Il documento descrive l'evidence-based medicine (EBM) come un approccio sistematico all'assistenza sanitaria, evidenziando l'importanza della formulazione di domande pertinenti e l'analisi critica delle evidenze disponibili. Viene discusso anche il potenziale innovativo dei network di informazioni nella creazione di nuovi contenuti e interpretazioni, contrastando le pratiche aziendali tradizionali. Infine, si fa riferimento a diversi casi pratici e protocolli clinici, inclusi suggerimenti per migliorare l'accesso e la qualità delle cure mediche.

1. Fabiana Rubba,MD, Phd
Dottorato di Ricerca in Economia e management
Delle Organizzazioni sanitarie
Università Federico II, Napoli

2. • EBM
•Modelli cooperativi
•Pratica dell’EBM
•Applicazioni

3. Che cosa è l’Evidence-
Based Medicine (EBM)?
L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e
giudizioso della migliore attuale evidenza
nel prendere decisioni in relazione
all’assistenza sanitaria dei pazienti.
Fonte: Centre for Evidence -Based Medicine

4. LA COCHRANE
COLLABORATION
FIG 6

5. LA STRUTTURA DELLA
COCHRANE COLLABORATION
Collaborative
Review
Groups
Fields
The
Consumer
Network
Centres
Steering
Group Methods
Groups
Fig 7

6. www.cochrane.it
Fig 8

7. Pratica dell’EBM
1 ) formulare una domanda pertinente
2 ) trovare la migliore evidenza
3 ) analizzare criticamente l’evidenza in
termini di validità ed applicabilità clinica
4 ) applicazione alla pratica clinica
5 ) valutazione della propria performance

8. Istruzioni per l’uso
• Audit clinico
• Audit degli eventi significativi
• Pratica medica basata sulle prove
• Competenza nella consultazione
• Imparare dalle lamentele
• Coinvolgere i pazienti e chi li assiste
• Lavorare in modo sicuro (gestione dei rischi)
• Lavorare con le altre Practices
• Practice assessment esterna
• Supporto ai colleghi con problemi

9. Potenziale Innovativo delle strutture di network
Favorire le reti di informazioni
(Contro il rischio di un Neo-taylorismo aziendale)
Passare informazioni all’interno di una gerarchia aziendale è
semplicemente un modo di elaborare o acquistare una merce.
Il flusso di informazioni è controllato,non genera nuovi
contenuti ed interpretazioni.
Al contrario i network offrono un contesto per apprendere
attraverso il fare:una informazione che passa all’interno di una
rete è allo stesso tempo più libera e più ricca ,crea nuovi
contenuti ed interpretazioni,che vengono valutati e dibattiti.
( W.W.Powell)

10. Prescrizione Statine alto dosaggio e/o
associazione EZETIMIBE/simvastatina
• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100 mg/dl)
in Ipercolest Fam Omo/Etero zigote
• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100 mg/dl)
in Iperlip Fam Combinata
• Mancato ragg Ob terapeutico (ColLDL <100 mg/dl)
in Diabetici, pregresso Ictus, Art OblPerif
• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL <100 mg/dl)
in pz con rischio eventi CV a 10 anni > 20% sec nota
13 AIFA

11. Standardizzazione dei protocolli
MMG

12. La nube tossica informativa
•· Quantità
•· Fonti
•· Interessi
•· Ignoranza metodologica
•· Incomprensione

13. Errori cognitivi
• Framing
• Comparator
• Euristica degli affetti
• Prevalence Focus

14. Applicazioni

15. Prenotazione
Accoglienza integrata
medico/dietista
Indicazioni per il
medico di famiglia
Consegna materiali
informativi
Consulenza sullo
stile di vita
Consulenza terapia
farmacologica
Follow-up
Indicazioni specialistiche
intra e inter-dipartimentali
Ambulatorio per la promozione della salute della donna: FLOW CHART

16. Carta rischio
uomini non diabetici
rischio cardiovascolare a 10 anni
Come utilizzare la carta
•Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore
•Identificare il decennio di età
•Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia
•Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

17. •Come utilizzare la carta
donne non diabetiche
Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore
Identificare il decennio di età
Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia
Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

18. Carta del rischio cardiovascolare
donne diabetiche
rischio cardiovascolare a 10 anni
Come utilizzare la carta
•Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore
•Identificare il decennio di età
•Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e
colesterolemia
•Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio
Clicca qui per maggiori informazioni.

