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Congresso AISLeC 2013 | Intervento Zortea
- 1. Progetto di miglioramento Un esperienzaapplicativaRosa Rita Zortea Infermiere esperto Wound Care Direzione Servizio Infermieristico Ass1 Trieste Consiglio Direttivo Aislec
- 2. Il progetto haun anima ?
- 3. Il punto dipartenza…… Immaginare di essere protagonisti Obiettivo del Servizio Sanitario Nazionale Garantire il miglioramento dello stato di salute e della qualità di vita della collettività a cui il servizio sanitario stesso è rivolto ….quindi dai professionisti che vi operano
- 4. Immaginare che iprotagonisti siano ingabbiati…. • Dal sistema • Dall’organizzazione • Dalle politiche economiche • Consapevolezza del valore e della competenza professionale?
- 5. Immaginare che ilcambiamento siamo noi…. L’esperienza dell’Ass1 Trieste Il coraggio di compromettersi
- 6. Al 1 gennaio2012 popolazione > 65 anni: Italia :20,3% Provincia TS: 27,9% Ass1 43% donne – mono nucleo familiare
- 7. L’ORGANIZZAZIONE DELLA ASS1 –TRIESTINA PREVEDE 4 DISTRETTI CON 6 SEDI OPERATE, DI CUI 2 PERIFERICHE. NEL CORSO DEL 2005 I DISTRETTI STANNO SPERIMENTANDO UNA ULTERIORE ARTICOLAZIONE TERRITORIALE IN MICROAREE (AREE DI CIRCA 1000-2000 ABITANTI)
- 8. PERSONA REFERENTE DI MICROAREA MMG DIP.PREV. VOLONTARIATO DISTRETTO CSM OSPEDALE SERT ASS.SOC. COMUNE ATER •UO MED SPECIALISTICA • CENTRO ANTIDIABETICO • AMBUL. INFERMIERISTICO • UO CURE PRIMARIE DOMIC. • UO RIABILITAZIONE • CONSULTORIO FAMILIARE • UO ANZIANI • UO BAMBINI ADOLESCENTI Infermiere di Famiglia’
- 9. Territorio: Nursig olistico eabilitante Perché………………… …. L ’acuzia investe l’ambito ospedaliero La cronicità investe il territorioMission aziendale • Creare servizi vicini al cittadino • Consentire alle persone di essere curate nella propria casa • Creare alternative abitative/sociali
- 10. Tasso Deospedalizzazione Continuità InfermieristicaOspedale Territorio Deospedalizzazione protetta Lavoro in rete Presenza infermieristica territoriale in pronto Soccorso Presa in carico Lavoro in rete
- 11. Le lesioni nelpanorama delle patologie croniche Nel 2004 gli infermieri del Territorio iniziano a studiare in modo sistematico il problema delle lesioni cutanee degli arti inferiori. Quali problematiche • AOUTS : 1.000 dimissioni annue con una o più ulcere agli arti inferiori. • Variabilità e disomogeneità del percorso diagnostico terapeutico e assistenziale • Impegno infermieristico nell’assistenza • Sofferenza e disagio sociale dei pazienti • Frustrazione/impotenza degli operatori
- 12. Obbiettivo Generale Migliorare laqualità di vita delle persone con ulcere degli arti inferiori Gestione coordinata e globale T-H dei PDTA nella prevenzione e cura delle ulcere agli arti inferiori
- 13. CRITERI PRIORITARI Definire lemigliori pratiche professionali e gestionali Presenza di linee guida e di evidenze di buona qualità a sostegno della terapia compressiva nel trattamento delle lesioni di origine vascolare venosa Published by the Royal College of Nursing,20 Cavendish Square, London, W1G 0RN L’uso della terapia compressiva nel trattamento delle ulcere venose: un algoritmo gestionale raccomandato international leg ulcer advisory board
- 14. Il trattamento discelta per l’ulcerazione venosa non complicata da altri fattori consiste nel bendaggio a compressione graduata applicato in maniera corretta abbinato all’esercizio fisico. Evidenza A (RNAO 2007 La valutazione e le indagini cliniche dovrebbero essere intraprese ad opera di professionisti della salute formati e con esperienza nella gestione dell’ulcera dell’arto inferiore Evidenza C RNAO 2007 Il supporto delle evidenze
