in evidenza anche la possibilità di eseguire la resezione del solo fascio posteriore del legamento collaterale mediale per recuperare la flessione del gomito e di trattare con protesi laterale di rivestimento l’artrosi o la perdità di sostanza ossea del condilo omerale laterale.
MATERIALI E METODI: sono stati esaminati 8 pazienti operati di artrolisi a cielo aperto del gomito per rigidità post traumatica con follow up da 1 a 5 anni. Si sono registrati prima e dopo l’intervento il grado di rigidità secondo Morrey, il dolore con scala visuale analogica, il grado di artrosi secondo Retting & Hastings e l’instabilità con il table top relocation test. In tutti i casi si è praticata la resezione del fascio posteriore del legamento collaterale mediale e in 4 casi si è applicata una protesi laterale di rivestimento: 2 casi per artrosi e 2 casi per perdita di sostanza ossea.
RISULTATI: il miglioramento è stato molto significativo in tutti i casi operati e non si sono registrate né instabilità del gomito operato né altre complicanze.
CONCLUSIONI: il release del legamento collaterale mediale e l’applicazione della protesi laterale di rivestimento sono due gesti chirurgici innovativi e aggiuntivi nell’intervento di artrolisi del gomito per rigidità post traumatica. Si suggerisce di utilizzare la protesi laterale di rivestimento sia per l’artrosi post traumatica che per i difetti ossei del condilo omerale laterale. La resezione del solo fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale consente un recupero costante della flessione senza creare instabilità.
il dottor Marco Spoliti illustra come curare nel modo migliore con Protesi la fratture di spalla di persone anziane, frattura omero prossimale, protesi inversa
La pseudoartrosi congenita dell’apofisiunciforme dell’osso uncinato: descrizi...Alberto Mantovani
SUMMARY
Congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate has been described in the literature as "os hamuli proprium." However, its existence has never been correlated with other pathological conditions. We report two cases in which this congenital anomaly became symptomatic due to two different disorders related to it. In the first case, the congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate produced a pathological rupture of the flexor profundus tendon to the little finger in a 54 years old farmer. In the second case, it resulted in carpal tunnel syndrome in a 35 years old lady who was employed as mechanic worker. The first patient was treated in the emergency and the flexor digitorum superficialis tendon to the ring finger was sutured to the distal stump of the ruptured flexor profundus tendon to the little finger. The second patient was advised surgery for decompression of the median nerve but she has refused to undergo the operation. In our opinion, the pathological symptoms in both patients (ruptured flexor profundus tendon and carpal tunnel syndrome) were directly related to the congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate. We have described the diagnostic protocol adopted in the two patients and the radiological study performed in the other members of their families. The latter study revealed an asymptomatic congenital pseudarthrosis of the hook of the hamate in a sister of the first patient. We have also discussed the differential diagnoses and the other possible modalities of treatment that could be utilized in these and other cases.
Artrolisi del gomito a cielo aperto nella rigidità post traumaticaAlberto Mantovani
ARTROLISI A CIELO APERTO NELLA RIGIDITA’ POST TRAUMATICA DEL GOMITO: ASPETTI CONSOLIDATI E INNOVAZIONI.
SCOPO DEL LAVORO: si vuole confermare con questo lavoro il ruolo dell’artrolisi a cielo aperto nelle rigidità post traumatiche del gomito secondo le indicazioni consolidate in letteratura. Ma, in assenza di ossificazioni eterotopiche o malunion omero-ulnari, si mette in evidenza anche la possibilità di eseguire la resezione del solo fascio posteriore del legamento collaterale mediale per recuperare la flessione del gomito e di trattare con protesi laterale di rivestimento l’artrosi o la perdità di sostanza ossea del condilo omerale laterale.
MATERIALI E METODI: sono stati esaminati 8 pazienti operati di artrolisi a cielo aperto del gomito per rigidità post traumatica con follow up da 1 a 5 anni. Si sono registrati prima e dopo l’intervento il grado di rigidità secondo Morrey, il dolore con scala visuale analogica, il grado di artrosi secondo Retting & Hastings e l’instabilità con il table top relocation test. In tutti i casi si è praticata la resezione del fascio posteriore del legamento collaterale mediale e in 4 casi si è applicata una protesi laterale di rivestimento: 2 casi per artrosi e 2 casi per perdita di sostanza ossea.
