Articolo sacs 2.0 acta vulnologica settembre 2016

VOL. 14 - No. 3 - SEPTEMBER 2016

140 Acta Vulnologica September 2016
the parameters assessed in the various studies.
Inconsistencies in definition and measurement
of complications have been identified as limi-
tations of prior research in ostomy care.4, 5 Dif-
ferences in study methodology and samples,
plus the lack of precise measurement of com-
plications, have all contributed to wide vari-
ability in reported prevalence and incidence
During their life many people, who un-
dergo surgical procedures resulting in
the creation of an ostomy, have at least one
experience involving peristomal skin compli-
cations. Irritant contact Dermatitis is the most
common peristomal skin complication.1, 2 In
literature we note an incidence varying from
18% to 55% 3 depending on the difference in
S P E C I A L A R T I C L E
SACS 2.0: a proposal for the
classification of peristomal skin disorders.
Results of a multicenter observational study
Mario ANTONINI 1, Gaetano MILITELLO 2, Silvia MANFREDDA 3,
Raimondo ARENA 4, Stefano VERALDI 5, Stefano GASPERINI 6
1USL 11 Ospedale San Giuseppe, Empoli, Firenze, Italy; 2USL 4 Ospedale Santo Stefano, Prato, Italy; 3Rimini
Ospedale Infermi, Rimini, Italy; 4AO ARNAS Garibaldi, Catania, Italy; 5Institute of Dermatology, University of
Milan, Milan, Italy; 6Medicals Advisor, Pisa, Italy
*Corresponding author: Mario Antonini, USL 11 Ospedale San Giuseppe, Empoli, Firenze, Italy. E-mail: mantonini11@alice.it
A B S T R A CT
About eight years have passed since the publication of the SACS Classification, the use of which has proved to be essen-
tial in Italy, not only on account of the particular characteristics of this instrument but also and above all as it is a point of
reference for debate and discussion and aims to facilitate an objective awareness of peristomal skin lesions. Many outpa-
tient clinics have adopted it as an indispensable instrument for communication both in Europe and in the rest of the world
and the SACS Classification has now become a part of consolidated everyday clinical practice. In light of the experience
that has been acquired, a review of the instrument is proposed, which will also be able to take into account and classify
lesions, albeit rare, which until now could not fall under the same classification. We have thus focused on the study and
observation of lesions that are unclassifiable or which may be classified in a manner that cannot be reproduced with the
SACS method, enrolling a significant number of patients with a view to proposing a new system that will integrate the
newly-defined lesion (L5). As a tribute to the original name the new instrument has been called SACS 2.0. A systematic
review of the international literature was carried out in order to identify articles illustrating work aimed at improving the
SACS classification. Our search highlighted a total lack of studies regarding this subject and so, a few years after the
publication of our study, we were convinced of the need to propose a new classification which would be an improvement
with respect to the previous version. The inclusion of an additional descriptive clinical picture of a lesion such as L5 and
the possibility to classify any lesion present in the peristomal quadrant makes the classification more precise for the health
professional. The purpose of this study was the review of the original SACS Classification on Peristomal Skin Disorders
aimed at achieving two main objectives: 1) completion of the Classification to include an additional level of severity (L5);
2) classification of all types of peristomal skin changes present, eliminating the notion of “most serious lesion”.
(Cite this article as: Antonini M, Militello G, Manfredda S, Arena R, Veraldi S, Gasperini S. SACS 2.0: a proposal for the
classification of peristomal skin disorders. Results of a multicenter observational study. Acta Vulnol 2016;14:140-51)
Key words: Surgical stomas - Classification - Skin diseases.

Acta Vulnologica 2016 September;14(3):140-51
© 2016 EDIZIONI MINERVA MEDICA
Online version at http://www.minervamedica.it

CLASSIFICATION OF PERISTOMAL SKIN DISORDERS ANTONINI
Vol. 14 - No. 3 Acta Vulnologica 141
in the language adopted by health care work-
ers. The result of this study is better known as
the SACS Classification,7 in which peristomal
skin changes were defined according to their
severity. The SACS study led to the definition
of a simple, reproducible and objective clas-
sification. The lesion is subdivided into 5 clini-
cal aspects and defined with the letter L, while
the letter T identifies the location of the lesion
around the stoma. This allows the enterosto-
mal therapist to perform a correct assessment
of the lesion and introduce a degree of unifor-
mity in terminology and language adopted to
describe peristomal cutaneous alterations. This
classification was first validated at the national
level and, subsequently, internationally.7, 12, 17
Thanks to experience gained in this field the
authors of the SACS Classification decided
that a review of the SACS instrument should
be conducted in order to classify those lesions,
which, although rare, have not yet identified
by the instrument. In this way the method is
integrated and enhanced with a new possibility
to classify lesions which had hitherto been im-
possible to categorize. Figures 1, 2 are exam-
ples of lesions not considered in the original
SACS classification and included in the SACS
2.0 classification. These lesions have been de-
fined as L5: Ulcerative involving planes be-
yond the fascia.