- 15. Progetto sostenuto da…………………. Credibilità condivision e Bendaggiomulticomponente Medic avanzate Minidoppler sistema strutturato di documentazione Motivazione degli operatori infermieri e medici Disponibilità della politica Sanitaria Aziendale Forte leadership infermieristica Teorico/pratica con il supporto dell’infermiere esperto (riconoscimento delle competenze) Disponibili tà di risorse Formazio ne Credibilità condivisione
- 16. Fasi operative delprogetto • Identificazione di infermieri del SID/AID e medici referenti per la costituzione della commissione multiprofessionale ed interaziendale • Progettazione degli eventi formativi • Ideazione e costruzione delle procedure operative • Avvio della fase di sperimentazione con utilizzo sistematico di tutta la documentazione infermieristica per i nuovi casi presi in carico • Revisione e discussione delle principali problematiche metodologiche riscontrate durante la fase del progetto
- 17. I livello MedicoMedicina Gen. Infermiere SID/AID 2 livello specialisti del territorio e dell’UO ospedaliere infermieri 3 livello UO ospedaliere Convezione chirurghi plastici nei distretti Il percorso di continuità con la Clinica dermatologica (accesso 4 posti letto)Delibera del Direttore generale n630 del 2005
- 18. diagnosi Ulcera MEDICAZIONE Bendaggio Altri dispositivi WBP Gestione delle cause Ospedalizzazione solonel 5-13% dei soggetti che necessitano di interventi chirurgici- rivascolarizzazioni Trattamento di quadri settici PDTA
- 19. Attivatore /richiedente Richiedent e infermiere Unità didegenza ospedaliera Specialisti del territorio (2 livello) Strutture protette Medico di Medicina generale
- 20. Le fasi dellapresa in carico Approccio olistico La storia oltre la raccolta dati…. Vissuto del paziente rispetto alla malattia La rete di supporto Piano assistenziale PAI Progetto educativo
- 21. Valutazione clinica della lesione Sede Forma Singolao multipla Fondo Segni clinici di infezione Essudato Primaria o recidiva Tempo di insorgenza Trattamento precedente Esami strumentali terapia
- 22. Perfusione tessutale Una patologiavenosa degli arti inferiori viene valutata inizialmente attraverso la combinazione dell’esame clinico e una misurazione dell’indice ppessorio caviglia braccio (Indice di Winsor -ABI) La misurazione mediante doppler ad ultrasuoni dovrebbe essere effettuata da professionisti addestrati a tale misurazione Evidenza A –RNAO 2004 ABPI ≤ 0,5 invio al chirurgo vascolare ABPI =05-08 comparsa dolore durante la marcia invio al chirurgo specialista ABPI 0,8-1 patologia terapia compressiva (compressione tollerata dal paziente ABPI>1 applicazione terapia compressiva
- 23. Dalla valutazione alpercorso diagnostico Il paziente ambulatoriale /domiciliare Assenza di diagnosi I livello Infermiere Medico di Medicina Generale Conferma del problema vascolare Presenza e segni di infezione Dolore non controllato PRIORITA’’
- 24. I primi dati(2009) Efficacia delle presa in carico Esito Follow up IV settimana Follow up XII settimana Totale Guarigione 35 (43%) 29 (35%) 64 (78%) Riduzione superficie 9 9 (11%) Aumento superficie 2 2 (2.4%) Interruzione 3 4 7 (8.6%) Incidenza 2008
- 25. Fascia d’età Nuovi accolti Nuovi accolti con ulcera Incidenza (x 1.000 accolti) I.C.95% L. Inf. L. Sup. 0 – 39 269 2 7.4 0.9 26.8 40 – 59 730 17 23.3 13.6 37.3 60 – 79 3.398 139 40.9 34.5 48.4 80+ 3.893 153 39.3 33.5 46.3 Totale 8.290 311 37.5 33.6 41.9 Lo studio d’incidenza annuale a Trieste
- 26.