RISULTATI: il miglioramento è stato molto significativo in tutti i casi operati e non si sono registrate né instabilità del gomito operato né altre complicanze.
CONCLUSIONI: il release del legamento collaterale mediale e l’applicazione della protesi laterale di rivestimento sono due gesti chirurgici innovativi e aggiuntivi nell’intervento di artrolisi del gomito per rigidità post traumatica. Si suggerisce di utilizzare la protesi laterale di rivestimento sia per l’artrosi post traumatica che per i difetti ossei del condilo omerale laterale. La resezione del solo fascio posteriore obliquo del legamento collaterale mediale consente un recupero costante della flessione senza creare instabilità.
il dottor Marco Spoliti illustra come curare nel modo migliore con Protesi la fratture di spalla di persone anziane, frattura omero prossimale, protesi inversa
http://www.aoico.it
XIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)
Relazione tenuta dal dott. Ferdinando Raso sulle indicazioni alla miringoplastica.
Presentazione al simposio del 10 giugno 2016, Soave(VR)
Fratture complesse estremo distale di omero e "terribile triad".
Stato dell'arte in casi complessi
Carpal tunnel syndrome: release with MDC retinaculotomeAlberto Mantovani
Carpal tunnel syndrome: Closed Technique With Paine Retinaculotome and Modified Retinaculotome MDC.
in: R. Luchetti, P. Amadio (Eds) Carpal Tunnel Syndrome, Chapter 29, 200-210; Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007
Open debridement and radiocapitellar replacement in primary and post-traumati...Alberto Mantovani
Background: Postmortem and clinical studies have shown an early and prevalent involvement of the radiohumeral
joint in primary and secondary arthritis of the elbow. The lateral resurfacing elbow (LRE) prosthesis
has recently been developed for the treatment of lateral elbow arthritis. However, few data have been
published on LRE results.
Materials and methods: A prospective multicenter study was designed to assess LRE preliminary results.
There were 20 patients (average age, 55 years). Preoperative diagnosis were primary osteoarthritis in 11
and post-traumatic osteoarthritis in 9. All patients underwent open debridement and LRE prosthesis.
Patients were evaluated preoperatively and postoperatively with the Mayo Elbow Performance Score
(MEPS), modified American Shoulder Elbow Surgeons (m-ASES) elbow assessment, and the Quick
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Quick-DASH). Mean follow-up was 22.6 months.
Results: At the last follow-up, the mean improvement of MEPS and m-ASES was 35 (P ¼ .001) and 34
(P ¼ .001) respectively; the average Quick DASH decreased by 29 (P ¼ .001). Average range of motion
was improved by 35 (P ¼.001). MEPI results were excellent in 12 patients, good in 2, and fair and poor in
3 each. Mild overstuffing was observed in 5 patients, and an implant malpositioning in 3. The implant
survival rate was 100%.
Conclusion: LRE showed promising results in this prospective investigation. Most patients had an
uneventful postoperative course and have shown a painless elbow joint, with satisfactory functional
recovery at short-term follow-up. Further studies with longer follow-up are warranted.
1. IL CHIODO-PLACCA DORSALE “DNP”: NOTE DI
TECNICA CHIRURGICA
M. Trevisan, A. Mantovani, M. Cassini
U.O.S. di Chirurgia della Mano e Arto Superiore
Ospedale di Legnago (VR) A.U.L.S.S. n° 21 Regione Veneto
INTRODUZIONE
Il trattamento delle fratture del radio distale ha subito un’ importante evoluzione dopo
l’introduzione delle placche a stabilità angolare, con vantaggio sulla precoce mobilizzazione del
polso e delle dita. Questi sistemi di sintesi però sono abbastanza invasivi, sia che si usi un accesso
chirurgico volare che dorsale al radio distale. Per questo è stato ideato da Orbay (1) il chiodo–
placca dorsale (Dorsal Nail Plate) DNP (Hand Innovations Depuy), che può essere applicato con un
piccolo accesso chirurgico dorsale e minore manipolazione dei tendini estensori rispetto alle
placche dorsali.
Il DNP è un mezzo di sintesi che si può definire misto (chiodo-placca). Esso è costituito infatti da
una parte a forma di chiodo che viene inserita intramidollare nel radio prossimale e una parte a
forma di placca che viene avvitata con viti o pins a stabilità angolare come una mensola dorsale sul
radio distale fratturato (fig. 1).