A proper description and documentation
of peristomal skin changes and, in particular,
the level of involvement of the skin and un-
rates.6 We trust this difference will be reduced
following publication of the SACS classifica-
tion.7 This classification could be a standard-
ized and objective tool useful for a proper
monitoring and follow-up of complications.5
Peristomal skin alterations represent a sig-
nificant problem both for healthcare provid-
ers, in terms of their professional duties and
required procedures, and for stoma patients
themselves in terms of the quality of life fol-
lowing surgery.
An international study indicates significant
facts concerning the impact of peristomal skin
alterations on the quality of life in ostomates8, 9
and peristomal skin alterations are the main
reason for which stoma patients visit outpa-
tient clinics10 with a considerable increase in
both direct and indirect costs. Due to meth-
odological problems of peristomal skin disor-
ders (PSD) assessment, the associated health-
economic burden of medium to longterm
complications has been poorly described. The
estimated total average cost for a seven week
treatment period was 263€ for those with PSD
compared to 215€ for those without PSD.11
The international literature moreover refers to
an incidence of 63% in relation to such altera-
tions.8 This appeared to be a rather alarming
situation requiring further investigation, and
for this very reason some years ago a group
of Italian physicians and enterostomal thera-
py nurses felt the need to classify peristomal
skin changes in order to establish uniformity
Figure 1.—Lesion not considered in the original SACS clas-
sification and included in the SACS 2.0 classification.
Figure 2.—Ulcerative lesion involving planes beyond the
fascia.

ANTONINI CLASSIFICATION OF PERISTOMAL SKIN DISORDERS
The review of the original SACS study
aimed at achieving two main objectives:
—— completion of the classification to in-
clude an additional level of severity (L5);
—— classification of all types of peristomal
skin changes present, eliminating the notion of
“most serious lesion” (Figure 3)
The inclusion criteria provided that all pa-
tients with PSDs with ileostomies, colostomies
and urostomies would be enlisted in the study.
The criteria for exclusion included patients of
minor age.
The PSDs were categorized and photo-
graphed according to the criteria of the SACS
Classification with the addition of the new L5
alteration, at time 0 (T0) and subsequently
checks were provided for according to the fol-
lowing schedule: T1 (1 week); T2 (2 weeks);
T3 (one month); T4 (2 months) T5 (3 months)
and T6 (6 months). The collection of data was
carried out using a specific form, in which the
following parameters were recorded at the
established periods: body weight, bleeding,
itching, burning sensation, pain according to
the VAS Scale 15 and the outcome of biopsies.
The procedure comprised an accompanying
SACS Classifications table (Figures 4, 5A,
B).
At the end of the two-year study and once
the required sample had been obtained, the
new classification was validated (N.=426).
This occurred first of all through three consen-
sus meetings. During these conferences the ex-
derlying tissues is essential for a more precise
and correct form of communication between
healthcare providers.13 In particular, reference
is made to that type of lesion where the loss
of substance is massive, where there is the in-
volvement of structures even below the fascial
plane of the abdominal wall and which, on ac-
count of their extension, have a high produc-
tion of exudate which is difficult to manage in
an ostomy patient.14
Materials and methods
A multi-centre observational study was con-
ducted in Italy at four rehabilitation centers for
ostomates (Empoli, Prato, Rimini and Cata-
nia) involving the observation and recording
of peristomal skin changes and, in particular,
those which, on account of their characteris-
tics, could not be properly categorized accord-
ing to the SACS classification. The study had
an overall duration of two years, from 1 Janu-
ary 2013 to 31 December 2014. The centers
involved in the study are located in the cen-
tral/southern regions of Italy, while the study
group was composed of 4 enterostomal thera-
py nurses and 2 physicians. Three members of
this group were also the authors of the original
SACS Classification. To carry out the study,
the coordinating center submitted an applica-
tion and received the relevant authorization
from the Ethics Committee. The other centers
were included in compliance with the corre-
sponding regulations in force.
During the course of the two-year study, all
patients presenting peristomal skin changes
and those with ileostomies, colostomies and
urostomies were enrolled. The patients were
asked to authorize their participation in the
study by reading and signing forms relating to
the privacy norms and giving their informed
consent. All patients enrolled in the study read
and signed a written informed consent for the
acquisition and utilization of digital images.
This procedure is a part of this study, but in
some Clinics, such as “San Giuseppe” Hospi-
tal in Empoli and “Santo Stefano” Hospital in
Prato, is a standard practice and part of a clini-
cal documentation.
Figure 3.—L1: hyperemic injury (peristomal redness with-
out loss of substance).

Figure 4.—SACS 2.0. Classification table.
Figure 5.—A) Stoma assessment; B) skin integrity.