19. GESTIRE LE PROVE
Ricorda che i tuoi insegnanti sono pieni di falsità e di nonsensi- Come i tuoi genitori. D.
Sackett
GLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL DECISION MAKING EBM
PULL AND PUSH
SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PULL
Elaborazione di report, articoli scientifici, Presentazioni per congressi
Studio personale, Ricerca bibliografica
SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PUSH
Casi Clinici
Pratica clinica
Decisioni di management
Valutazioni in comitati etici

20. Il Processo di implementazione
delle LG :Implicazioni sulla persona

21. Gruppo multidisciplinare
Schema di grading
Revisione sistematica della letteratura
e aggiornamento bibliografico
Criteri di validità delle
Linee Guida Cliniche

22. Pratica dell’EBM
formulare una domanda pertinente
Fluvastatina o Atorvastatina ??
Losartano o Valsartano ??

23. • My NCBI [Sign In] [Register]All DatabasesPubMedNucleotideProteinGenomeStructureOMIMPMCJournalsBooks Search for Limits
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24. Multicentre
Rischio relativo
(95% intervallo di confidenza)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Trial (anno)
Barber (1967)
Reynolds (1972)
Wilhelmsson (1974)
Ahlmark (1974)
International (1975)
Yusuf (1979)
Andersen (1979)
Rehnqvist (1980)
Baber (1980)
Wilcox Atenolol (1980)
Wilcox Propanolol (1980)
Hjalmarson (1981)
Norwegian Multicentre (1981)
Hansteen (1982)
Julian (1982)
BHAT (1982)
Taylor (1982)
Manger Cats (1983)
Rehnqvist (1983)
Australian-Swedish (1983)
Mazur (1984)
EIS (1984)
Salathia (1985)
Roque (1987)
LIT 91987)
Kaul (1988)
Boissel (1990)
Schwartz low risk (1992)
Schwartz high risk (1992)
SSSD (1993)
Darasz (1995)
Basu (1997)
Aronow (1997)
Overall (95% CI) 0.80 (0.74 - 0.86)
Mortalità risultata da 33
trials sui beta-bloccanti in
prevenzione secondaria
dell‘infarto miocardico
Adattato da
Freemantle et al BMJ 1999

25. ARTICOLO
INDICATORI DI
QUALITA'
DELLO STUDIO
Cetuximab Monotherapy and
Cetuximab plus Irinotecan in
Irinotecan-Refractory Metastatic
Colorectal Cancer
JOURNAL OF
MEDICINE Volume 351:337-345
July 22, 2004 Number 4
Studio
prospettico
randomizzato,
controllato;
campione
medio (329 pz:
218 al braccio
cetuximab/irino
tecan; 111 al
braccio
cetuximab in
monoterapia)
OBIETTIVI DELLO
STUDIO
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
E DOSI
CRITERI DI INCLUSIONE
Confrontare l'efficacia del
Cetuximab in
combinazione con
Irinotecano con quella del
Cetuximab da solo nel ca.
colon-rettale metastatico
refrattario all'Irinotecano.
Pz che abbiano presentato
progressione di malattia
durante o entro i 3 mesi
successivi al trattamento con
Irinotecano.
ENDPOINT OUTCOME
1 RESPONSE
RATE
2
MEDIAN TIME TO
PROGRESSION
3
MEDIAN
SURVIVAL TIME
Cetuximab in monoterapia:
1 RESPONSE
RATE 10,8% (p=0,007)
2 MEDIAN
TIME TO PROGRESSION 1,5
mesi (p<0,001)
3 MEDIAN SURVIVAL TIME
6,9 mesi (p=0,48)
COMPARATOR CONCLUSIONI
Cetuximab plus Irinotecan:
1
RESPONSE RATE 22,9%
2 MEDIAN TIME
TO PROGRESSION 4,1
mesi
3 MEDIAN SURVIVAL
TIME 8,6 mesi
Il Cetuximab mostra
efficacia clinica
significativa sia in
monoterapia che in
combinazione con
Irinotecano nei pz
refrattari all'
Irinotecano.
PICO Approach
BMJ

26. Drug Avastin
Oncolog.
Erbitux
Oncolog.
Sporanox
antiparass
Trizivir
anti aids
RR Focus * * * *
FRAMING *** *** N N
Comparator **
Affect *** *** N ****
Analisi degli Errori cognitivi

27. Problema assistenziale
Cercare di ridurre l’enorme lista di attesa che si era
venuta a creare nel 1999 per la Densitometria Ossea
nell’ASL di Modena (dimensione provinciale,
640.000 residenti).
A gennaio 2000 i tempi di attesa erano
superiori ai 600 giorni

28. Intervento: azione integrata di “governo clinico”
1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici
2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio
Cittadino Competente)
3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione
per i cittadini

29. Intervento: azione integrata di “governo clinico”
1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici
della densitometria ossea

30. Intervento: azione
integrata di
“governo clinico”
2. Versione linea
guida DO per tutti i
cittadini (Laboratorio
Cittadino Competente)