Il DNP visto di profilo ha una forma “a baionetta”. La sua porzione intramidollare a forma di
chiodo presenta 3 fori che servono a bloccarlo con tre viti monocorticali alla diafisi del radio. La
sua porzione extramidollare, a forma di placca, presenta 4 fori filettati in cui si bloccano viti o pins
a stabilità angolare. In questa estremità del DNP vi è anche un foro in cui si avvita il suo manipolo
di posizionamento.
INDICAZIONI
Le indicazioni all’utilizzo del DNP sono le fratture extrarticolari del radio distale di tipo A.2 e A.3
della classificazione AO (2), in cui la rima di frattura si trova a 2 centimetri circa dalla rima
articolare radiocarpica. Queste fratture in genere vengono trattate con apparecchio gessato, ma, se
presentano caratteri di instabilita’, bisogna ricorrere al trattamento chirurgico, come stabilito da
recenti autorevoli studi (3, 4). In pratica, di fronte a una frattura di Collles instabile, cioè in pazienti
con osteoporosi, età superiore a 60 anni, frammentazione della corticale dorsale del radio, oppure
dopo perdita di riduzione della frattura già trattata con gesso, è indicato il trattamento con DNP.
Condizione indispensabile comunque è che la superficie articolare del radio distale sia integra.
Quest’ ultima condizione deve essere rispettata rigorosamente in quanto il DNP ha una tenuta sulla
frattura che è dovuta sia alla sua conformazione (effetto mensola dorsale) sia al fatto che il pin o la
vite distale viene posizionata subcondrale nel radio distale. La configurazione tridimensionale delle
altre viti o dei pins a stabilità angolare che sono inseriti nel radio e bloccati nella parte distale del
DNP, formano un’impalcatura così efficace che, associata all’effetto mensola del DNP e al
bloccaggio diafisario prossimale, stabilizza così fortemente la frattura da permettere una precoce
mobilizzazione del polso operato.
NOTE DI TECNICA CHIRURGICA
L’accesso chirurgico per l’inserimento del DNP è dorsale, di 4 cm circa, centrato sul tubercolo di
Lister fra il terzo e il quarto compartimento dei tendini estensori. (fig. 2) Dopo aver isolato e
asportato il tubercolo di Lister (fig. 3)e liberato il tendine estensore lungo del pollice dalla sua
puleggia, si penetra con un apposito punteruolo ricurvo attraverso la rima di frattura nella diafisi
del radio (fig. 4). Il punteruolo ricurvo aiuta anche ad ottenere la riduzione della frattura.
Dopo la riduzione della frattura si introduce il chiodo-placca, montato su apposito manipolo, in
senso disto-prossimale nella diafisi del radio finchè la sua porzione extramidollare si posiziona
2. radente alla rima articolare radio-carpica già individuata con l’inserimento di un ago trans-articolare
(fig. 5). A questo punto si inserisce una punta di trapano nel foro più distale del chiodo-placca
attraverso un’apposita guida montata sul manipolo e si controlla con Rx scopia che la punta del
trapano risulti appena subcondrale nel radio distale. Dopo tale verifica, si estrae la punta di trapano
e si inserisce in tale foro il primo pin o vite a stabilità angolare. Si posizionano quindi gli altri 2 o 3
pins o viti distali anch’essi con stabilità angolare prefissata. In questo modo si blocca l’epifisi
radiale fratturata alla parte a forma di placca del DNP (fig. 6). Fino a questo momento si può ancora
modificare la riduzione della frattura sul piano longitudinale agendo sul manipolo. Quando la
riduzione ottenuta è soddisfacente si blocca anche la porzione intramidollare a forma di chiodo del
DNP con 3 viti monocorticali che si fissano solo sulla corticale dorsale del radio e nel chiodo stesso,
precisamente guidate dal solito manipolo centratore.
Prima di terminare l’intervento si può utilizzare una bandelletta del retinacolo dei tendini estensori,
già parzialmente attraversato con l’accesso chirurgico, per ricoprire la parte esterna del DNP che ha
preso il posto del tubercolo di Lister. La bandelletta di retinacolo può facilmente essere suturata ad
una parte prossimale della puleggia del terzo compartimento adeguatamente preparata durante
l’isolamento del tubercolo di Lister. Con questo semplice accorgimento si evita lo scorrimento
diretto del tendine estensore lungo del pollice sulla superficie distale del DNP(figure 7,8,9).