- 27. Indagine conoscitiva sullavalutazione del percorso clinico assistenziale del paziente portatore di ulcera dell’arto inferiore (anno 2009) Il questionario è rivolto agli infermieri che si occupano della gestione clinico assistenziale del paziente con ulcera dell’arto inferiore in ambito domiciliare e ambulatoriale, ha lo scopo di conoscere attraverso l’opinione dei professionisti i punti di forza e/o le criticità del percorso ( 68 questionari suddivisi nei 4 distretti dell’ASS1 ) Imparare dalle esperienze
- 28. SLIDE: RAFAELLA FONDACOORDINATORE servizi ambulatoriali e domiciliari distretto1
- 29. Il progetto dimiglioramento Potenziamento del 1-2 livello : incarico di tutor dell’infermiere esperto con la funzione generale di formazione e coordinamento Convenzione interaziendale per la presenza dello specialista chirurgo vascolare nei distretti nell’unità di valutazione multidisciplinare Incarico di consulente distrettuale dello specialista dermatologo /internista Nomina infermieri referenti esperti di distretti Delibera del Direttore Generale 198 del 27 maggio 2011
- 30. Il progetto dimiglioramento Documentare il percorso di cura dei pazienti Imparare dall’esperienza Condividere le conoscenze Misurare i miglioramenti della propria pratica Controllo costo efficacia delle medicazioni avanzate/nuove tecnologie Aderenza al processo assistenziale
- 31. Obbiettivi assistenziali eoutcome attesi • Efficacia dei nuovi percorsi diagnostico-terapeutici • Esiti su tutti i “nuovi casi presi in carico” con ulcere agli arti inferiori primarie o recidive • controllo/gestione del dolore • self-care
- 32. •numero di diagnosiaccertate sul numero di percorsi diagnostici attivati •percentuale di guarigioni sul totale delle ulcere trattate •Applicazione dei sistemi compressivi nelle lesioni di diversa eziologia. Rilevazione e monitoraggio del dolore Indicatori
- 33. La valutazione deldolore Criteri di rilevazione Alterazione del ritmo del sonno Alterazione dell’umore Impotenza funzionale Postura obbligata Limitazione dell’ADL Cambio medicazione sede Quando NRS statico 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 NRS dinamico 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Caratteristiche
- 34.
- 35. Data accoglienza ________Distretton. ___ Sede __SID AID Assistito inviato da: MMG Reparto AOUTS Amb. AOUTS ASS n. 2 Isontina altre aziende regionali altre aziende Infermiere referente (cognome e nome)____________________ Codice identificativo dell’assistito _ _ _ _ _età _____ M F Diagnosi d’ingresso Arteriosa venosa mista neoplastica diabetica traumatica altro data insorgenza ulcera ______________________ ulcera recidiva si no superficie iniziale cm2__ Indice di pressione caviglia/braccio (ABI)_______ Intensità iniziale del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) ____ Scheda di monitoraggio
- 36. Invio 1° livello MMGinfermiere 2° livello (distrettuale) dermatologo chirurgo plastico chirurgo vascolare diabetologo 3° livello (ospedaliero) dermatologo chirurgo plastico chirurgo vascolare diabetologo infettivologo radiologo interv. H extra provincia H extra reg. Indagini diagnostiche Ecocolordoppler venoso/arterioso TcPO2 Biopsia Data di accertamento della diagnosi_________________________ arteriosa venosa mista neoplastica diabetica traumatica altro_____ Bendaggio compressivo si no Se si, specificare la tipologia_____ Pressione negativa si no
- 37. Valutazione degli esitia 4 settimane dalla data di accertamento della diagnosi o dall'inizio dell'eventuale terapia compressiva (informatizzare i dati sul database) guarigione riduzione superficie superficie invariata aumento superficie Eventuale interruzione del monitoraggio in data_____________ per: guarigione ricovero rifiuto decesso Intensità del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) _____ Data______________________ Infermiere referente (cognome e nome)_____________________
