Balss saišu parēzes, LOR cikls 3. kurss

1. Balss saišu parēzes
Iveta Vigupe, RSU MFIII 7.gr.
2014.g.

2. Anatomija
• Augšējā robeža –
C4 –C5
• Apakšējā robeža –
C7

3. Balsenes skeletu veido
balsenes skrimšļi:
Nepāra skrimšļi
• c. thyroidea
• c. cricoidea
• Epiglottis
Pāra skrimšļi
• c. arytenoidea
• c. corniculata
• c. cuneiformis

4. Muskuļi, funkcijas

5. Intrinsic muscles
• 1) regulē balss saišu saspringumu – regulē balss
augstumu – jo vairāk iestiepj, jo augstāka balss
m. cricothyroideus – sasprindzina
m. thyroarytenoideus(vocalis) – atslābina
• 2) atver un aizver glottis
m. arytenoideus - ADDUKCIJA
m. cricoarytenoideus lateralis - ADDUKCIJA
m. cricoarytenoideus posterior - ABDUKCIJA

7. Adduktori - aiztaisa

8. Abduktori - attaisa

9. m.interarytenoideus – inervējas no
abām n.laryngeus recurrens pusēm
Epiglottis aistaisa balsenes atveri

12. Inervācija
(n.vagus)
• N. laryngeus
superior –
Ramus externus - m.
cricothyroideus
Ramus internus (jušanas,
parasimpatiskās šķiedras) –
Iziet caur membrana
thyrohyoidea un inervē balsenes
gļotādu virs plica vocalis, rīkles
gļotādu un mēles saknes gļotādu

13. Inervācija
(n.vagus)
• N. laryngeus
recurrens (kopā ar zaru
no n. accesorius) – gala zars
n.laryngeus inferius -
visus pārējos balsenes
muskuļus (intrinsic)
Sensorie – gļotādu zem plica
vocalis

15. Termini
• Parēze – daļējs nervu impulsu zudums, kas
rezultējas muskuļu vājumā – muskuļi kustas
nepilnīgi
• Paralīze – pilnīgs nervu impulsu zudums, muskuļu
kustību nav

16. Klasifikācija
• UNILATERĀLA vai BILATERĀLA un var skart:
1) N. laryngeus superior
2) N. laryngeus recurrens
3) abus (kombinēta vai pilnīga paralīze)

17. Etioloģija
• Supranuclear:bojājumi augstākajos smadzeņu centros
- reti (insults)
• NuclearL nucleus ambiguus bojājums iegarenajās
smadzenēs - vaskulāras slimības, audzēji, motoro
neironu slimības (bulbāra paralīze)
• Augšējie vagālie bojājumi: audzēji, galvaskausa
pamatnes lūzumi, penetrējošas kakla traumas
• Apakšējie vagālie – n.laryngeus recurrens bojājumi
• Sistēmiskas saslimšanas – diabēts, sifiliss, difterija,
multiplā skleroze, saindēšanās ar svinu u.c.
• Idiopātisks

19. Nucleus
ambiguus

20. Diagnostika
1. Slimības vēsture – kādas operācijas bijušas,
ģimenes anamnēze, iepriekšējas/esošas slimības,
toksiskas ietekmes
2. Sūdzības – balss izmaiņas, aizsmakums, afonija,
balss nogurums, sāpes, aspirācija, klepus

21. Diagnostika
• Izmeklējumi
- Laringoskopija
- USG – kakla un vairogdziedzera izmeklēšana
- Nasofaringolaringoskopija
- Videostroboskopija
- Krūškurvja rentgens
- CT
- MRI
- Elektromiogrāfija – caur muti vai caur kaklu

22. N. Laryngeus recurrens
Unilaterāla parēze
• Vienpusēja visu «intrinsic» muskuļu parēze,
izņemot m.cricothyroideus
• Balss saite novietojas mediānā vai paramediānā
pozīcijā un pie ieelpas nekustas laterāli
• Veselā balss saite kompensē, bet ar laiku slimā puse
atrofējas un tas rezultējas paliekošos runas
traucējumos

23. Etioloģija
• Jatrogēna izcelsme – vairogdziedzera (visbiežāk), barības
vada, trahejas, videnes, sirds, plaušu operācijas
• Nerva kompresija vai infiltrācija ar audzēju balsenē,
vairogdziedzerī, trahejā, videnē
• Balsenes trauma
• Nerva kompresija ar videnes masām – sirds hipertrofija,
ļaundabīga limfoma, sarkoidoze
• Infekciozs vai toksisks neirīts, piem., svina saindēšanās
• Polineirīts , piemēram, pie autoimūnām saslimšanām
• Infekcijas – Laima slimība, sifiliss, mononukleoze
• Diabētiskā polineiropātija
• Idiopātiska izcelsme (varbūt vīrusi?)