A B

the skin may in fact later determine problems
in the management of the ostomy with the ap-
pearance of severe lesions which may have a
serious effect on the quality of life of the pa-
tient. These complications may be categorized
as primary, secondary or special (Table II) or,
as we prefer to identify them, as complications
that are peristomal or relating to the ostomy.
A record is made identifying whether they oc-
cur as an immediate or delayed complication
together with the cutaneous sign (Table III).
The objective of the study group was mainly
to ensure that the fundamental characteristics
of the SACS classification would remain in-
tact: objectivity, reproducibility and ease of
use. We therefore proposed the sole inclu-
sion of the condition relating to the detection
of a new non-classifiable lesion (L5) — even
though it has a low presence in our study (5%)
— while maintaining the other clinical pictures
unaltered and preserving the topography (T),
simultaneously identifying its location within
a diameter of 15 cm (Table IV) and the classi-
fication of numerous lesions (Figures 3, 6-10).
The sole classification of the prevailing sign
(most serious lesion) is reductive in most cases
and not explanatory for the health professional.
For example, ‘redness’ may exist as a single le-
sion (simple redness - L1) or co-exist together
with an ulcerative fibrinous/necrotic lesion (L4)
as a sign of inflammation/infection, but may also
not be present in an ulcerative lesion (L3) as it
is in the healing phase. In literature such situa-
tions may be referred to as primary skin lesions
present at the onset of the disorder or as second-
ary skin lesions as a result of modifications over
pert panel, composed of 15 health profession-
als including Enterostomal Therapist Nurses,
Wound Care Nurses, Dermatologists, Surgeons
and Phlebologists, has developed and unani-
mously accepted the new SACS Classification
based on clinical observation and knowledge
of the mechanisms of peristomal skin injury.
Subsequently, in order to further improve the
reproducibility and objectivity of the classifi-
cation, with the electronic transmission of the
digital images and classification on the part of
the study group. This was later followed by
blind validation performed by an external vali-
dation team, using basically the same method
that led to the definition of the SACS Scale.
We recruited 426 patients, including 220
males and 206 females, presenting an average
age of 63.5 years and standard deviation (SD)
of 37.47 (range 37 to 90 years). 45% of pa-
tients enrolled in the study had a colostomy,
while 65% had an ileostomy. Depending on
initial pathology, 45% of patients were follow-
ing a chemotherapy protocol (Table I).
L4 represents the condition of alteration
most frequently identified during our observa-
tion (66%). In our opinion this is caused by a
series of factors which form part of the gen-
eral picture of complications. The creation of
an ostomy, often performed as an urgent inter-
vention, or the length of the loop to be exter-
nalized, the diameter of the orifice and the ex-
troversion of the opening from the surface of
Table I.—Patients characteristics.
Population (patients enrolled) 426
Population (patients with lesion) 255 60%
Males 120 47%
Females 135 53%
Age range 37-90 yrs
DS (standard deviation) 37.47
Average 63.5
Colostomy 110 43%
Ileostomy 102 40%
Urostomy 43 17%
L1: Erythematous lesion 61 24%
L2: Erosive lesion 74 29%
L3: Ulcerative lesion 23 9%
L4: Ulcerative with fibrin/necrotic
lesion
66 66%
L5: Ulcerative involving planes
beyond the fascia
13 5%
LX: Proliferative lesion 18 7%
Table II.—Stomal pathologies.
Primary stomal
pathology
Secondary stomal
pathology
Special pathology
Malposition
Oedema
Retraction
Peristomal
suppuration
Fistula
Stenosis
Prolapse
Peristomal hernia
Granulomas
Trauma
Portal hypertension
Neoplastic
replication
Inflammatory
colopathy
Infective and
parasitic diseases
Pharmaceutically-
caused lesions
Psychic disorders
Metabolic
alterations
Uro-genital
dysfunction

Table III.—Complications.
Time Ostomy complications Peristomal complications Cutaneous signs
Immediate post-operative
complications
(0-72 hrs)
Oedema Peristomal Skin Disorders
(PSD)
Cutaneous alterations
Ischaemia and necrosis Candidiasis Infection
Intra- and peristomal
haemorrhage
Folliculitis or other bacteria
Malpositioning Pseudo-verrucous lesions Proliferation
Poor creation of the colostomy Oxalates deposit
Late post-operative
complications
Retraction Neoplasia
Prolapse Mucocutaneous detachment Ulcer
Fistula Pressure ulcers
Stenosis CID
Hernia Pyoderma Gangrenosum
Trauma Trauma
Pseudo-inflammatory polypse Dermatitis artefacta
Psoriasis Dermatological disease at a
different anatomical locationEczema
Seborrheic dermatitis
Figure 6.—L2: erosive lesion with loss of substance not be-
yond the dermis.
Figure 7.—L3: erosive lesion beyond the dermis.
Table IV.—Definition of the lesions.