- 38. Valutazione degli esitia 6 settimane dalla data di accertamento della diagnosi o dall'inizio dell'eventuale terapia compressiva (informatizzare i dati sul database) guarigione riduzione superficie superficie invariata aumento superficie Eventuale interruzione del monitoraggio in data_____________ per: guarigione ricovero rifiuto decesso Intensità del dolore (secondo scala NRS da 0 a 10) _____ Data______________________ Infermiere referente (cognome e nome)_____________________
- 39. FORMA: SEDE DELLALESIONE ESAMI DI I° LIVELLO: IRREGOLARE □ STAMPO □ MANICOTTO □ MULTIPLA □ UNICA □ DIMENSIONI cmq ……………… PROFONDITA’: cm ………………………………… ESPOSIZIONE OSSEA: SI □ NO □ P.A. ……………………………… ABI ……………………………… NON RIL. □ GLICEMIA STICH ……………… mg / dl …………………………….. DESTRA ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3 SINISTRA ZONA 1 ZONA 2 ZONA 3 MEDIALE MEDIALE LATERALE LATERALE POSTERIORE POSTERIORE ANTERIORE ANTERIORE PLANTARE PLANTARE CIRCONFERENZA GINOCCHIO DX □ cm ……………………. SX □ cm ……………………….. CIRCONFERENZA ALLA CAVIGLIA DX □ cm …………………….. SX □ cm ………………………… ALTERAZIONE DEL TERMOTATTO SI □ CALDO □ FREDDO □ DISCROMIA □ XEROSI □ ECZEMA □ VARICI □ TELECTASIE □ CORONA FLEBO STATICA □ ATROFIA BIANCA □ EDEMA □ DEFORMAZIONI PIEDE □ DEF. DITA □ IMMOBILITA’ CAVIGLIA □ W. B. S. Punteggio da 0 a 16 _____________ Caratteristiche del letto 0 1 2 Bordi in via di guarigione No 25-75% >75% Escara Nera > 25% dell’area della ferita 0-25% Assente Profondità / ipergranulazione Severamente depresso o rialzato se comparato con la cute circostante Moderato Pareggiato o quasi pari Quantità di essudato Severo □ maleodorante □ Moderato Lieve o assente Edema Severo Moderato Lieve o assente Dermatite perilesionale Severo Moderato Minima o assente Bordi callosi/fibrosi Severo Moderato Minima o assente Letto della ferita rosa Necrosi/Fibrina 50-75% > 75% CONDIZIONI CHE POSSONO INTERFERIRE CON IL PROCESSO DI GUARIGIONE PATOLOGIE CORELLATE: DIABETE □ IPERTENSIONE □ INSUFFICIENZA RENALE □ EPATOPATIA □ EMATOPATIE □ PATOLOGIE AUTOIMMUNI □ ARTERIOPATIA □ INSUFFICIENZA VENOSA □ FARMACI FANS □ ANTICOAGULANTI □ IMMUNOSOPPRESSORI □ FATTORI DI RISCHIO: TABAGISMO □ ABUSO ALCOLICO □ OBESITA’ □ ALTERAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE □ DOLORE □ DEPRESSIONE □ DISAGIO SOCIALE □ SCARSA ADESIONE AL PIANO DI CURA □
- 40. Valutazione 4-12 settimana Rivalutazionedella gestione, diagnosi e compliance del Paziente Livello osmotico dei livelli assistenziali Chirurgia venosa Rivascolarizzazio ne Biopsia approfondimento diagnostico Interventi di ricostruzione Sostitutivi dermici Invio dallo specialista Chirurgo vascolare dermatologo Chirurgo plastico
- 41. Risultati (media/anni dal2008 al 2011) 1. Trattate 650 persone/anno (300 nuovi casi/anno) 2. Guarite il 78% delle ulcere flebopatiche e miste tra la 4° e la 12° settimana Fonte dati: SIA Rosolino Trabona Risultati (anno 2012) 1.Attivati 206 PDTA 2.Diagnosi accertate 204 (99%) 3.Guarigione a 6 mesi dalla data di accertamento della diagnosi 85,3%
- 42. La valutazione multidisciplinare interaziendale Ambulatorio2° livello Chirurgo vascolare ospedaliero Specialista Dermatologo di Distretto Infermiere Referente/case manager Valutazione dei casi complessi PUNTO DI FORZA
- 43. Obiettivo delle valutazionieconomiche • Misurare il miglioramento sanitario della • popolazione mediante indicatori sanitari • (esiti); • Confrontare costi ed esiti allo scopo di • massimizzare i benefici; • Ottenere il massimo miglioramento nel livello della salute utilizzando un quantitativo limitato di risorse.
