Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (19)
Similar to Diagnosa nanda 21
Similar to Diagnosa nanda 21 (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (18)
Diagnosa nanda 21
- 1. LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Kekurangan Volume Cairan Berhubungan dengan Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme regulasi Ditandai dengan DS : DO : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/ lidah Membran mukosa kering kulit kering penurunan tekanan darah, penurunan tekanan nadi Perubahan status mental Konsentrasi urin meningkat Temperatur tubuh meningkat KESEIMBANGAN CAIRAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kekurangan volume cairan klien teratasi Kriteria hasil: Tekanan darah dalam batas yang diharapkan Rata-rata tekanan arteri dalam batas yang diharapkan Tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan Nadi perifer teraba jelas Tidak ada hipotensi Intake dan output 24 jam seimbang Berat badan stabil Hidrasi kulit Membrane mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal HIDRASI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil Hidrasi : Turgor kulit elastis Membrane mukosa lembab Intake cairan adekuat Output cairan adekuat Manajemen cairan Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor tanda-tanda vital Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
- 2. Hematokrit meningkat Kehilangan berat badan seketika STATUS NUTRISI : INTAKE CAIRAN DAN MAKANAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Makanan peroral adekuat Pemberian cairan intravena adekuat Pemberian cairan melalui gastric tube adekuat Intake nutrisi parenteral adekuat Intake cairan peroral adekuat interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/L Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi HIPOVOLEMIA MANAGEMENT (Manajemen Hipovolemi) Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal Shock management : Cairan Monitor tanda – tanda dehidrasi Monitor status sirkulasi: Tekanan darah Monitor tekanan darah systol tidak kurang dari 90 mmHg Monitor input dan out put
- 3. Monitor tanda-tanda awal sok hipovlemik Kaji tingkat kekurangan oksigen Posisikan pasien untuk perfusi optimal Berikan jalan masuk cairan melalui IV Berikan cairan IV seperti kristaloid, isotonik atau koloid Berikan cairan hangat melalui IV Berikan oksigen Monitor hb dan ht Monitor hasil laboratorium BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... )
- 4. LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Kelelahan berhubungan dengan Psikologis Ansietas Depresi Stress Fisiologis Anemia Status penyakit Peningkatan kelelahan fisik Mal nutrisi Kondisi fisik buruk Kehamilan Depripasi tidur Lingkungan Kelembaban Cahaya Kebisingan Suhu Situasional Peristiwa hidup negative Pekerjaan Ditandai dengan : DS : DO : Ketidakmampuan Konsentrasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kelelahan teratasi dengan kriteria hasil Konsentrasi : Mempertahankan konsentrasi Mempertahankan focus Respon penglihatan baik Respon pendengaran baik Respon rangsang taktil baik Respon terhadap bahasa baik Respon komunikasi timbal balik baik Menggambar lingkaran dengan baik Menggambar segitiga dengan baik Menggambar segilima dengan baik Endurance (Stamina) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil: Endurance (Stamina) Performa seperti rutinitas biasa Aktivitas adekuat Kekuatan otot adekuat ENERGI MANAGEMENT (Manajemen Energi) Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas Rencanakan aktivitas saat klien mempunyai energi cukup Berikan periode istirahat selama aktivitas Catat respon kardiopulmonal setelah melakukan aktivitas Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energi Bantu klien memenuhi kebutuhan perawatan diri Monitor TTV sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas Tentukan batasan fisik pasien Tentukan persepsi pasien/orang terdekat tentang penyebab lelah Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau gali perasaan pasien) Tentukan penyebab kelelahan(mis. Perawatan, nyeri dan pengobatan) Tentuka apa dan berapa banyak aktifitas yang dibutuhkan untuk membangun kesabaran Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber energi yang adekuat Konsultasi dengan ahli diet tentang cara untuk meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi Amati pasien untuk bukti keterbatasan fisik dan kelelahan emosional KELELAHAN
- 5. mengembalikan energi setelah tidur Kekurangan energi Lelah Lesu tanpa gairah Meningkatnya keluhan fisik Konsentrasi melemah Penampilan menurun Libido menurun Mengantuk Mengatakan tidak mampu mempertahankan rutinitas yang biasanya Pola makan teratur Tenaga kembali pulih setelah istirahat HB dalam batas normal Hematocrit dalam batas normal Gula darah dalam batas normal Elektrolit dalam batas normal Energy Conservation (pemeliharaan energy) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil: Energy Conservation: Keseimbangan aktivitas dan istirahat adekuat Dapat menggunakan beberapa cara untuk mengembalikan energy Mengenali kelemahan energy Dapat mengatur penggunaan energy dalam aktivitas Dapat mengubah gaya hidup dalam pemeliharaan energy Dapat mempertahankan asupan nutrisi Nutritioan Status (Status Nutrisi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan kelelahan teratasi dengan Kriteria hasil Nutrition Status: Asupan Nutrisi adekuat Asupan makanan adekuat Asupan cairan adekuat Energy adekuat Berat badan dalam batas normal Hematocrit dalam batas normal Kekuatan otot adekuat Amati respon pernafasan, jantung untuk aktifitas (mis. Takikardia, gangguan irama jantung, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamis, rentang pernafasan) Amati pola tidur pasien dan jam tidur Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama beraktifitas Kurangi ketidaknyaman fisik yang bisa dikaitkan dengan fungsi kognitif dan pengamatan dalam/pengaturan aktifitas BANJAR, ............................... Perawat
