XXIII Congresso CSeRMEG 28–29 ottobre 2011 ACUZIE E CRONICITÀ NELLE CURE PRIMARIE: organizzazione, formazione e ricerca - www.csermeg.it

1. 23° Congresso Nazionale
CSeRMEG
Costermano (VR)
28 e 29 ottobre 2011
P.L. 2011 1

2. FRAGILITA’ E VULNERABILITA’ IN SANITA’
Un progetto di ricerca in medicina generale
(risultati preliminari)
Paolo Longoni - CSeRMEG
e
Maria Teresa Greco - IRFMN
P.L. 2011 2

3. Partnership
• Regione Lombardia (finanziamento)
• CNPDS - Centro Nazionale Prevenzione e Difesa
Sociale (sponsor)
• CSeRMEG - Centro Studi e Ricerche in Medicina
Generale (principal investigator; coordinamento)
• IRFMN - Istituto di Ricerche Farmacologiche
Mario Negri (data entry; data analysis)
• ASL Milano (randomizzazione pazienti)
• Università di Verona, Dipartimento di Sociologia
P.L. 2011 3

4. I determinanti sociali influenzano in
maniera significativa l’utilizzo delle
prestazioni sanitarie e, più in generale,
l’accesso alle cure?
P.L. 2011 4

5. F
V
P.L. 2011 5

6. Obiettivo principale
• Valutare la frequenza (epidemiologia) del fenomeno
vulnerabilità nella popolazione degli assistiti
milanesi e il suo effetto (impatto) su indicatori di
accesso alla prestazione sanitaria (raccomandata e
disponibile), legati a variabili dipendenti sia dalle
caratteristiche delle popolazioni interessate sia dai
servizi erogati dal SSR.
P.L. 2011 6

7. Obiettivi secondari/1
• Creazione di un sistema di descrizione e
classificazione dei concetti di “fragilità” e
“vulnerabilità” che sia applicabile nel contesto
sanitario, con successivo sviluppo di uno
strumento che sia appropriato per un utilizzo a
livello individuale per identificare casi a rischio
“diverso” di vulnerabilità
P.L. 2011 7

8. Obiettivi secondari/2
• Identificare alcune tipologie di intervento
implementabili a livello di MMG per ridurre
l’effetto dei gap identificati
P.L. 2011 8

9. Metodologia
• Studio descrittivo/non interventistico nel contesto
delle cure primarie, che si integra nella normale attività
professionale dei medici di medicina generale
• Campione di 90 medici di medicina generale della ASL
di Milano (7 Distretti)
• Popolazione di circa 130.000 assistiti
P.L. 2011 9

10. Metodologia/2
• Fase descrittiva: 4 pazienti al giorno X 5 giorni
alla settimana X 6 settimane = 120 pazienti X 90
=10.800 pazienti
– Compilazione form A, valutazione fragilità e
vulnerabilità sui primi 4 accessi in studio
– Prime due settimane dei mesi di marzo, aprile, maggio
2011
P.L. 2011 10

11. Metodologia/3
• Fase analitica: 8 pazienti X 90 = 760 pazienti
– Invito diretto a 8 assistiti pre selezionati
– In giorni scelti dal medico ricercatore
– Somministrazione consenso informato
– Intervista strutturata, form B e form C
– Indicazioni comportamentali
P.L. 2011 11

12. Traccianti-Indicatori
• Mammografia
– Popolazione target: donne comprese tra 50 e 69 anni
– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti due
anni
• Pap-test
– Popolazione target: donne comprese tra i 25 i 65 anni
– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti tre anni
• Fundus oculi
– Popolazione target: pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o tipo 2
– Evento critico: mancata esecuzione del test nei precedenti due anni
• Riabilitazione cardiovascolare
– Popolazione target: pazienti che hanno avuto un IMA negli ultimi 36 mesi
– Evento critico: mancata esecuzione del programma di riabilitazione dopo IMA
P.L. 2011 12

13. La partecipazione dei medici
lettere di invito a partecipare al corso di formazione: 1.125
iscrizioni al corso di start up: 157
presenze al corso: 100
reclutati: 93
completati: 90 8%
Età
Media
55 anni
sesso ricercatori
m
52%
f
48%
P.L. 2011 13

14. La partecipazione dei pazienti
• Fase descrittiva: 10.800 schede “form A”
– Età
– Sesso
– Valutazione scala di fragilità
– Valutazione scala di vulnerabilità
• Fase analitica: 794 pazienti arruolati
– Somministrazione consenso informato
– “Form B” valutazione eventi sentinella
• Mammografia
• Pap test
• Fundus oculi
• Riabilitazione nel post IMA
– “Form C”
• Scheda socio demografica ad hoc
•
P.L. 2011 14

15. Fase descrittiva/1
• 10.798 schede su 10.800 attese
• Femmine 6.478 (60%)
• Maschi 4.226 (40%)
• Età media 60,3
P.L. 2011 15

16. Fase descrittiva/2
Valutazione della fragilità e della vulnerabilità
Val.
Frag.
n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Media: 3,7
% 0,18 12,8 13,1 14,3 12,3 10,1 9,0 8,5 8,0 6,6 3,1 1,4
Val.
Vul.
11,1
n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Media: 3,1
% 0,13 16,0 15,1 17,2 14,1 9,7 8,52 6,6 5,4 4,2 1,6 1,0
6,8
40,2
48,3
P.L. 2011 16

17. Fase analitica/1*
% di assistiti che hanno/non hanno effettuato la prestazione
Indicatore % SI %NO
Mammografia 77,29 22,71
Pap test 74,47 25,53
Riabilitazione post IMA 43,88 56,12
Fundus oculi 28,00 72,00
*794 pazienti arruolati, 781 report correttamente compilati
P.L. 2011 17