- 44. Perché considerare lavalutazione economica 1. Aumento dell’aspettativa di vita in condizioni di benessere e dell’incidenza di patologie croniche 2. Progressivo aumento della popolazione anziana 3. Affinamento delle capacità delle procedure terapeutiche
- 45. Commissione DSC(Dipartimento Servizi Condivisi) 70% infermieri esperti (competenze tecniche e cliniche) Valutazione clinica dei prodotti (ruolo clinico) Acquisizione ( ruolo tecnico e clinico ) (collaborazione ufficio approvvigionamento /distribuzione) L’infermiere esperto nella filiera del processo
- 46. Valutazione clinica dei fabbisogni Settingdi cura Numero di lesioni razionale
- 47. Monitorare gli esitidelle nuove tecnologie
- 48. Rapporto assistiti/accessi SIDper lesioni cutanee distretto 1 distretto 2 distretto 3 distretto 4 ass1 n. assistiti con lesioni 111 166 127 170 574 n. accessi settimanali 169 490 212 258 1129 n. accessi settimanali medi/assistito 1,5 2,9 1,7 1,5 2 Ulteriore indagine rapporto
- 49. Tutorato clinico domanda dei professionist i setting di cura PUNTODI FORZA 2012 • 48 corsi residenziali • 1200 consulenze infermieristiche
- 50. Il tutorato clinico obbiettivo Supportare l’attività clinica Monitorare Iprocessi Infermiere Esperto Wound Care FACILITATOR E DI PERCORSI Condivisione
- 51. TIME / TRATTAMENTOPAZIENTE ………………………………………………………. LESIONE VASCOLARE □ PIEDE DIABETICO □ L.D.D. □ ALTRO □ DATA PRESA IN CARICO ……………………. T.1 DETERSIONE T.2 DEBRIDEMENT I. DEBRIDEMENT M T.3 GESTIONE DELLA CARICA BATTERICA T.4 GESTIONE DELL’ESSUDATO T.5 STIMOLAZIONE T. GRAN./RIEP. T.6 CONTROLLO DEL DOLORE PRODOTTO UTILIZZATO (indicare nome commerciale) Obbiettivi T.1 □ T.2 □ T.3 □ T.4 □ T.5 □ T.6 □ Sol. Fisiologica □ Ringer lattato □ Altro detergente □ Enzimatico □ Autolitico □ Chirurgico □ Combinato □ Altro □ Curettage di mantenimento □ Idrofibra Ag □ Alginato Ag □ Nanocristalli Ag □ Schiuma di poliuretano Ag □ Carbone+Ag □ Medicazione a captazione batterica □ Alginato □ Idrofibra □ Schiuma poliuretano □ Med. adsorbenti □ Press. Negativa □ Altro □ Bendaggio compressivo □ Collagene □ Acido ialuronico □ Sostitutivi dermici □ Innesto omologo autologo □ Pressione negativa □ Mediatore delle metalloproteasi □ Silicone □ Medicazioni non aderenti □ Altro □ T.1 ____________________ ____________________ T.2 ____________________ ____________________ T.3 ____________________ ____________________ T.4 ____________________ ____________________ T.5 ____________________ ____________________ T.6 ____________________ ____________________ DATA W.B.S. DIMENSIONE NOTE OBBIETTIVO: T.1 T.2 T.3 T.4 T.5 T.6 PRODOTTO UTILIZZATO (nome comm.)
- 52. Il valore delSistema consapevolezza partecipazione coerenza professioni sti pazienti Sistema Sanitario
- 53. Se la saluteè un valore , il valore è emozione l’emozione ha un anima che sogna di realizzare quello in cui crede e talvolta ci riesce Zortea Rosa Rita 2013 Il progetto ha un anima
- 54.