L'audit sul protocollo aziendale dell'ospedale di Busto Arsizio ha evidenziato l'importanza della formazione continua e della cooperazione tra i dipartimenti per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione. Sono stati monitorati indicatori di performance e sono state proposte soluzioni, come l'audit clinico, per migliorare la qualità dell'assistenza. Le criticità emerse indicano la necessità di standardizzazione nelle valutazioni e di correttivi per migliorare l'applicazione delle linee guida.

1. Risultati di un audit di verifica del protocollo aziendale L. Pinelli Consiglio Direttivo AISLeC - Segretario Infermiere Esperto in Wound Care Azienda Ospedaliera Busto Arsizio Nel futuro da protagonisti: la ricerca, la clinica e l’organizzazione del wound care di domani VII CONGRESSO NAZIONALE

2. Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio N° 900 posti letto 3 Presidi Ospedalieri: Busto Arsizio, Saronno, Tradate. Ciao Ciao

3. Organizzazione aziendale Dipartimenti Aziendali sono: Dipartimento Materno-Infantile Dipartimento Salute Mentale Dipartimento Recupero e Rieducazione Funzionale Dipartimento Diagnostica per Immagini Dipartimento Medicina di Laboratorio I Dipartimenti dell’ospedale di Busto Arsizio sono: Dipartimento Medico d’elezione Dipartimento Chirurgico d’elezione Dipartimento Emergenza e Accettazione I Dipartimenti dell’ospedale di Saronno sono: Dipartimento Medico d’elezione Dipartimento Chirurgico d’elezione Dipartimento Emergenza e Accettazione I Dipartimenti dell’ospedale di Tradate sono: Dipartimento Medico d’elezione Dipartimento Chirurgico d’elezione Dipartimento d’Urgenza

4. Organizzazione SITRA Direttore Sanitario Responsabile SITRA Collegio di Indirizzo R SITRA Busto R SITRA Saronno R SITRA Tradate Formazione Continua Formazione Base Commissioni Tecniche Ricerca Qualità e Sviluppo Gruppi Operativi

5. Gruppo operativo per la prevenzione e trattamento delle lesioni Gruppo multidisciplinare 13 componenti 7 Infermieri Clinici: Poliambulatorio Busto, Ambulatorio Chirurgia Busto, Hospice Busto, Medicina Saronno, Neurologia Saronno, Recupero Rieducazione Funzionale Degenza Saronno, Unità Coronaria-Rianimazione Tradate; 3 Infermieri Coordinatori: SITRA Busto, SITRA Saronno e SITRA Tradate; 1 Fisioterapista: Recupero Rieducazione Funzionale Tradate; 2 Farmacisti: Servizi di Farmacia di Saronno e di Busto.

6. Implementazione del protocollo di prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione Stesura dei protocolli aziendali di Prevenzione e Trattamento delle lesioni da Pressione e revisione Formazione d’aula sull’applicazione del protocollo Monitoraggio indicatori di performance: Valutazione pelle persone esposte a rischio Incidenza degli esposti al rischio di lesioni da pressione Incidenza dei portatori di lesioni da pressione Incidenza dei peggioramenti durante il ricovero Partecipazione nella scelta dei sistemi di supporto per la prevenzione e delle medicazioni per il trattamento delle lesioni da pressione

7. Difficoltà Problema Indicatori fotografia sottostimata Verifica applicazione del protocollo Obiettivo Creare un collegamento tra Gruppo Operativo e le Unità Operative per verificare l’applicazione del protocollo Possibile soluzione Formazione sul campo - Audit

8. Audit Clinico Attività che va condotta secondo modalità sistematiche e standardizzate, finalizzata al miglioramento della qualità dell’assistenza, attraverso una revisione dei processi adottati e/o degli esiti clinici ottenuti in specifiche categorie di pazienti, attraverso il confronto rispetto a standard concordati ed espliciti. Decreto Direzione Generale Sanità n° 5961 del 05/06/2007

9. Percorso Audit Individuare le problematiche nell’applicazione del protocollo Definire le azioni che permettono di risolvere le problematiche Referenti di Processo: realizzare le azioni definite per l’Unità Operativa Referenti di Contenuto: realizzare le azioni trasversali necessarie a tutte le Unità Operative Verificare l’esito delle decisioni operative messe in atto attraverso una visita di rilevazione Analizzare i dati e individuare i risultati raggiunti e i miglioramenti possibili

10. Pianificazione attività Audit Verifica utilizzo documentazione revisionata Proposte di modifica Analisi completezza documentazione assistenziale Osservazione dei comportamenti condivisione delle osservazioni con equipe Applicazione criteri di scelta superfici di supporto (aggiunta un visita ad aprile) Intervista Visita di rilevazione Incontri trasversali per aree omogenee Referenti di Contenuto Referenti di Processo Analisi critica di un caso assistito In modo personalizzato e verifica decisioni operative ad ogni incontro Referenti di Processo Referenti di Contenuto Problematiche Ad ogni incontro dati trimestrali Presentazione dati indicatore Obbligatoria Volontaria Adesione Audit 2011 Audit 2010 Audit 2009 Audit 2008 Audit 2007 Attività