- 6. ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Ketidakefektifan pola makan bayi berhubungan dengan abnormalitas anatomic keterlambatan neurologis Gangguan neurologis Hipersensitivitas oral Prematuritas Status puasa yang lama Ditandai dengan DS : DO : Ketidakmampuan untuk mengoordinasi, mengisap, menelan, dan bernapas Ketidakmampuan untuk memulai mengisap yang efektif ketidak mampuan untuk mempertahankan Breastfeeding Establishment : infant (usaha menyusui bayi yang baru lahir) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ketidak efektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil: Breastfeeding Establishment : infant (usaha menyusui bayi yang baru lahir) Dapat menggenggam areola dengan wajar Dapat meletakan lidah dan menghisap dengan benar Terdengat bayi meneguk/menelan Perawatan payudara minimal 5-10 menit Dapat menyusui 8 kali per hari Pengeluaran urin perhari dalam batas normal sesuai usia Berat badan bertambah sesuai usia Ada kepuasan bayi setelah menyusu susu botol Kaji kemampuan keluarga untuk mendukung laktasi/ rencana menyusui dan mengatasi perubahan gaya hidup. Kaji keinginan dan motivasi ibu untuk meneruskan proses menyusui. Konfirmasikan kesiapan untuk transisi pada payudara setelah diskontinuitas (misalnya, stabilitas bayi ketika di luar inkubator, koordinasi bayi menyangkut menghisap/ menelan/ bernafas, keinginan ibu untuk mencoba). Pertimbangkan lembar pantau menyusui untuk memfasilitasi pengkajian : dokumentasi status bayi, kebutuhan oksigen, posisi, waktu saat menyusui, total waktu menyusui, berat badan harian, berat BAB. Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan formula yang terkonsentrasi atau dalam bentuk bubuk; Tentukan kandungan fluor dari air yang digunakan untuk mengencerkan formula bubuk atau konsentrat dan rujuk pada suplemen fluor, jika diindikasikan; Pantau berat badan bayi, sesuai dengan kebutuhan. Ketidakefektifan pola makan bayi
- 7. mengisap yang efektif Maternal status: antepartum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ketidakefektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil: Maternal status: antepartum Adanya ikatan emosi antara ibu dan bayi Perubahan berat badan Status kognitif adekuat Tekanan darah dalam batas normal Heart rate dalam batas normal Pernapasan dalam batas normal Suhu dalam batas normal Hb dalam batas normal Tidak ada udim Tidak ada keluhan kepala pusing Tidak ada keluhan muntah Tidak ada keluhan nyeri perut Tidak ada perdarahan pervagina Tidak ada keluhan nyeri ulu hati Breastfeeding maintenance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ketidakefektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil: Breastfeeding maintenance Bayi tumbuh dalam batas normal Bayi berkembang dalam batas normal Dapat mencairkan dan menghangatkan susu dengan baik Dapat menyimpan dan Bantuan Menyusui Diskusikn dengan orang tua perkiran usaha dan lama waktu mereka akan melakukan proses menyusui Sediakan kesempatan kontak awal ibu/ bayi untuk menyusu dalam 2 hari setelah kelahiran Bantu orang tua dalam mengidentifikasi munculnya tanda-tanda pada bayi sebagai kesempatan untuk praktek menyusui Monitor kemampuan menghisap bayi Anjurkan ibu untuk meminta bantuan dengan usaha awal kepada perawat, memenuhi 8 sampai 10 menyusu dalam 24 jam Observasi bayi untuk menentukan posisi, pengecapan yang dapat didengar, dan poa menghisap/ mengecap Monitor kemampuan mulut bayi untuk tetap pada putting dengan tepat (contoh: ketrampilan latch on/ mengunci) Instruksikan ibu untuk memonitor hisapan bayi Anjurkan kenyamanan dan privasi pada usaha awal menyusui Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua payudara setiap kali menyusui Anjurkan ibu untuk membiarkan bayi menyusu selama yang diinginkan Instruksikan ibu pada posisi yang sesuai Instuksikan teknik yang sesuai untuk menghentikan hisapan Monitor integritas kulit putting Instruksikan pada perawatan putting, termasuk bagaimana cara mencegah putting sakit Diskusikan penggunaan pompa payudara, jika bayi tidak mampu untuk mulai menyusu Monitor peningkatan pemenuhan payudara sebagai respon terhadap perawatan dan atau pemompaan Informasikan ibu untuk memilih pompa yang tersedia, jika dibutuhkan untuk
- 8. memberikan susu. Adanya kesadaran ibu bahwa menyusui harus diberikan selama masa bayi Keluarga mendukung dalam pemberian asi Mengetahui keuntungan meberikan asi Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, ketidakefektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil Hidrasi : Turgor kulit dalam batas normal Membrane mukosa lembab Pengeluaran urin normal Pengetahuan tentang hidrasi Tidak ada rasa haus Tidak ada diare Nutritional Status: food and fluid intake (Status Nutrisi: asupan makanan dan cairan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, ketidakefektifan pola makan bayi teratasi dengan kriteria hasil Status Nutrisi: Dapat makan lewat mulut Makanan masuk lewat NGT Dapat minum lewat mulut Cairan masuk lewat infus mempertahankan laktasi Instruksikan bagaimana mengendalikan kebuntuan payudara dengan mengosongkan tepat waktu melalui perawatan dan pemompaan Insruksikan penyimpanan dan pemanasan ASI Sediakan makanan tambahan hanya saat diperlukan Instruksikan ibu bagaimana cara menyendawakan bayi baru lahir Instruksikan ibu pada karakteristik normal dari BAB Monitor kemunduran refleks Instruksikan ibu pada diet seimbang yang baik selama laktasi Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi cairan dan memuaskan rasa haus Anjurkan ibu untuk menghindari rokok dan pil kontrasepsi sampai laktasi berjalan dengan baik Instruksikan ibu tentang pertumbuhan bayi Anjurkan penggunaan bra yang nyaman, berbahan katun, dan mendukung perawatan Instruksikan untuk menghindari penggunaan pads perawatan yang dilapisi plastik Anjurkan ibu untuk kontak dengan praktisi kesehatan sebelum melakukan pengobatan apapun selama menyusui Anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan pil kontrasepsi saat menyusui Diskusikan metode alternative tentang kontrasepsi Anjurkan ibu untuk menghindari sigaret saat menyusui Identifikasi sistem dukungan ibu untuk mempertahankan laktasi Anjurkan sering beristirahat Anjurkan melanjutkan laktasi saat kembali bekerja atau sekolah Sediakan materi tertulis untuk menguatkan petunjuk yang diberikan saat dirumah Rujuk orang tua ke kelas-kelas atau kelompok dukungan yang sesuai untuk