Lesion (L) Definition
L1 Erythematous lesion (peristomal erythema without loss of substance)
L2 Erosive lesion with loss of substance as far as and not beyond the basal membrane
L3 Ulcerative lesion beyond the basal membrane
L4 Ulcerative fibrinous/necrotic lesion
L5 Ulcerative lesion involving planes beyond the muscular fascia (with or without fibrin, necrosis, pus or fistula)
LX Proliferative lesion (neoplasia, granulomas, oxalate deposit)
time caused by the progression of the disorder,
manipulation, medications or the healing pro-
cess16. During the course of the development of
consensus it was thus decided that each lesion
present in the peristomal quadrant should be
classified (Figures 11, 12). This is an example of
multiple PSDs classified with a new SACS tool).
Discussion
A systematic review of the international lit-
erature was carried out in order to identify ar-
ticles illustrating work aimed at improving the
SACS classification. Our search highlighted
a total lack of studies regarding this subject

and so, a few years after the publication of our
study, we were convinced of the need to pro-
pose a new classification which would be an
improvement with respect to the previous ver-
sion. The inclusion of an additional descriptive
clinical picture of a lesion such as L5 and the
possibility to classify any lesion present in the
peristomal quadrant makes the classification
more precise for the health professional.
We have maintained the basic characteris-
tics of the original SACS Study, on the basis of
which it is objective, reproducible and easy to
use. We have also kept the L and T parameters
as essential cornerstones of the classification.
This upgrade tool offers, at all clinicians, a
complete guideline for a correct interpretation
Figure 8.—L4: fibrinous/necrotic ulcerative lesion. Figure 9.—L5: injury that affects the plans over the fascia
(with or without fibrin or necrosis, pus or fistulas).
Figure 10.—LX: proliferative lesion (granuloma, oxalate
deposits, neoplasia).
Figure 11.—L2, TV: erosive lesion with superficial loss of
substance (lesions 1, 2 and 3); L4, TII-III-IV – fibrinous/
necrotic ulcerative lesion (lesions 5:06); LX, TIII-IV - pro-
liferative lesion (lesion 4).
Figure 12.—Topography.

edly advocate such an objective and have thus
proposed an amendment to the Classification,
adding a lesion that was missing and suggest-
ing a multi-level reading whenever necessary.
We believe that this may render more practi-
cal, reproducible and objective the work of
enterostomal therapists, and will in any case
result in enhanced treatment procedures for
patients.
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and diagnosis of skin disorders, characteristics
not present in other types of classification.
The use of the SACS instrument is impor-
tant in terms of determining and documenting
skin lesions, that it would contribute to the ex-
act measurement of the prevalence and inci-
dence of skin lesions, and that it would provide
assistance in clinical decision making.17
In addition to the necessary modifications
to the original classification it should be noted
that the study group is currently working on
a new diagnostic proposal for each ‘L’ condi-
tion, which, in all likelihood, we will refer to
as ‘Ld’ (lesion diagnosis) and to which will
necessarily correspond a topical or systemic
therapeutic proposal referred to as ‘R’ (reso-
lution). This additional contribution will prob-
ably be presented during 2016.
Limitations of the study
The low rate of lesion L5 is a limitation of
this study, but only for the numerosity of the
sample. However, the numerosity of this type
of lesion is strongly influenced by risk factors
such as: Abdominal operative procedure, op-
erative time, emergency procedure and clean
wound classification.18 Dehiscence of peristo-
mal suture means the breaking down, or split-
ting open, of all or part of a wound healing by
first intention.19 Consequently the need to im-
plement the existing classification with a type
of clinical picture that interested the abdomi-
nal structures beyond the dermis.
However we need to replicate data collec-
tion at the international level in order to have a
more accurate clinical description of the prev-
alence and incidence of this complication.
Conclusions
The SACS classification has unquestionably
achieved its goal by placing at the disposal of
professionals who follow ostomy patients a
useful tool in everyday clinical practice, and
guiding them towards a holistic approach with
respect to peristomal lesions, providing the at-
tention they deserve and defining their main
characteristics. We support and wholeheart-

al 63%.6 Alcuni anni fa un gruppo di Infermieri Stoma-
terapisti e medici italiani ha sentito l’esigenza di clas-
sificare le alterazioni cutanee peristomali, in modo da
rendere uniforme il linguaggio tra gli operatori sanitari.
Il risultato di questo studio è meglio conosciuto come
Classificazione SACS,7 dove le alterazioni cutanee pe-
ristomali sono state definite in base alla loro gravità. Lo
Studio SACS ha portato alla definizione di una classi-
ficazione che fosse semplice, riproducibile e oggettiva.
