5. teorētiskās sēdes par neatliekamās medicīnas radioloģiju prezentācija par aknas, liesas un žultspūšļa plīsumiem.

1. 1
Aknas un liesas plīsums.
Žultspūšļa traumatiski bojājumi.
Reinis Pitura, MF IV
11.01.2017., Rīga

2. 2
Abdomināla trauma
Traumas veids
 Trula trauma
oSaspiedums (Pret drošības jostu)
oTrieciens (Pret stūri – mašīnas,
velo)
oSitiens (Ar nūju, dūri.)
 Penetrējoša trauma
oDurta, griezta (Nazis)
oŠauta (zemas, augstas enerģijas)
oEksplozijas radīta (šķembas)
 Kombinēta
Skartās struktūras
Vēdera siena
Blīvie orgāni
oAknas
oLiesa
oNieres
oAizkunģa dziedzeris
(Retroperitoneāli)
Dobie orgāni
oKunģis
o12-p zarna (Retroperitoneāli)
oTievās, resnās zarnas
oUrīnvads
oUrīnpūslis
Asinsvadi
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries

3. 3
Abdominālo orgānu bojājums
 Simptomi:
Sāpes / Vēdera jūtīgums
Paātrināta sirds darbība
Auksti sviedri
Bāla vai zilgana āda
Apjukums
Trauksme
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e Section 21: Trauma - Chapter 263: Abdominal Trauma - DIAGNOSIS

4. 4
Abdominālo orgānu bojājums
 Pazīmes, kas liecina par
asiņošanu:
»Vēders palielināts izmērā
»Tahikardija (<15% asins
zudums)
»Bālums
»Tahipnoja
»Hipotensija (>30% asins
zudums)
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e Section 21: Trauma - Chapter 263: Abdominal Trauma - DIAGNOSIS

5. 5
Abdominālo orgānu bojājums
 Objektīvā atradne:
»Nobrāzumi, sasitumi
»Sāpīgs vai jūtīgs vēders pie
palpācijas
»Rigiditāte, timpanīts
»Blumberga simtoms pozitīvs
»Drošības jostas atstātās pēdas
»Kūlena un Turnera pazīme
(Novēloti pie iekšējas
asiņošanas)
»Citas ehimozes
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries
Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e Section 21: Trauma - Chapter 263: Abdominal Trauma - DIAGNOSIS

6. 6
Drošības jostas
nospiedums
https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/bf/49/40/bf49402a9d75515cb1900f70eff004ad.jpg

7. 7
Agrīnās - Hemoperitoneum,Hematoma, Peritonīts
Vēlīnās
Hematomas plīsums
 Aknas liesas hematoma – var attīstīties masīva asiņošana uz
vēdera dobumu.
 Dobā orgāna hematoma – var izveidoties zarnas fistula uz vēdera
dobumu.
Intra-abdomināls abscess
Zarnu obstrukcija (Rētaudi pēc traumas)
Abdominal Compartment syndrome (Pie nopietnām traumām)
Orgānu saaugumi
Žultsceļu striktūra
Komplikācijas
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries

8. 8
Hemodinamiski stabili:
Trula un virspusēja penetrējoša vai asimptomātiska penetrējoša
trauma.
•Datortomogrāfija – Sniedz iespēju labāk izvērtēt orgānu bojājumus.
Citi papildus izmeklējumi:
•Rentgenuzņēmumi
•Angiogrāfija
•ERCP (Endoskopiskā Retrogādā Holangio-Pankreatogrāfija)
•Scintigrāfija (Reti)
Diagnostika
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries

9. 9
Hemodinamiski ne-stabili
•Pacientiem ar penetrējošām traumām, traumas smagums ir
pašsaprotams, un operācija tiek uzsākta. Bojājumu precizēšanu
veic operācijas laikā.
•Trula trauma
• FAST Ultrasonogrāfja (Focused Assessment by Ultrasound for
Trauma) Vairāk asiņošanas noteikšanai nekā orgānu bojājuma
pakāpes izvērtēšanai.
Diagnostika
http://www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/abdominal-injuries/overview-of-abdominal-injuries

10. 10
Aknu plīsumi.