- 9. menyusui Rujuk ibu ke konsultan laktasi, sesuai keperluan Manajemen Caira Timbang berat badan dan monitor ke- cenderungannya. Timbang popok Pertahankan keakuratan catatan intake dan output Pasang kateter bila perlu Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, denyut nadi, tekanan darah) Monitor vital sign Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke- lebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo) Berikan cairan intravena Monitor status nutrisi Berikan intake oral selama 24 jam Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan cairan Perawatan Kanguru Tindakan : Diskusikan reaksi orang tua terhadap bayi lahir prematur Tentukan bayangan orang tua memiliki bayi prematur Tentukan dan monitor tingkat kepercayaan diri orang tua dalam merawat bayi Anjurkan pasien untuk memulai perawatan bayi Jelaskan tentang perawatan kanguru dan keuntungannya bagi orang tua Tentukan apakah status fisiologi bayi sesuai petunjuk untuk ikut serta dalam perawatan kanguru Persiapkan lingkungan tenang, pribadi, dan bebas sampah Sediakan orang tua dengan kursi yang
- 10. bisa untuk berbaring dan berayun Pakaikan baju yang nyaman dan terbuka bagian depan pada orang tua Instruksikan orang tua bagaiman cara memindahkan bayi dari inkubator, tempat tidur hangat, atau ayunan dan bagaimana mengelola peralatan dan selang, sesuai keperluan Posisikan bayi pada posisi terlentang diatas dada orang tua Bungkus pakaian orang tua atau tempatkan selimut diatas bayi untuk mempertahankan posisi dan suhu bayi Anjurkan orang tua untuk fokus pada bayi, dari pada peralatan dan seting teknologi tinggi Anjurkan orang tua untuk menepuk- nepuk bayi dengan lembut pada posisi terlentang, sesuai keperluan Anjurkan orang tua untuk mengayun- ayun bayi dengan lembut pada posisi terlentang, sesuai keperluan Anjurkan stimulasi suara pada bayi, sesuai keperluan Kuatkan kontak mata dengan bayi, sesuai keperluan Dukung orang tua dalam perawatan dan pemeliharaan bayi sendiri Anjurkan orang tua untuk memegang bayi dengan seluruh tangan Anjurkan orang tua untuk mengenali tanda-tanda perilaku bayi Tunjukkan perubahan status bayi pada orang tua Instruksikan orang tua untuk menurunkan aktivitas saat bayi menunjukkan gejala-gejala overstimulasi, distress, atau pengingkaran Anjurkan orang tua untuk membiarkan bayi tidur selama perawatan kanguru Anjurkan untuk menyusui selama perawatan kanguru, sesuai keperluan Anjurkan orang tua untuk memberikan perawatan kanguru dari 20 menit sampai 2 jam sekali waktu pada dasar yang konsisten, sesuai keperluan Anjurkan ibu post partum untuk merubah posisi dan berdiri setiap 90 menit untuk menghindari penyakit trombolitik
- 11. Monitor reaksi emosional orang tua terhadap perawatan kanguru Monitor status fisiologis bayi (contoh: warna, suhu, nadi, dan apnea), dan penghentian perawatan kanguru jika bayi menjadi terkompromi secara fisologis atau teragitasi Konseling Laktasi Tindakan : Tentukan pengetahuan dasar tentang menyusui Edukasi orang tua tentang pemberian makan pada bayi untuk mengambil keputusan Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian menyusui Koreksi kesalahpahaman, misinformasi, dan ketidaktepatan tentang menyusui Tentukan keinginan ibu dan motivasi untuk menyusui Beri dukungan atas keputusan ibu Beri orang tua materi pendidikan yang direkomendasikan, sesuai kebutuhan Rujuk orang tua pada kelas-kelas atau kelompok menyusui Evaluasi pengertian ibu tentang tanda- tanda bayi ingin menyusu (contoh: rooting, menghisap, dan terjaga) Tentukan frekuensi menyusu berhubungan dengan kebutuhan bayi Monitor ketrampilan ibu dalam mengunci bayi pada putting Evaluasi pola menghisap dan mengecap bayi Demonstrasikan pelatihan menghisap, sesuai keperluan Instruksikan teknik-teknik relaksasi, termasuk masase payudara Anjurkan cara peningkatan istirahat, termasuk pengalihan tugas-tugas rumah tangga dan cara meminta bantuan Instruksikan tetap mencatat lama dan frekuensi sesi perawatan Instruksikan tentang pola BAK dan BAB pada bayi, sesuai keperluan Instruksikan ibu tentang pertumbuhan bayi untuk mengidentifikasi pola
- 12. menyusui yang normal pada bayi Evaluasi keadequatan pengosongan payudara dengan menyusui Evalusi kualitas dan penggunaan bantuan dalam menyusui Anjurkan ibu untuk menyusui dengan dua payudara setiap kali menyusui Tentukan kesesuaian dalam penggunaan pompa payudara Sediakan rumusan informasi untuk masalah-masalah ringan temporer Demonstrasikan masase payudara dan diskusikan keuntungannya untuk meningkatkan suplay air susu Instruksikan orang tua bagaimana membedakan antara ketidakcukupan suplay susu yang dirasa dan yang aktual Anjurkan untuk pompa payudara jika suplay susu rendah Monitor integritas kulit putting Rekomendasikan perawatan putting Monitor kemampuan untuk mengatasi masalah payudara buntu dengan tepat Evaluasi pengertian tentang saluran susu tersumbat dan mastitis Instruksikan ibu pentingnya memonitor tingkat hemoglobin/hematokrit dan fungsi tiroid saat proses menyusui Instruksikan jika menemui gejala masalah untuk melaporkan kepada praktisi petugas kesehatan Tunjukkan alat-alat yang tersedia untuk membantu menyusui yang diikuti bedah payudara, seperti pompa payudara, bungkusan penghangat, dan perlengkapan perawatan Instruksikan bagaimana menyusui kembali, sesuai keperluan Anjurkan melanjutkan menyusui setelah kembali bekerja atau sekolah Diskusikan tanda-tanda kesiapan untuk menyapih Diskusikan pilihan untuk penyapihan Diskusikan metode memberi makan alternatif Instruksikan ibu untuk berkonsultasi dengan praktisi kesehatan sebelum menjalani pengobatan selama menyusui, diresepkan atau tidak