Le lesioni sono state suddivise in 5 aspetti clinici e defi-
nite con la lettera “L”, mentre la lettera “T” identifica la
collocazione della lesione sulla cute peristomale. Que-
sto permette allo Stomaterapista di effettuare una cor-
retta valutazione della lesione e introduce un grado di
uniformità nella terminologia e nel linguaggio adottato
per descrivere le Alterazioni Cutanee Peristomali. Tale
classificazione è stata prima validata a livello nazionale
e, successivamente, a livello internazionale.7, 12, 13
A seguito dell’esperienza acquisita in questo campo
si è ritenuto opportuno effettuare una revisione dello
strumento SACS al fine di stadiare anche lesioni che,
seppur più rare, fino ad oggi non hanno trovato una esat-
ta collocazione nella classificazione SACS.
In questo modo il metodo è migliorato e integrato
con una nuova possibilità di classificare lesioni fino a
questo momento impossibili da valutare (Le figure 1,
2 sono esempi di lesioni non considerate nella Classifi-
cazione SACS originale e incluse nella Classificazione
SACS 2.0. Queste lesioni sono state definite come L5:
Lesione che interessa i piani oltre la fascia muscolare
(con o senza fibrina o necrosi, pus o fistole).
Documentare correttamente le alterazioni cutanee
peristomali e, in particolar modo il livello di interessa-
mento della cute e dei tessuti sottostanti, risulta fonda-
mentale per una più precisa e corretta comunicazione tra
gli operatori sanitari 14. In particolar modo ci riferiamo
a quella tipologia di lesioni dove la perdita di sostanza
risulta massiva, dove può esserci il coinvolgimento di
strutture anche al di sotto del piano fasciale della parete
addominale 15 e che, per la loro estensione, hanno una
elevata produzione di essudato di difficile gestione in un
paziente stomizzato.
Molte persone che vengono sottoposte ad interventi
chirurgici che prevedono il confezionamento di
una stomia hanno, nella loro vita di persone stomizzate,
almeno una esperienza con una complicanza della cute
peristomale 1. Le Dermatiti Irritative da Contatto (DIC)
rappresentano la complicanza peristomale più comune
riportata nella letteratura internazionale 2, 3. Nella lette-
ratura internazionale abbiamo notato un’incidenza delle
alterazioni cutanee peristomali variabile tra il 18% ed
il 55%, in riferimento alla differenza nella definizione
dei parametri all’interno dei vari studi. Incoerenze nella
definizione e nella valutazione delle complicanze pe-
ristomali sono state identificate come limitazioni nella
ricerca.4, 5 Le differenze nella metodologia della ricerca
e nella definizione della popolazione, oltre alla carenza
nella definizione e nella valutazione delle complicanze,
hanno contribuito all’alta variabilità nei tassi di preva-
lenza e di incidenza riportati.6 Noi riteniamo che que-
sta enorme differenza possa ridursi attraverso l’utilizzo
della Classificazione SACS.7 Questa classificazione po-
trebbe essere uno strumento standardizzato e oggettivo
utile per il corretto monitoraggio e follow-up delle com-
plicanze peristomali.5
Le alterazioni cutanee peristomali rappresentano un
problema importante sia per l’operatore sanitario in ter-
mini di impegno lavorativo, sia per la persona stomiz-
zata in termine di qualità della vita conseguente l’inter-
vento chirurgico. Uno studio internazionale riporta un
dato significativo riguardo l’impatto delle alterazioni
cutanee peristomali sulla qualità della vita nel paziente
stomizzato.8, 9 Le alterazioni cutanee peristomali rap-
presentano la motivazione principale per la quale i pa-
zienti stomizzati affluiscono ai relativi ambulatori,10 con
un considerevole incremento nei costi. A causa dei pro-
blemi metodologici nella valutazione delle Alterazioni
Cutanee Peristomali la spesa sanitaria associata al me-
dio-lungo termine non è stata correttamente descritta. Il
costo medio totale stimato per un periodo di trattamento
di sette settimane è stato di 263€ per le persone con Al-
terazioni Cutanee Peristomali e di 215€ per le persone
con cute integra.11 La letteratura internazionale riporta
una incidenza delle alterazioni cutanee peristomali pari
Conflicts of interest.—The authors certify that there is no conflict of interest with any financial organization regarding the material
discussed in the manuscript.
Manuscript accepted: July 22, 2016. - Manuscript received: July 4, 2016.
SACS 2.0: una proposta per la classificazione delle alterazioni cutanee
peristomali. Risultati di uno studio osservazionale multicentrico
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Nurses. Fourth edition. Hoboken, NJ: John Wiley Sons;
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Al termine dei due anni di studio ed una volta rag-
giunto il campione necessario (N.=426), la nuova clas-
sificazione è stata validata. Tutto questo è avvenuto
attraverso tre Consensus Conference. Durante questi in-
contri, il gruppo di esperti, composto da 15 professioni-
sti sanitari tra cui Infermieri Stomaterapisti, Infermieri
esperti in Wound Care, Dermatologi, Flebologi e Chi-
rurghi, ha sviluppato e unanimemente accettato la nuo-
va Classificazione SACS 2.0 basata sull’osservazione
clinica e sulla conoscenza dei meccanismi alla base del-
le lesioni e della riparazione tessutale. Successivamen-
te, per rafforzare ulteriormente la riproducibilità e og-
gettività di tale classificazione si è provveduto all’invio
telematico delle immagini digitali e loro classificazione
da parte del gruppo di studio, seguita successivamente
da una validazione in cieco effettuata da un organismo
validatore esterno al gruppo, usando in pratica la stes-
sa modalità che ha condotto alla definizione della scala
SACS.