31. Intervento: azione integrata di “governo clinico”
3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione
per i cittadini
Attori e partners coinvolti:
Roberta Cassiani, Comitato Consultivo Misto (CCM) AUSL di Modena
Fulvio Pivetti, Centri Sociali Comitati Anziani e Orti Provinciali
Ivonne Poppi SPI-CGIL provinciale
Maria Luisa De Luca, direttore Distretto 3 - AUSL di Modena
Vittorio Lucchese, fisiatra
Marco Turci, ginecologo consultori
Cataldo Piancone medico di famiglia
M. Monica Daghio, CeVEAS - AUSL di Modena
Massimo Brunetti,
Anna V. Ciardullo

32. Valutazione: azione integrata di “governo clinico”
1. Valutazione dell’intervento formativo per i cittadini
2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa (senza aumentare
l’offerta)

33. Valutazione: azione integrata di “governo clinico”
2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa a parità di offerta
Raffronti Temporali dei Tempi di Attesa Minimi
Branche Critiche - Dati Azienda USL di Modena
371
275
254
199
163
79 83
98
15
0
100
200
300
400
03/07/00 02/10/00 02/01/01 02/04/01 02/07/01 03/09/01 01/10/01 07/01/02 06/02/02
Date di Rilevazione
TempidiAttesainGiorni
RADIOLOGIA, DENSITOMETRIA OSSEA T SOGLIA (60 gg.) D3 - Modena
LG
medici
Azioni per
i cittadini
Sole 24 Ore - Medici

34. Richiesta di Consulenza Cardiologica
Richiesta di Ecocardiografia
Assenza adeguata Consulenza Cardiologica
Richieste
inappropriate
Liste di attesa
Lunghe e
pochi postiper
Utenti esterni
Facilità accesso all’esame tra prescrittori interni
Giudizio clinico difficile
Facilità accesso a ecocardiografia tra prescrittori interni
FIG 1 - Diagramma Causa-effetto delle criticità evidenziate

36. Ecocardiografia
All.2 Indicazioni all’esame ecocardiografico
Assenza Cardiopatia accertata
1) Malattia Genetica ,
febbre NDD,chemioterapia
2) Malattia sistemica a eziologia CV ,
Blocco di branca,atleti
3)Valutazione
preoperatoria ,
Verifica sintomi e segni
soffio Dispnea palpitazioniDolore Toracico
Sospetto soffio patologico,scompenso cardiaco,aritmia maggiore

37. Ecocardiografia
All.2 Indicazioni all’esame ecocardiografico
Presenza Cardiopatia accertata
1) Cardiopatia ischemica 2) Valvulopatia 4)Malattie pericardio e
cardiomiopatie
Modifica Terapia,Verifica Ipertrofia
FE<50%, Dopo infarto Pz a basso rischio
con incerta indicazione a
terapia,
modifica terapia
Conferma
diagnostica,
monitoraggio
, Disfunzione
ventricolare
Sospetto
malfunzionamento
valvolare
3)Ipertensione

38. In sintesi:In sintesi:
Project PlanningProject Planning
• L’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitoriL’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitori
• I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese e ilI fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese e il
potenziale personalepotenziale personale
•ÈÈ importante creare opportunità perché si possano consolidare leimportante creare opportunità perché si possano consolidare le
proveprove
( Approccio push e pull)( Approccio push e pull)
•È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare laÈ importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare la
pratica in contesti operativipratica in contesti operativi
•Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti delQuanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti del
cambiamento culturale e organizzativocambiamento culturale e organizzativo

39. Tab 15 Pratica dell’EBM
1 ) formulare una domanda pertinente
2 ) trovare la migliore evidenza
(Rev Sistematiche, Metanalisi)
3 ) analizzare criticamente l’evidenza in
termini di validità ed applicabilità clinica
(Bias Cognitive)
4 ) applicazione alla pratica clinica –
Best practice
5 ) valutazione della propria performance

40. PROBLEM SOLVING- Metodo Mc Kinsey
Definire il problema
Strutturare il problema
Stabilire le priorità
Pianificare le analisi
Effettuare e rivedere le analisi
Fornire la raccomandazione finale

41. Inquinamento
Alcol
Rifiuti tossici
Alimentazione
Prima mutazione
Promozione
Angiogenesi

42. Fornire la raccomandazione finale
• Mangiare con attenzione
• Moderare l’Alcol
• Scegliere i cibi
• Avere un occhio ecologico

46. CONCLUSIONI
Il metodo sta “ Nel muoversi sorprendendosi
lungo il percorso, chiedendosi ( ma non troppo
seriamente), dove avrebbero potuto portare
altri percorsi.
Non c’è alcun bisogno di tirare l somme di una
ricerca, basta viverla.”
HA Simon, Models of my life