- 13. Anjurkan ibu untuk menghindari pil kontrasepsi saat menyusui Diskusikan metode alternative kontrasepsi Anjurkan ibu untuk menghindari sigaret sat menyusui Anjurkan majikan untuk menyediakan kesempatan dan memfasilitasi ibu untuk memompa dan menyimpan air susu selama bekerja Pengajaran : Nutrisi Bayi Tindakan : Sediakan orang tua dengan materi tertulis yang sesuai untuk mengidentifikasi kebutuhan pengetahuan Instruksikan orang tua / pemberi perawatan terhadap bayi 0-3 bulan untuk : Hanya memberi ASI atau susu formula selama tahun petama ( bukan makanan padat sebelum 4 bulan) Selalu memegang bayi saat memberi lewat botol Jangan pernah menyangga atau memberi lewat botol saat di tempat tidur Batasi masukan air sampai ½ oz sampai 1 oz sekali waktu, 4 oz per hari Hindari penggunaan sirup madu atau jagung Biarkan menghisap tak bergizi Buang sisa susu dan bersihkan botol setiap setelah menyusui Instruksikan orang tua / pemberi perawatan terhadap bayi 04-6 bulan untuk : Kenalkan makanan padat tanpa tambaha garam atau gula Kenalkan sereal bayi besi terfortifikasi Kenalkan satu makanan sekali waktu Hindari pemberian jus atau minuman manis Berikan makanan hanya dengan sendok Instruksikan orang tua / pemberi perawatan terhadap bayi 7-9 bulan untuk :Kenalkan makanan dengan jari saat bayi dapat duduk Kenalkan gelas saat bayi dapat duduk Beri makan pada bayi bersamaan dengan
- 14. waktu makan keluarga Biarkan bayi mulai makan sendiri dan observasi agar terhindar dari tercekik Beri cairan minum setelah makanan padat Hindari makanan penutup yang bergula dan mengandung soda Beri makanan yang bervariasi menurut piramida makanan Kenalkan jumlah jus campur yang terbatas pada sebuah gelas Instruksikan orang tua / pemberi perawatan terhadap bayi 10-12 bulan untuk : Beri makanan dan snack yang sehat Mulai untuk menyapih dari botol Hindari minuman buah dan susu berasa Mulai memberi makan di meja Biarkan bayi untuk makan sendiri menggunakan sendok BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... )
- 15. LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan Ketiadaan orang terdekat Perubahan konsep diri Perubahan system saraf pusat Defek anatomis (mis, celah palatum,perubahan neuromuscular pada system penglihatan, pendengaran dan apparatus fonatori Ditandai Dengan DS : DO : Tidak ada kontak mata Tidak dapat bicara Kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal Komunikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………X24 jam diharapkan hambatan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria hasil Komunikasi : Dapat berkomunikasi menggunakan tulisan Dapat berkomunikasi dengan berbicara Dapat berkomunikasi dengan menggunakan tanda dan gambar Mengetahui pesan yang diterima Dapat mengulang pesan yang diterima Komunikasi : Expresive Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………X24 jam diharapkan hambatan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria Komunikasi: Expresive Dapat menggunakan tulisan dalam berkomunikasi Dapat berkomunikasi dengan kata-kata Mendengar Aktif (Active Listening) BHSP Buat tujuan interaksi yang jelas Buat suasana tenang. Hindari hal-hal yang negatif selama interaksi Dengarkan pembicaraan klien Gunakan teknik validasi dan klarifikasi Gunakan teknik mengatakan secara tidak langsung Fokuskan pembicaraan pada satu topic. Anjurkan untuk berbicara pelan- pelan, tenang dan jelas Gunakan bahasa yang konsisten pada saat berinteraksi Anjurkan klien untuk mempertahankan kontak mata Hambatan komunikasi verbal
- 16. (mis, afasia, disfasia, apraksia, disleksia) Kesulitan menyusun kalimat Kesulitan menggunakan ekspresi tubuh Disorientasi orang Disorientasi ruang Tidak bicara Dispnea Pelo Gagap Sulit bicara Defisit penglihatan total Menolak bicara Berbicara jelas Menggunakan bahasa non verbal Menjawab pesan yang diterima komunikasi : receptive Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………X24 jam diharapkan hambatan komunikasi verbal teratasi dengan kriteria Komunikasi : Receptive Dapat meneterjemahkan tulisan Dapat menterjemahkan ucapan Dapat menterjemahkan symbol dan gambar Dapat menterjemahkan bahasa non verbal Mengetahui pesan yang diterima Hearing deficit Fasilitasi anak untuk pemeriksaan pendengaran Fasilitasi dalam membantu mendengar pada anak Ajarkan kepada pasien dengan suara yang berbeda dengan penggunaan alat bantu dengar Awasi anak dalam mendengarkan dengan jelas Berikan arahan suara pada satu waktu Perhatikan saat anak mendengarkan suara Gunakan kata-kata sederhana dan kalimat pendek Gunakan kertas, pensil, atau komunikasi komputer bila diperlukan Fasilitasi lokasi sumber daya untuk alat bantu dengar Speech Deficit Minta bantuan kepada keluarga dalam memahami anak dalam berbicara Latih anak untuk sering mendengarkan bahasa secara lisan Berikan satu arah pembicaraan sederhana pada suatu waktu Berikan perhatian dan dengarkan saat anak bicara Gunakan kata-kata sederhana dan kalimat pendek