La continua osservazione delle lesioni peristomali ha
inoltre evidenziato come la sola classificazione del se-
gno prevalente (lesione più grave) fosse, nella maggior
parte dei casi, riduttiva e non esplicativa per l’opera-
tore sanitario. Ad esempio, l’arrossamento può esistere
come lesione singola (semplice arrossamento — L1),
oppure coesistere insieme ad una lesione ulcerativa fi-
brinosa/necrotica (L4) come segno di infiammazione/
infezione, ma anche non essere presente in una lesione
ulcerativa (L3) perché in fase di guarigione. In lettera-
tura tali situazioni possono essere ricondotte alle Lesio-
ni Cutanee Primarie presenti all’esordio della malattia
(danno), oppure alle Lesioni Cutanee Secondarie come
risultato di modificazioni nel tempo causate dalla pro-
gressione della malattia (o del danno), manipolazioni
(frizione, graffi, sfregamento), medicazioni o proces-
so di guarigione1 7. Nel corso della Consensus è stato
quindi deciso di classificare ogni lesione presente nel
quadrante peristomale.
Risultati
Al termine dei due anni di studio sono stati arruolati
426 pazienti di cui 220 maschi e 206 femmine, con una
età media di 63,5 anni ed una Deviazione Standard (DS)
di 37,47 (range da 37 a 90 anni). Il 45% dei pazienti
arruolati nello studio era portatore di una Colostomia,
mentre il 65% era portatore di una Ileostomia. Il 45%
dei pazienti, in base alla patologia iniziale, ha seguito
un protocollo chemioterapico (Tabella I).
La lesione L4 rappresenta la tipologia di alterazione
cutanea peristomale maggiormente riscontrata durante
le nostre osservazioni (66%). Il confezionamento di una
stomia spesso viene effettuato a seguito di interventi
chirurgici in regime di urgenza. La lunghezza dell’ansa
intestinale esteriorizzata, il diametro dell’orifizio cuta-
neo, la tecnica chirurgica di confezionamento, possono
determinare problemi nella gestione della stomia con la
comparsa di lesioni severe che possono avere ripercus-
sioni gravi sulla qualità della vita della persona stomiz-
zata. Queste complicanze possono essere classificate
Materiali e metodi
Uno studio osservazionale multicentrico è stato
condotto in Italia in quattro Centri di Riferimento per
persone stomizzate (Empoli, Prato, Rimini e Catania)
attraverso l’osservazione e la registrazione della modi-
ficazione della cute peristomale, con particolare riferi-
mento a quei quadri clinici, che per le loro caratteristi-
che, non possono essere correttamente classificati con
lo strumento SACS. Lo studio ha avuto una durata com-
plessiva di due anni, dal 1° gennaio 2013 al 31 dicembre
2014. I Centri coinvolti nello studio sono collocati nelle
Regioni del Centro/Sud Italia, mentre il gruppo di stu-
dio è stato composto da 4 Infermieri Stomaterapisti e da
due medici. Tre membri del gruppo di studio sono stati
anche autori della Classificazione SACS originale. Per
l’effettuazione dello studio, il Centro di Coordinamento
ha sottoposto lo studio al Comitato Etico ricevendo la
relativa autorizzazione allo svolgimento. Gli altri Cen-
tri sono stati inclusi in conformità alle normative corri-
spondenti vigenti.
Nel corso dei due anni di studio, tutti i pazienti porta-
tori di Ileostomie, Colostomie, Urostomie ed Alterazio-
ni Cutanee Peristomali sono stati arruolati. A tutti i pa-
zienti è stata chiesta l’autorizzazione alla partecipazione
allo studio attraverso la lettura e firma della Informativa
e del Consenso Informato, ricevendone l’autorizzazione
necessaria. Tutti i pazienti arruolati nello studio hanno
letto e firmato il consenso per l’autorizzazione all’ac-
quisizione e utilizzo delle immagini digitali. Questa ul-
tima procedura costituisce parte di questo studio ma, in
alcuni Centri quali l’Ambulatorio Stomie dell’Ospedale
“San Giuseppe” di Empoli e dell’Ospedale “Santo Ste-
fano” di Prato, è una pratica standard e integra la docu-
mentazione clinica.
Lo scopo principale di questo studio è stato quello
di effettuare una revisione della Classificazione SACS
sulle alterazioni cutanee peristomali. Gli obiettivi dello
studio sono:
— Completamento della Classificazione includendo
un nuovo grado di severità L5.