24. • Semon’s law – pie visiem progresīviem n.laryngeus
recurrens bojājumiem pirmās cieš abduktoru nervu
šķiedras, jo ir filoģenētiski jaunākas, tāpēc pirmie
tik paralizēti abduktori, nevis adduktori
• Wegner and Grossman hipotēze – balss saiti
paramediānā pozīcijā notur m.cricothyroidus, kas
saņem impulsus no n.laryngeus superior – pilda
adduktora funkciju. Bet, ja paralizēts ir arī augšējais
laringeālais nervs – balss saites novietojas
«cadaveric» pozīcijā, jo zaudēta ir arī addukcija

25. Balss saišu novietojums
https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM

26. Simptomi
• 1/3 gadījumu asimptomātiski
• Pacienti var sūdzēties par balss izmaiņām, lielāku
piepūli, nogurumu runājot, nespēju runāt ilgi,
nespēja «paņemt» augstākas notis, grūtībām norīt
• Ārstēšana – iespējamas teflona injekcijas, lai
palielinātu atrofētā muskuļa apjomu; balss saišu
medializācija; balss terapija

27. N. Laryngeus recurrens
Bilaterāla parēze
• Izplatītākie iemesli – polineirīti vai trauma, piemēram,
vairogdziedzera operācija
• Abas balss saites novietojas mediāni vai paramediāni
• Klīnika – dispnoja un stridors, kas saasinās pie
piepūles vai akūta laringīta
• Ārstēšana – traheostomija vai balss saišu lateralizācija
• Stridors – augstas tonalitātes elpošanas skaņa, kas
veidojas no elpceļu aizsprostojuma balsenē vai
zemkos elpceļos  turbulenta plūsma

28. N. Laryngeus superior
Unilaterāla parēze
• Reti, kad izolēta. Biežāk kombinēta
• Ietekmē m.cricothyroideus, kura funkcija ir iestiept
balss saites
• Izraisa balsenes anestēziju virs balss saitēm

29. N. Laryngeus superior
Klīniskās pazīmes
• Vāja balss, nevar «pacelt toni»
• Aspirācijas risks
• Tā, kā balss saites saīsinās un nevar
sasprindzināties, tās iet uz leju ieelpā un uz augšu
izelpā

30. N. Laryngeus superior
Bilaterāla
• Reti
• Abu m.cricothyroideus parēze ar balsenes augšējās
daļas anestēziju
• Cēloņi – ķirurģiska trauma, neirīts, audzēji,
metastātiski limfmezgli(nospiež) u.c.
• Klīniskās pazīmes – vāja, aizsmakusi balss; klepus,
ko izraisa aspirācija, aizrīšanās risks

31. N. Laryngeus superior
Ārstēšana
• Atkarīgs no iemesla, piemēram, neirītam spontāna
atveseļošanās
• Traheostoma ar epiglotopeksiju – ja ir bīstama
aspirācija
• Ezofageāla barošanas caurule

32. Kombinēta/pilnīga paralīze
• Skarts gan augšējais, gan atgriezeniskais balsenes
nervs
• Unilaterāla – vienā pusē
• Bilaterāla – abās pusēs
• Balss saites novietotas «cadaveric» pozīcijā

33. Ārstēšana
• Balss terapija
• Balss saites medializācija
• Teflona/kolagēna injekcijas
• Muskuļa transplantācija

34. Bilaterāla
• Abas puses pilnībā paralizētas
• Muskuļi nekustīgi un ir balsenes anestēzija
• Abas balss saites «cadaveric» pozīcijā
Klīniskās izpausmes
• Afonija
• Aspirācija
• Nespēja klepot – sekrēts tek elpeļos
• Bronhopneimonija – aspirācijas un sekrēta atteces
sekas (komplikācija)

35. Ārstēšana
• Traheostoma ar epiglotopeksiju
• Laringektomija

36. • Paldies par uzmanību!

37. Klīniskais gadījums – labās balss
saites paralīze
• https://www.youtube.com/watch?v=1Knf5HFSqCM
• https://www.youtube.com/watch?v=2zkDoF9VrLw

38. Izmantotie literatūras avoti
• http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vocal-cord-
paralysis/basics/causes/con-20026357
• http://www.medicalnewstoday.com/articles/188993.php
• http://emedicine.medscape.com/article/863779-overview
• http://www.slideshare.net/priyanjal/vocal-cord-
paralysis?qid=fe255d2d-fb90-4955-a35d-
f7aa5ca9f892&v=default&b=&from_search=1
• http://www.neuroanatomy.wisc.edu/virtualbrain/BrainStem/09NA.html
• http://www.docstoc.com/docs/114859961/Treatment-of-Vocal-Fold-
Paralysis
• http://www.slideshare.net/drvinaybhat/laryngeal-paralysis
• http://www.slideshare.net/ananthatiger/anatomy-of-larynx
• http://en.wikipedia.org/wiki/Vocal_cord_paresis