- 17. Berdiri di depan pasien ketika berbicara Gunakan papan gambar Gunakan gerakan tangan Latih anak dalam mengulangi kata-kata yang telah dilatih Gunakan juru bicara bila diperlukan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Ikterik neonatorum berhubungan dengan penurunan berat badan abnormal (>7- 8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI ; 15% pada bayi cukup bulan) pola makan tidak ditetapkan dengan baik bayi menunjukan kesulitan dalam Breastfeeding Establishment : Infant Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…….X24jam diharapkan ikterik neonatorum teratasi dengan kriteria hasil Breastfeeding Establishment : Infant Dapat menggenggam areola dengan wajar Dapat meletakan lidah dan menghisap dengan benar Terdengat bayi Pendidikan Orang Tua : Bayi Tentukan pengetahuan orang tua dan kesiapan dan kemampuan untuk belajar tentang perawatan bayi Monitor kebutuhan pembelajaran keluarga Sediakan petunjuk terantisipasi tentang perubahan perkembangan selama tahun pertama kehidupan Ikterik Neonatorum
- 18. transisi ke kehidupan ekstrauterin usia neonatus 1-7 hari feses (meconium) terlambat keluar ditandai dengan DS : DO : profil darah abnormal (hemolysis; bilirubin serum total > 2mg/dL; bilirubin serum total pada rentang risiko tinggi menurut usia pada nomogram spesifik- waktu) Memar kulit abnormal membrane mukosa kunung kulit kuning sampai oranye sclera kuning meneguk/menelan Perawatan payudara minimal 5-10 menit Dapat menyusui 8 kali per hari Pengeluaran urin perhari dalam batas normal sesuai usia Berat badan bertambah sesuai usia Ada kepuasan bayi setelah menyusu Breastfeeding maintenance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: Breastfeeding maintenance Bayi tumbuh dalam batas normal Bayi berkembang dalam batas normal Dapat mencairkan dan menghangatkan susu dengan baik Dapat menyimpan dan memberikan susu. Adanya kesadaran ibu bahwa menyusui harus diberikan selama masa bayi Keluarga mendukung dalam pemberian asi Mengetahui keuntungan meberikan asi Bowel Elimination Setelah dilakukan tindakan Kaji orang tuan dalam mengartikulasi cara-cara untuk mengintegrasikan bayi ke dalam sistem keluarga Ajarkan orang tua ketrampilan merawat bayi bary lahir Instruksikan pasien pada rumusan persiapan dan pilihan Beri orang tua informasi tentang dot Beri informasi tentang makanan padat tambahan pada pola makan selama tahun pertama Instruksikan orang tua pada makanan tambahan floride yang sesuai Beri informasi tentang pertumbuhan gigi dan kebersihan mulut selama tahun pertama Diskusikan tentang alternatif bedtime bottle untuk mencegah nursing bottle caries Sediakan petunjuk terantisipasi tentang perubahan pola eliminasi pada tahun pertama Instruksikan pasien bagaimana mengobati dan mencegah ruam diapers Sediakan petunjuk terantisipasi tentang perubahan pola tidur pada tahun pertama Demonstrasikan cara-cara dimana orang tua dapat menstimulasi pertumbuhan Anjurkan orang tua untuk memegang, memeluk, memijit, dan menyentuh bayi Anjurkan orang tua untuk berbicara dan membaca pada
- 19. keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: Bowel eliminasi : Pola eliminasi adekuat Control pergerakan perut Suara isi perut adekuat Control risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........x 24 jam, diharapakan ikterik Neonatorum teratasi dengan kriteria hasil: Control risiko : Mengetahui faktor risiko Mengetahui factor risiko dari lingkungan Mengubah gaya hidup untuk menguarangi risiko Mengikuti anjuran control risiko Menggunakan layanan kesehatan sesuai kebutuhan Mendapatkan imunisasi yang direkomendasikan Berkomitmen untuk mengikuti strategi factor risiko bayi Anjurkan orang tua untuk menyediakan suara yang menyenangkan dan stimulasi visual untuk meningkatkan pertumbuhan Anjurkan orang tua untuk bermain dengan bayi Beri contoh mainan atua benda- benda yang tersedia di rumah di rumah yang dapat digunakan sebagai mainan yang aman Anjurkan orang tua untuk mengikuti kelas-kelas bagi orang tua Sediakan orang tua dengan materi tertukis yang sesuai untuk mengidentifikasi kebutuhan pengetahuan Umpan balik kemampuan orang tua dalam melakukan ketrampilan merawat anak yang telah diajarkan Sediakan orang tua dengan dukungan saat belajar ketrampilan merawat bayi Bantu orang tua dalam menginterpretasi tanda-tanda bayi, tanda-tanda non verbal, menangis, dan vokalisasi Sediakan informasi tentang karakteristik perilaku bayi baru lahir Tunjukkan reflaks-refleks pada orang tua dan jelaskan arti orang tua pada perawatan bayi Diskusikan kemampuan bayi untuk berinteraksi Kaji orang tua dalam mengidentifikasi karakteristik tingkah laku bayi
- 20. Tunjukkann kemampuan dan kekuatan bayi pada orang tua Jelaskan dan tunjukkan status bayi Tunjukkan teknik-teknik membuat suasana tenang Monitor kemampuan orang tua dalam mengenali kebutuhan fisiologis bayi Umpan balik peran perilaku pemberi perawatan Umpan balik orang tua dalam melakukan perawatan yang baik pada bayi untuk meningkatkan kepercayaan diri Sediakan orang tua informasi tentang membuat lingkungan rumah yang aman bagi bayi Sediakan orang tua tentang kebutuhan keamanan bagi bayi saat di kendaraan bermotor Instruksikan orang tua bagaimana mencari profesional kesehatan Tentukan panggilan telepon untuk follow up satu atau dua minggu setelah pertemuan Sediakan informasi tentang sumber-sumber masyarakat phototherapy neonate Amati tanda-tanda penyakit kuning Cek kadar nilai bilirubin serum Anjurkan kepada keluarga agar bayi mendapatkan perawatan fototerapi
- 21. Tutup kedua mata bayi untuk menghindari tekanan yang berlebihan Observasi mata dari edema, drainase dan warna Tempatkan lampu fototerapi di atas bayi dengan tinggi yang sesuai Periksa intensitas cahaya harian Observasi tanda vital per protokol Observasi bilirubin serum Amati tanda-tanda dehidrasi Anjurkan kepada keluarga untuk terapi cahaya yang tepat pada saat dirumah BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... )