— Classificazione di tutti i tipi di alterazioni cutanee
peristomali presenti, eliminando il concetto di “lesione
più grave” (Figura 3).
I criteri di inclusione nello studio erano costituiti da
tutti i pazienti portatori di stomie intestinali (colo e ileo) e
urinarieconalterazionicutaneeperistomali.Ipazientimi-
norenni costituivano il criterio di esclusione dallo studio.
Le Alterazioni Cutanee Peristomali sono state classifica-
te e fotografate secondo i criteri dello strumento SACS,
con l’aggiunta del nuovo quadro clinico L5, al Tempo 0
(T0) e, successivamente, ai controlli stabiliti secondo il
seguente schema: T1 (1 settimana), T2 (2 settimane), T3
(1 mese), T4 (2 mesi), T5 (3 mesi) e T6 (6 mesi).
La raccolta e registrazione dei dati rilevati durante
lo studio è stata effettuata utilizzando un apposito mo-
dulo nel quale sono stati inseriti i seguenti parametri:
peso corporeo, sanguinamento, prurito, bruciore, dolore
(rilevato secondo la Scala VAS)16 e l’esito di eventuali
biopsie (Figure 4, 5A, B).

L’utilizzo dello strumento SACS è importante per
poter definire e documentare tutte le Alterazioni Cuta-
nee Peristomali, oltre alla esatta misurazione dei tassi di
prevalenza e di incidenza. Potrebbe, inoltre, supportare
il personale sanitario nel processo decisionale dell’assi-
stenza al paziente 13.
Oltre a queste dovute modifiche alla classificazione
originale è necessario annunciare che il gruppo di studio
sta attualmente lavorando su una nuova proposta dia-
gnostica per ciascun quadro di L che, con ogni proba-
bilità, chiameremo Ld e a cui corrisponderà necessaria-
mente una proposta terapeutica topica o sistemica che
chiameremo R. Questo ulteriore contributo dovrebbe
essere proposto nel corso del 2016.
Limitations of the study
Il basso tasso di lesioni L5 riscontrate nel corso dello
studio potrebbe rappresentare una limitazione alla ricer-
ca che abbiamo effettuato, ma soltanto per la numerosità
del campione. Comunque, la numerosità di questa tipo-
logia di lesione è fortemente influenzata dalla presenza
di alcuni fattori di rischio quali: interventi chirurgici in
regime d’urgenza, tempo operatorio, interventi chirurgi-
ci “contaminati”18. La deiscenza della sutura peristoma-
le può esitare in un distacco muco-cutaneo più o meno
profondo, coinvolgere i piani addominali profondi e ri-
chiedere una guarigione per seconda intenzione 19.
Di conseguenza si è reso necessario implementare la
classificazione SACS esistente attraverso l’inserimento
di un quadro clinico più grave che interessasse le strut-
ture addominali sottostanti al derma.
In ogni caso, riteniamo necessario, replicare la rac-
colta dati anche a livello internazionale così da ottenere
una più accurata descrizione clinica della prevalenza e
dell’incidenza di questa complicanza.
Conclusioni
La classificazione SACS ha indiscutibilmente rag-
giunto il suo obiettivo mettendo di fronte al profes-
sionista che segue il paziente portatore di stomia uno
strumento in grado di aiutarlo nella pratica clinica quo-
tidiana, indirizzandolo verso un approccio olistico alla
lesione peristomale, con l’attenzione che essa merita
definendola nei suoi aspetti principali.
Abbiamo proposto un emendamento alla Classifica-
zione SACS originale aggiungendo una tipologia di le-
sione che mancava e proponendo, se necessario, una let-
tura delle Alterazioni Cutanee Peristomali su più livelli.
Siamo convinti che la nuova Classificazione SACS 2.0
possa rendere più semplice, riproducibile e oggettivo il
lavoro degli Infermieri Stomaterapisti e possa garantire
un’assistenza migliore alle persone portatrici di stomia.
Riassunto
Sono passati circa 8 anni dalla pubblicazione della Clas-
sificazione SACS, il cui utilizzo in Italia si è dimostrato es-
senziale, non solo per gli aspetti peculiari dello strumento,
come Primarie, Secondarie o Speciali (Tabella II) op-
pure, se uno lo preferisce, come Complicanze Stomali
e Peristomali. Le Complicanze Stomali possono, a loro
volta, essere suddivise in Complicanze post-operatorie
immediate (0 – 72 ore dall’intervento chirurgico), op-
pure Complicanze post-operatorie tardive. Le Compli-
canze Peristomali possono, invece, essere suddivise
in sottogruppi quali: Alterazioni Cutanee, Infezioni,
Lesioni proliferative, Lesioni con perdita di sostanza e
Disordini Cutanei pre-esistenti (Tabella III).