Infine, a completamento della tecnica, segnaliamo l’importanza di effettuare anche la neurotomia
selettiva del ramo sensitivo terminale del nervo interosseo posteriore che è facilmente individuabile
nel suo fascio vascolo-nervoso, circa 1 centimetro prossimamente al tubercolo di Lister. Questo
semplice atto chirurgico di denervazione sensitiva articolare dorsale del polso può essere eseguito
sia prima dell’introduzione del DNP, cioè durante la fase di accesso chirurgico al radio distale,
come parte integrante della via chirurgica oppure a termine dell’intervento. Lo scopo della
neurotomia è di ridurre le afferenze sensitive dolorose dal polso sia post operatorie che in fase di
riabilitazione, per facilitare il recupero funzionale.
Dopo l’intervento è sufficiente una tutorizzazione del polso operato sul lato volare che consente
l’uso completo delle dita e le medicazioni della ferita chirurgica fino alla rimozione della sutura
cutanea che avviene generalmente dopo 12 giorni. A questo punto è consentito e incoraggiato un
graduale uso progressivo della mano operata per la normale vita di relazione ma senza sforzi
lavorativi fino alla guarigione radiografica della frattura.
RISULTATI E DISCUSSIONE
La guarigione radiografica delle fratture è stata ottenuta senza complicanze, mediamente in 45
giorni, in tutti i 25 pazienti operati con questa metodica dal 2005 al 2007. Fra questi vi erano18
donne e 7 uomini con età compresa fra 52 e 86 anni. In particolare, non si sono riscontrate finora
complicanze maggiori come rotture tendinee, sindromi algodistrofiche, infezioni o pseudoartrosi,
nè limitazioni articolari significative.
Dal punto di vista clinico bisogna segnalare che la mobilizzazione precoce del polso operato ha
consentito alla maggior parte dei pazienti di essere completamente autonomi per la vita di relazione
mediamente dopo 20 giorni dall’intervento, cioè molto prima della guarigione radiografica della
frattura del radio distale. E’ probabile che ciò sia dovuto sia alla scarsa invasività della tecnica, sia
alla resezione del nervo sensitivo interosseo posteriore. Infatti, nella maggior parte dei casi
(precisamente20 su 24) è stata eseguita tale neurotomia e in questi casi era evidente che il recupero
funzionale del polso per la vita di relazione era più precoce, anche se non è stata eseguita finora una
precisa valutazione statistica quantitativa.
Questa rapida ripresa funzionale dei polsi operati ci sembra quindi il maggiore vantaggio del DNP
rispetto alle placche a stabilità angolare applicate sia volarmente che dorsalmente con tecniche più
invasive.
La stabilità della sintesi col DNP è confermata anche da un recente studio biomeccanico di
confronto con due tipi di placche a stabilità angolare (5).
3. Si può affermare perciò che il DNP è un valido sistema di fissazione a stabilità angolare per le
fratture extra articolari instabili del radio distale, applicabile con un accesso chirurgico poco
invasivo.
BIBLIOGRAFIA
1) Orbay Jl, Touhami A, Orbay C. Fixed angle fixation of distal radium fractures trough a
minimally invasive approach. Tech Hand Upper Extrem Surg 2005; 9: 142-148.
2) Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J. The comprehensive classification of fractures
of long bones. Springer-Verlag, New York, 1990: 106-115.
3) Nesbitt KS, Filla JM,Les C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures.
J Hand Surg A 2004; 29 (6): 1128-38.
4) Mackenney PJ, McQueen MM,Elton R. Prediction of instability in distal radial fractures. J
Bone Joint Surg Am 2006; 88 (9): 1944-51.
5) Mc Call T, Conrad B, Badman B, Wrigth T. Volar versus dorsal fixed-angle fixation of
dorsally unstable extra-articular distal radius fractures. A biomechanic study. J Hand Surg
2007; 32 A: 806-812.
FIGURE
Fig. 2 Accesso chirurgico
Fig. 4 Inserimento punteruolo
Fig. 3 Asportazione tubercolo
di Lister
4. Fig. 5 Inserimento DNP
Fig. 6 Inserimento vite distale DNP
Fig.8 Caso clinico: Controllo
post operatorio con DNP
Fig.7 Caso clinico: Frattura A3.2 ,in ♀ 73 aa con perdita di
riduzione in gesso dopo 10 gg