- 22. LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Ketidakefektifan termoregulasi b.d : Penuaan Perubahan suhu lingkungan Penyakit ketidakmatangan Trauma Ditandai dengan DS : DO : Kulit dingin Kuku kebiruan Termoregulasi (pengaturan suhu) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan termoregulasi efektif, dengan kriteria hasil : Termoregulasi (pengaturan suhu) Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada tremor dan gemetar Tanda-tanda vital dalam batas normal Tidak ada iritas Adanya keringat ketika panas Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal 2 jam atau seseuai indikasi Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien Ketidakefektifan termoregulasi
- 23. Perubahan sihu tubuh diatas dan dibawah nilai normal Kulit kemerahan Hipertensi Penigkatan RR Menggigil Pucat Kejang CRT lambat Takikardi Hangat jika disetuh Menggigil ketika dingin Tidak mengantuk Termoregulasi newborn (pengaturan suhu bayi baru lahir) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan termoregulasi efektif, dengan kriteria hasil : Berat badan bertambah Tidak mengigil Tidak ada hipotermi Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan Perubahan warna kulit sudah tidak ada Melaporkan tanda gejala dini hipertermia GD dalam batas normal dan keluarga cara mencegah keletihan akibat panas Beritahukan tentang terjadinya keletihan dan penanganan kedaruratan yang diperlukan Diskusikan dengan keluarga atau pasien pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Kolaborasi pemberian antipiretik Temperatur regulation intraoperative Monitor termperatur ruangan Sesuaikan suhu ruang operasi untuk efek terapeutik Mengukur suhu yang tepat dengan selimut reflektif/tebal Pindahkan bayi kedalam ruangan isolasi yang telah di hangatkan Tutupi bagian tubuh yang terekspos Pantau terus temperatur pasien Pertahankan temperatur tetap
- 24. hangat Tutupi pasien dengan selimut saat pasien dibawa ke unit anestesi Selimuti pasien untuk mencegahnya hilangnya panas tubuh Dokumentasikan informasi sesuai dengan kebijakan lembaga BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan
- 25. TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan b.d : Efek k e t u n a d a y a a n fi si k Defis i e n si li n g k u n g a n Peng a s u h a n y a n g ti d a k Child develpment: 1 month, 2 month, 4 month, 6 month, 12 month, 2 years, 3 years, 4 years, midle childhood, adolescence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil : Child develpment: 1 month Tanda lapar Tanda ketidaknyamanan Respon terhadap suara Respon terhadap wajah Tersenyum spontan Mata mengikuti sampai garis tengah Tanda stimulasi yang berlebih Menunjukan 5 tahap keadan tidur dan terjaga Ekstremitas fleksi Kepala tegang kadang-kadang Reflek moro Toninake Crawreflek Reflek babinski Reflek menghisap Reflek palmer Reflek plantar Child develpment: 2 month Dapat mengangkat kepala, leher dan dada atasdengan bantuan lengan bawah ketika dalam posisi terlentang Dapat menunjukan kemampuan kontrol kepala saat posisi tegak lurus Refleks buka genggam tangan normal Develpmental enhancement : adolesence Membangun hubungan saling percaya dengan remaja Berikan penyuluhan dan bimbingan untuk remaja Promosikan diet sehat Fasilitasi identitas sexual Promosikan menghindari alkohol, rokok dan obat-obatan Promosikan keamanan kendaraan Fasilitasi kemampuan pengambilan keputuasan Tingkatkan keterampilan komunikasi Dorong respon konflik tanpa kekerasan Dorong/bantu remaja untuk mendapatkan tujuannya Dorong partisipasi dalam sekolah, extra kulokuler dan kegiatan kemasyarakatan Rujuk untuk konseling bila
- 26. a d e k u a t Resp o n si vi si t a s y a n g ti d a k k o n si s t e n Peng a b a i a n peng a s u h g a n d a keter g a n Menunjukan perhatin terhadap stimulasi pendengaran Menunjukan perhatian terhadap stimulasi penglihatan Bayi mampu tersenyum Child develpment: 4 month Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil: Dapat mengontrol kepala dengan baik Mampu berguling dan terlentang Mampu memegang kepala sendiri Mampu merebut mainan Mampu meraih benda Mampu mengoceh dan berbisik Dapat mengenali suara orang tuanya Dapat mengenali sentuhan orang tua nya Pola tidur malam hari baik Child develpment: 6 mont Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu duduk dengan bantuan Mampu diposisikan berdiri dan menahan berat badannya Mampu menggenggam dan memasukan benda kemulut bayi Mulai mampu memasukan makanan sendiri Mampu berucap (dada baba) Menunjukan perhatian terhadap mainan Mampu merespon dengan celotehan Mampu tersenyum, tertawa, menjerit dan meniru kata yang disampaikan Mampu menengok ke arah suara/panggilan diperlukan Develpmental enhancement : Child Identifikasi kebutuhan anak dan adaptasi sesuai yang diperlukan Pastikan bahasa tubuh sesuai dengan komunikasi verbal Bernyanyi dan bermain dengan anak Denganrkan dan mendiskusikan musik Bantu anak untuk belajar keterampilan diri/kemandirian (contoh: makan, toilet training, menyikat gigi, mencuci tangan, memakai baju) Memilih mainan sesuai usia anak Ajarkan anak bagaiamana untuk mencari bantuan orang lain Ajarkan anak untuk mengikuti arah Fasilitasi bermain peran kegiatan sehari-hari orang dewasa di dunia anak Ajari anak untuk mengenali dan memanipulasi