L’obiettivo del gruppo di studio è stato principal-
mente quello di mantenere integri i fondamenti della
classificazione SACS: oggettività, riproducibilità, sem-
plicità d’uso. Abbiamo quindi proposto la sola aggiunta
del quadro concernente l’individuazione della nuova
lesione non classificabile che abbiamo chiamato (L5),
mantenendo inalterati gli altri quadri e mantenendo inal-
terata la topografia (T) che ne individua la posizione en-
tro in un diametro di 15cm. (Tabella IV) e la classificazi-
one di più lesioni contemporaneamente (Figure 3, 6-10).
La sola classificazione del segno prevalente (lesione
più grave) è riduttiva in molti casi e non esplicativa per
il personale sanitario. Ad esempio, “l’arrossamento”
può essere presente come singola lesione (semplice
arrossamento — L1), oppure coesistere insieme a una
lesione ulcerativa con presenza di fibrina o necrosi (L4)
come segno della presenza di un processo infiammato-
rio/infettivo, ma può anche non essere presente in una
lesione ulcerativa (L3) come avviene durante il proces-
so di guarigione di una ferita. Nella letteratura internazi-
onale queste lesioni possono fare riferimento a lesioni
cutanee primarie, presenti al momento della comparsa
del disordine, oppure come lesioni cutanee secondarie
come risultato di modifiche avvenute nel tempo dovute
alla progressione della malattia, manipolazioni, farmaci
o processo di guarigione 19.
Durante la fase della Consensus Conference è stato
unanimamente deciso che ogni lesione presente sulla
cute peristomale dovesse essere classificata (Figure 11,
12). Questo è un esempio di alterazioni cutanee peristo-
mali multiple classificate secondo in sistema SACS 2.0.
Discussione
Abbiamo effettuato una revisione sistematica del-
la letteratura internazionale al fine di ricercare articoli
volti al miglioramento della Classificazione SACS. La
ricerca ha evidenziato la totale assenza di letteratura al
riguardo e perciò, dopo alcuni anni dalla pubblicazio-
ne del nostro studio ci siamo convinti della necessità di
proporre una nuova classificazione migliorata rispetto
alla precedente. L’inserimento di un ulteriore quadro
descrittivo di una lesione come la L5 e della possibilità
di classificare qualsiasi lesione presente sul quadrante
peristomale, rende la classificazione più precisa per
l’operatore sanitario.
Abbiamo mantenuto le fondamenta principali dello
Studio SACS originale: oggettivo, facile da utilizzare e
riproducibile, mantenendo i parametri L e T come capi-
saldi imprescindibili della classificazione.

fine di individuare eventuali articoli rivolti al miglioramento
della Classificazione SACS. La nostra ricerca ha evidenzia-
to una totale mancanza di studi su questo argomento e così,
dopo alcuni anni dalla pubblicazione dello studio SACS
originale, ci siamo convinti della necessità di proporre una
nuova classificazione che sarebbe un miglioramento rispetto
alla versione precedente. L’inclusione di un quadro clinico
descrittivo di una lesione come la L5 e la possibilità di clas-
sificare ogni lesione presente nel quadrante peristomale ren-
de la classificazione più precisa per l’operatore sanitario. Lo
scopo principale di questo studio è stato quello di effettuare
una revisione della Classificazione SACS sulle alterazioni
cutanee peristomali. Gli obiettivi dello studio sono: 1) com-
pletamento della Classificazione includendo un nuovo grado
di severità L5; 2) classificazione di tutti i tipi di alterazioni
cutanee peristomali presenti, eliminando il concetto di “le-
sione più grave”.
Parole chiave: Classificazione SACS - Stomie addominali -
Alterazioni cutanee peristomali.
ma anche e soprattutto perche oggetto di confronto, discus-
sione e consapevolezza oggettiva del fenomeno alterazioni
cutanee peristomali. Molti ambulatori l’hanno adottato come
strumento indispensabile di comunicazione. Anche in Euro-
pa e nel resto del mondo la Classificazione SACS ha trovato
la giusta collocazione nella pratica clinica quotidiana. Alla
luce dell’esperienza acquisita, viene proposta una revisio-
ne dello strumento che possa prendere in considerazione e
classificare anche lesioni, seppur rare, che fino ad ora non
potevano rientrare nella classificazione stessa. Lo studio si
è focalizzato sulla osservazione delle lesioni peristomali che
sono “Non-classificabili”, oppure che possono essere classi-
ficate in un metodo non riproducibile con la Classificazione
SACS. Lo studio ha visto l’arruolamento di un numero si-
gnificativo di pazienti con l’obiettivo di proporre una nuova
classificazione delle lesioni peristomali che possa integrare
un nuovo livello di gravità definito L5. In omaggio al nome
originale il nuovo strumento per la classificazione delle le-
sioni peristomali verrà chiamato SACS 2.0. È stata condotta
una revisione sistematica della letteratura internazionale al
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