18. Fase analitica/2
Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Non avevo tempo 29,79 29,17 6,36 14,29
Problemi di lavoro 19,15 10,42 0,91 7,14
Paura del risultato 19,15 8,33 0 1,79
P.L. 2011 18

19. Fase analitica/3
Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Dimenticanza 17,02 20,83 0,91 5,36
Orario incompatibile 10,64 8,33 0,91 0
Nessuno me lo ha
proposto
8,51 0 75,45 42,86
P.L. 2011 19

20. Fase analitica/4
Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Struttura scomoda 6,38 0 0.91 3,57
Paura del dolore 6,38 4,17 0 0
Nel mio caso non
sarebbe servito
4,26 10,42 19,09 16,07
P.L. 2011 20

21. Fase analitica/5
Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Struttura difficile da
raggiungere
4,26 0 0 0
Non consegnano il
risultato
2,13 0 0 0
Tempi di attesa
troppo lunghi
2,13 0 0 0
P.L. 2011 21

22. Fase analitica/6
Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Prenotata ma non
eseguita
0 4,17 0 16,07
Sfiducia verso
strutture ASL
0 0 0 0
Sconsigliato dai
medici
0 4,17 3,64 0
P.L. 2011 22

23. Fase analitica/7
Informazioni ricevute dalla ASL
% SI % NO
Mammografia
(screening)
81,77 18,23
Pap test 43,89 56,11
Riabilitazione nel
post IMA
36,70 63,30
Fundus oculi 59,39 40,61
P.L. 2011 23

24. Fase analitica/8
Informazioni etnodemografiche
% SI % NO
Etnia italiana 89,67 10,33
Padronanza lingua 95,47 4,53
Religione cristiana 91,94 8,06
Scolarità media superiore o universitaria 61,59 38,41
Convivenza con coniuge o coniuge e figli 60,45 39,55
Fumo 24,18 75,82
Alcool 90,68 9,32
Problemi con la giustizia (5,15% non risponde) 2,14 92,70
P.L. 2011 24

25. Fase analitica/9
Correlazione tra mancata esecuzione del test e indicatori
sociali principali
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Etnia non italiana + + - +
Religione - - - -
Scolarità + - + +
Vivere soli + - + +
Basso reddito + + + +
Disoccupazione + + + +
P.L. 2011 25

26. Conclusioni/1
Fattibilità
• E’ possibile condurre uno studio descrittivo anche in
grandi ASL, con un numero rilevante di medici
• E’ necessaria la stretta collaborazione tra i diversi
partner del progetto di ricerca
• E’ indispensabile mantenere uno stretto
collegamento (e-mail) tra segreteria organizzativa e
ricercatori
• Il finanziamento dell’iniziativa deve prevedere una
ricompensa economica dei ricercatori
P.L. 2011 26

27. Conclusioni/2
Trasferibilità del metodo
• L’ assegnazione di un valore di fragilità e di
vulnerabilità ai pazienti è prassi implicita in MG
ma che può essere resa procedura standardizzata
• Sia la fragilità che la vulnerabilità media dei
pazienti osservati sono relativamente basse, ma
esistono discrete percentuali di pazienti che
presentano punteggi di fragilità e di vulnerabilità
elevati
• Individuare le frazioni di pazienti a maggiore
fragilità e vulnerabilità è una priorità nel setting
delle cure primarie
P.L. 2011 27

28. Conclusioni/3
Eventi critici
• Una buona percentuale delle pazienti target
ha eseguito mammografia (77,29%) e Pap test
(74,47%) come suggerito dalle linee guida
• La riabilitazione nel post IMA è stata praticata
in meno della metà dei pazienti infartuati
(43,88%)
• Il fundus oculi risulta praticato da una scarsa
percentuale di pazienti diabetici (28%)
P.L. 2011 28

29. Conclusioni/4
Cause
• Le principali cause di mancata effettuazione di
Mx e Pap test sono problemi di tempo o di
lavoro, ma anche la semplice dimenticanza
• Cause rilevanti di mancata effettuazione della
riabilitazione nel post IMA e del fundus oculi
sono le opinioni dei pazienti e il consiglio dei
medici i quali non consigliano o addirittura
sconsigliano l’esecuzione
P.L. 2011 29

30. Conclusioni/5
Informazione ai pazienti
• L’ informazione ai cittadini da parte della ASL
circa l’opportunità di eseguire i test
raccomandati è risultata di livello buono nel
caso della mammografia, discreto nel caso del
fundus oculi, insufficiente nel caso di Pap test
e riabilitazione nel post IMA
• Una cooperazione più stretta tra MMG e ASL
sembra auspicabile per migliorare l’accesso
alle prestazioni indispensabili
P.L. 2011 30

31. Conclusioni/6
Elementi di contesto
• Considerazioni su etnia, lingua, religione,
scolarità, nucleo familiare, abitudine al fumo e
all’alcol, eventuali problemi con la giustizia,
sono importanti elementi di giudizio di ogni
paziente, in grado di contestualizzarne
eventuali disagi fisici e sociali
P.L. 2011 31

32. Conclusioni/7
Profiling
• Il mancato accesso ai servizi sanitari sembra
dipendere più frequentemente dal basso
reddito, dalla disoccupazione, e dal basso
livello di istruzione
• L’ appartenenza ad etnia non italiana e a
religione non cattolica interferiscono
apparentemente in maniera sensibile, anche
se va considerata l’età media sensibilmente
più bassa dei pazienti immigrati
P.L. 2011 32