- 27. t u n g a n y a n g t e r p r o g r a m perpi s a h a n d a ri o r a n g y a n g d i a n g g a p p e n ti n g Ditandai dengan DS : Child develpment: 12 month Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Kemampuan untuk berdiri Mampu berjalan dengan pegangan pada benda yang ada disekitarnya Mampu berusaha untuk melangkah sendiri Mampu menunjuk sesuatu dengan jari Mampu minum dengan cangkir Mampu makan dengan tangannya sendiri Mampu makan dengan sendok Mampu menggunakan kosakata 1 – 3 kata Mampu melambaikan tangan Mampu berinteraksi dengan temannya Child develpment: 2 years Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu naik turun tangga satu demi satu langkah Mampu berjalan mundur Mampu menendang bola Mampu melempar bola Dapat membuat lingkaran dan garis horizontal dengan crayon Mampu menumpuk 5 – 6 balok Mampu makan sendiri dengan sendok dan garpu Dapat mengutarakan keinginan secara lisan Mampu berbicara 2 – 3 kata Mampu memahami cerita sambil melihat foto – foto Dapat menunjuk ke beberapa bagian bentuk Nutrition therapi (Terapi Nutrisi) Penuhi kebutuhan gizi yang sesuai Pantau makanan/cairan dan hitung asupan kalori harian yang sesuai Pilih suplemen nutrisi sesuai kebutuhan Dorong pasien untuk memilih makanan lunak jika susah menelan Dorong asupan makanan tinggi kalsium sesuai kebutuhan Dorong asupan makanan/cairan yang tinggi potasium sesuai kebutuhan Berikan perawatan mulut sebelum makan, bila perlu Monitoring hasil lab, bila perlu Kolaborasi dalam perencanaan diet Beri pasien dan keluarga contoh tertulis dari diet yang ditentukan Nutritional Monitoring (monitor nutrisi) Timbang BB pasien
- 28. DO : Gang g u a n p e rt u m b u h a n fi si k Penu r u n a n w a k t u r e s p o n Terla m b a t d a l a m m e l a tubuh Dapat meniru orang dewasa Dapat berinteraksi dengan orang dewasa dalam permainan sederhana Child develpment: 3 years Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu berdiri dengan kaki sendiri Mampu mengayuh sepeda Mampu memakai baju sendiri Mampu mewarnai dan menulis Dapat meniru gambar lingkaran Dapat meniru gambar silang Dapat mengontrol BAB Dapat mengontrol BAK Dapat membedakan jenis kelamin Mampu menyebutkan nama awal Mampu menyebutkan usianya Mampu beriteraksi dalam bermain dengan teman sebayanya Mampu berimajinasi Mampu mulai aktif ketika bermain dengan teman bermainnya Mampu membuat kalimat dari 3 s/d 4 kata Child develpment: 4 years Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu berjalan, memanjat, berlari Mampu berjalan naik turun tangga Mampu melompat-lompat dengan satu secara berkala Monitor penurunan BB Monitor jenis dan jumlah latihan yang biasa dilakukan Monitor respon emosi pasien ketika ditempatkan dalam situasi yang melibatkan makanan dan minuman Monitor interaksi orang tua/anak selama makan Monitor turgor kulit Monitor mual muntah Monitor albumin, protein total, Hb dan hematokrit Monitor kalori dan asupan nutrisi Monitor tumbuh kembang anak Monitor level kelemahan dan kelelahan Monitor adanya pucat dan kemerahan Berikan kesempatan kepada pasien untuk memilih makanan sesuai diit Jadwalkan pemberian pengobatan
- 29. k u k a n k e t e r a m p il a n u m u m k e l o m p o k u si a Kesul it a n m e l a k u k a n k e t e r a m p il a kaki Brlatih mengayuh roda tiga atau sepeda Dapat melempar bola dengan tangan Mampu membangun menara 10 blok Mampu menyebut nama pertama dan terakhir Dapat menyanyikan lagu Mampu menjelaskan kegunaan barang di rumah Child develpment: 5 years Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu berjalan Mampu memanjat Mampu berlari Mampu melompat Mampu memakai baju sendiri tanpa bantuan Mampu menggambar orang Mampu meniru gambar segitiga dan segiempat Mampu menghitung dengan jari Mampu menyebutkan sebagian besar hurup alphabet Mampu menulis beberapa hurup Mampu menggunakan kalimat dengan lima kata Mampu mengungkapkan keinginan Mampu berbicara dalam paragraph pendek Mampu bermain peran dalam bermain Child develpment: midle childhood
- 30. n u m u m k e l o m p o k u si a Afek d a t a r Ketid a k m a m p u a n m e l a k u k a n a k ti vi t a s p e r a w a Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu memperaktekan kebiasaan hidup sehat Mampu bermain dalam grup Mampu memilih teman bermain sesuai jenis kelamin Mampu menunjukan kreatifitas Mampu menunjukan rasa percaya diri Mampu mengetahui yang salah dan benar Mampu mengikuti peraturan Mamp mengungkapkan ide Mampu mengerjakan PR Child develpment : Adolescence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan keterlambatan tumbang tidak terjadi, dengan kriteria hasil Mampu membiasakan menjaga kesehatan yang baik Mampu menggunakan strategi koping yang efektif Dapat menetapkan tujuan akademik Mampu mentaati peraturan Mampu mentaati hukum Mampumenunjukan kapasitas untuk keintiman Mampu menjelaskan perkembangan seksual Mampu menjaga hubungan baik dengan rekan jenis kelamin yang sama
- 33. BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Resiko Trauma b.d : Faktor resiko Eksternal Personal savety behaviour Enfironment Management Risiko Trauma
- 34. Aksesibilit as senjata Mandi denga n air yang sangat panas( mis, anak kecil mandi tanpa penga wasan) Kurang peralat an antislip di kamar mandi Anak bermai n denga n objek yang berbah aya Tidak ada pintu di bagian atap tangga Internal Kesulitan keseim banga n Kesulitan kongni tif Kesulitan emosi onal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak mengalami trauma, dengan kriteria hasil : Pasien terbebas dari trauma Pasien/keluarga mampu menjelaskan metode untuk mencegah trauma Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak mengalami trauma, dengan kriteria hasil Pasien/keluarga mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah trauma Safe Home and Enviroinmen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak mengalami trauma, dengan kriteria hasil Menggunakan fasilitas kesehatan Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikai kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kongnif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misal:memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Membatasi jumlah penggunjung Berikan penerangan yan cukup Anjurkan keluarga untuk menemani pasien Kontrol lingkungna dari kebisingan Pindahkan baran-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit Resiko Trauma Healt education : Identifikasi faktor internal eksternal yang dapat meningkatkan motivasi untuk perilaku sehat Rumuskan tujuan untuk program pendidikan kesehatan Indentifikasi sumber daya yang dibutuhkan Pertimbangankan aksesibilitas, preferensi konsumen, dan biaya dalam perencanaan program Fall prevention:
- 35. Riwayat traum a sebelu mnya Ketidakcu kupam finansi al Kurang pendid ikan tentan g kesela matan atau keama nan Kurang kewas padaa n keama nan/ke selama tan Penglihata n yang buruk Penglihata n yang buruk Penuruna n koordi nasi mata dan tangan Penuruna n koordi nasi otot Penuruna n sensasi kelemaha yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Kenali kognitif atau fisik pasien yang mungkin meningkatkann potensi jatuh di lingkungan tetrtentu Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh Identifikasi karakter lingkungan yang meningkatkan potensi jatuh (cth. Lantai yang licin dan tangga) Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi Ajarkan pasien untuk meminimalkan cedera jatuh Tempatkan alat-alat yang dijangkau pasien
- 36. n BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Ketidakefektifan menyusui b.d : Kelainan pada bayi Bayi menda patkan makan an tamba han mengg unaka n puting buatan Breastfeeding estabilishment infant Mencengkram dan menghisap aerola dengan cepat Menghisap dan menempatkan lidah bayi dengan benar Suara menelan bayi dapat didengar Minimal enyusui 8 kali sehari Breastfeeding assistance Pantau kemampuan bayi untuk menghisap Dorong ibu untuk meminta bantuan perawat pada saat menyusui Pantau kemampuan bayi untuk memhami puting Instruksikan ibu untuk memantau bayi dalam menghisap Dorong kenyamanan dan privasi dalam upaya awal untuk menyusui Dorong ibu untuk menyusui kedua payudaranya secara bergantian Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan pemberian ASI efektif, dengan kriteria hasil : Ketidakefektifan menyusui
- 37. Diskontinu itas pembe rian asi Kurangnya penget ahuan Kecemasa n atau sikap ibu yang ambiv alen Kelainan pada payud ara ibu Pasangan atau keluar ga tidak mendu kung Reflek mengh isap bayi buruk Prematurit as Riwayat pembe dahan payud ara sebelu mnya Riwayat kegaga lan menyu sui Keletihan atau penyali t mater Kepuasan bayi setelah menyusui Kenaikan berat badan sesuai usia Breastfeeding estabilishment maternal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan pemberian ASI efektif, dengan kriteria hasil : Nyaman saat posisi menyusui Reflek menelan bayi baik Tehnik untuk mencegah puting nyeri Menghindari penggunaan dot pada bayi Menghindari pemberian air pada bayi Asupan cairan ibu baik Memompa payudara adekuat Kepuasan pada proses menyusui Breastfeeding maintance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan pemberian ASI efektif, dengan kriteria hasil Anjurkan ibu pada posisi menyusui yang tepat Monitor integritas kulit disekitar puting Lactation counseling Ajarkan orang tua tentang pemberian ASI Berikan dukungan pada ibu dalam memberikan ASI Demonstrasikan pelatihan menghisap yang sesuai Ajarkan relaksasi pijat payudara Kaji pengetahuan ibu dalam pemberian ASI Kaji kemampuan bayi untuk menyusui dan menghisap secara efektif
- 38. nal Asupan cairan yang kurang Ditandai dengan DS : DO: Ketidakad ekuata n suplai asi Bayi mengg eliat dan menan gis di payud ara ibu Rewel dan menag is dalam waktu 1 jam setelah menyu sui Ketidakma mpuan bayi untuk mene mpel pada payud ara ibu denga n benar Pengoson gan masing Pertumbuhan bayi direntang normal Kemampuan mengumpulkan dan menyimpan ASI secara aman Tehnik untuk mencegah nyeri payudara Kesadaran bahwa menyusui dapat terus melampaui masa bayi Dirasakan adanya dukungan keluarga untuk menyusui Dirasakan adanya dukungan untuk melanjutkan menyusui pada saat bekerja Pengetahuan tentang manfaat dari menyusui
- 39. - masing payud ara setiap kali menyu sui yang tidak sempu rna Menghisa p pada payud ara tidak kontin yu Puting terus lecet pada mingg u perta ma Menunjuk kan tanda ketida k adeku atan asupan bayi BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... ) LEMBAR DIAGNOSA KEPERAWATAN RSUD BANJAR NOMOR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS DIAGNOSA MASALAH Risiko Aspirasi
- 40. DIAGNOSA, TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) NAMA : NO RM : UMUR : RUANG : TANGGAL : JAM : DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (Nursing Outcome) INTERVENSI KEPERAWATAN (Nursing Interventions Classification) Resiko Aspirasi b.d : Peningkat an tekana n dalam lambu ng Elevasi tubuh bagian atas Penuruna n tingkat kesada ran Peningkat an residu lambu ng Menurunn ya fungsi spingt er esofag us Gangguan menel an NGT Penekana n reflek batuk dan ganggu an Aspiration Prevention (Pencegahan aspirasi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak terjadi aspirasi, dengan kriteria hasil : Pasien dapat bernafas dengan mudah Identifikas pfaktor resiko Hindari faktor resiko Posisikan dudukm ketika makan dan minum Pilih makanan yang mudah ditelan Berikan cairan sesuai kebutuhan Respiratory Status (Status Respirasi : Ventilasi) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak terjadi aspirasi, dengan kriteria hasil : RR normal Irama nafas normal Suara paru perkusi Tidak menggunakan otot bantu pernafasan Pencegahan Aspirasi Monitor tingkatan kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik setelah makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil-kecil Haluskan obat sebelum pemberian Naikan kepala 30-45 derajat setelah makan
- 41. reflek Penuruna n motilit as gastroi ntestin al Tidak ada retraksi dinding dada Tidak ada akumulasi secret Swallowing status (Status menelan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama....x....diharapkan tidak terjadi aspirasi, dengan kriteria hasil : Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa aspirasi dan mampu melakukan oral hygine Produksi saliva normal Tidak ada refluk gastrik Kemampuan mengunyah Muntah tidak ada Tidak ada keluhan saat menelan BANJAR, ............................... Perawat ( .......................................... )