11. Calendario Audit 2011 05, 06, 07 Riunioni Trasversali 22 12 27 3 22 Tradate 24 12 28 4 24 Saronno 23 12 28 4 23 Busto Arsizio Referenti di Processo 29 22 17 10 27 Referenti di Contenuto Verifica Attuazione Pianificazione Dic Nov Ott Set Ago Lug Giu Mag Apr Mar Feb Gen 2011

12. Monitoraggio indicatori % curati valutati e giudicati esposti a rischio 2010 2009 2008 2007 2010 2009 2008 2007 2010 2009 2008 2007 563 562 469 364 NUMERO CURATI VALUTATI E PORTATORI DI LESIONI (>= 2° GRADO) 139 125 64 26 EVENTI DI COMPARSA O PEGGIORAMENTO LESIONE (>= 2° GRADO) IN CURATI VALUTATI ESPOSTI A RISCHIO 9,92 8,76 9,71 14,16 2960 2811 2610 1877 NUMERO DI CURATI VALUTATI E GIUDICATI ESPOSTI A RISCHIO ( Indice Norton <= 12) 29828 32082 26892 13260 2010 2009 2008 2007 NUMERO DI CURATI VALUTATI

16. Visita di rilevazione 90,0% 89,5% 83,2% 85,8% Totale 89,0% 88,0% 77,0% 81,9% Parziale Trattamento 91,0% 91,0% 89,5% 89,6% Parziale Prevenzione 2010 2009 2008 2007 Conoscenza del protocollo

17. CRITERI DI SCELTA SUPERFICI DI SUPPORTO APRILE 2009 : errori di valutazione (situazione sovrastimata-sottostimata); mantenuto lo stesso materasso dell'U.O. trasferente senza rivalutare la situazione; utilizzato il materasso stand by perchè comodo; viscoelastico non considerato superficie antidecubito; viscoelastico utilizzato per pazienti non a rischio OTTOBRE 2009: errori di valutazione (situazione sovrastimata-sottostimata); utilizzato il materasso stand by perchè comodo OTTOBRE 2010: errori di valutazione (situazione sovrastimata); mantenuto lo stesso materasso dell'U.O. trasferente senza rivalutare la situazione; utilizzato il materasso stand by perchè comodo; viscoelastico non considerato superficie antidecubito; 13,4% 26,5% 10,3% % di errore 16 26 12 Materassi sbagliati 16 4 1 Organizzativi 1 3 5 Assistenziali 11 9 11 Clinici Scelto altro materasso per problemi: 91 82 99 Applicati i criteri 119 98 116 Materassi corretti OTTOBRE 2010 OTTOBRE 2009 APRILE 2009

18. Gestione delle problematiche di U.O. Valutazione rischio: Numero progressivo scheda 1/5 Sesso 1/5 Firma valutatore 1/5 Tipo di materasso 1/5 Medicazione: Dimensioni lesione ogni 7gg 1/5 Cute perilesionale 1/5 Cambi postura: non utilizzata Monitoraggio dieta: non utilizzata Controllo con check list di 5 cartelle chiuse Dati incontro audit Verifica schede documentazione revisionate Verifica decisione operativa incontro audit di maggio 2011 Soluzione attuata Descrizione problema

19. Gestione delle problematiche di U.O. Medicazioni infermiere turnista – coinvolgere l’infermiera di giornata per continuità assistenziale. Riunione di U.O. 28/03/11 Coordinatore. Medicazioni- infermiera di giornata Riunione di U.O. 28/03/11: scopo della visita di rilevazione audit lesioni. Equipe Riunione di U.O. Accoglienza rilevatore visita di ottobre 1° trimestre 2011: 2 schede over time Invio schede entro il 15 del mese. Archivio Cartella Clinica Flussi informativi: 35 schede over time Calendario incontri da definire Coordinatore Incontri a piccoli gruppi OSS. Conoscenza prevenzione - OSS Verifica decisione operativa incontro audit di maggio 2011 Soluzione attuata Descrizione problema

20. Audit: Punti di forza Miglioramento dei flussi informativi Migliorata la completezza delle schede per l’elaborazione dell’indicatore Conoscenza diffusa dei protocolli Monitoraggio compilazione della documentazione assistenziale Monitoraggio applicazione criteri di scelta delle superfici di supporto

21. Audit: Criticità Referenti di Processo Essere un punto di riferimento tra pari è difficile Correggere comportamenti scorretti Analizzare cosa conoscono e cosa fanno gli altri ed esprimere un giudizio Referenti di Contenuto Difficoltà nella omogeneità di valutazione anche quando si usa una check list Errore – cercare di giustificare