11. 11
Aknu plīsums.
 Aknas – Otrā vietā aiz liesas.
»Visbiežāk tiek bojāts labās daivas mugurējais segments.2
 FAST USG akūtās situācijās – pacients
hemodinamiski ne-stabils.
»Hematoma
»Parenhīmas plīsums
»Hemoperitoneum
 Bojājumu klasificē pēc CT- pacients hemodinamiski
stabils.1
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/
2. http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen-role-of-ct-in-trauma.html

12. 12
FAST US
1. http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-liver2/#protocol
Norma
1
Norma
1

13. 13
Aknu plīsums ar subkapsulāru hematomu un hemoperitoneum
FAST US
http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=134&case=7564
Hemoperitoneum transverse

14. 14
Laparatomija
•Asins atsūkšana
•Bojātā asinsvada liģēšana
•Lobektomija
Ārstēšana
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/

15. 15
Metodi izmanto, ja pacients ir hemodinamiski stabils
Veic arī kā ārstēšanas kontroli visiem gadījumiem.
Veic portāli venozajā fāzē – ar kontrastu:
» Papildus kontrasts (Per rectum), ja penetrējoša trauma.
- 50ml kontrasts uz 1000ml NaCl 0.9%
Ja tiek konstatēts bojājums veic papildus izmeklējumu pēc 3-5 min.1
Amerikas ķirurgu asociācija piedāvā aknu bojājumus klasificēt pēc
datortomogrāfijas atradnes.2
Datortomogrāfija
1. http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen-role-of-ct-in-trauma.html
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/

16. 16
Pakāpe Bojājuma raksturojums
I Plīsums – dziļums parenhīmā <1cm
Subkapsulāra hematoma - <10% no virsmas laukuma
II Plīsums – dziļums parenhīmā 1-3cm
Subkapsulāra hematoma – 10-50% no virsmas laukuma
Centrāla hematoma - diametrs <10 cm
III Plīsums – dziļums >3cm
Subkapsulāra hematoma - >50% no virsmas laukuma
Centrāla hematoma – diametrs >10cm
IV Plīsums - 25-75% no aknu daivas vai ir iesaistīti 1-3 segmenti.
V Parenhīmas sagraušana iesaistot >75% daivas virsmas vai
iesaista >3 segmentus.
Asinsvadi: Jukstahepatikso vēnu bojājums (Mugurējā V. Cava /
centrālās aknu vēnas)
VI Aknu atrāvums no asinsvadiem.
Aknu bojājuma klasifikācija pēc CT
American Association of Surgery for trauma (AAST)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/

17. 17
I pakāpe
 Plīsums – dziļums
parenhīmā <1cm
 Subkapsulāra
hematoma - <10% no
virsmas laukuma
https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

18. 18
II pakāpe
 Plīsums – dziļums
parenhīmā 1-3cm
 Subkapsulāra
hematoma – 10-50%
no virsmas laukuma
 Centrāla hematoma -
diametrs <10 cm
https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

19. 19
III pakāpe
 Plīsums – dziļums >3cm
 Subkapsulāra hematoma
- >50% no virsmas
laukuma
 Centrāla hematoma –
diametrs >10cm
https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

20. 20
IV pakāpe
 Plīsums - 25-75% no aknu daivas vai
ir iesaistīti 1-3 segmenti.
https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

21. 21
V pakāpe
 Parenhīmas sagraušana iesaistot >75% daivas virsmas
vai iesaista >3 segmentus.
 Asinsvadi: Jukstahepatikso vēnu bojājums (Mugurējā V.
Cava / centrālās aknu vēnas)
https://radiopaedia.org/articles/aast-liver-injury-scale

22. 22
VI pakāpe
 Aknu atrāvums no
asinsvadiem.
 ? – Neatradu bildi

23. 23
1. Penetrējošu traumu gadījumā – I-II pakāpes bojājums + pacients
hemodinamiski stabils.
2. Trulas traumas gadījumā neatkarīgi no pakāpes, pacientam jābūt
hemodinamiski stabilam.
• Ja novēro šķidruma ekstravazāciju vēdera dobumā, jāveic angiogrāfija un
angioembolizācija – neveiksmīga: indikācija operācijai
Ne-operatīva ārstēšana
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/

24. 24
• Penetrējoša trauma – pacients hemodinamiski nestabils, III-VI pakāpe, ir
penetrēts peritonijs.
• Trula trauma – Neatkarīgi no pakāpes, pacients ir hemodinamiski nestabils, ne-
operatīvās ārstēšanas neveiksme.
• Hemotransfūzija (>2 maisi vai 40ml/kg)
• Operācija - Laparatomija
• Tieša orgāna saspiešana,
• Nekrotisko audu aizvākšana,
• Lobektomija,
• Bojāto asinsvadu liģēšana.
• Perihepatiska pakošana
• Triāde operācijas pārtraukšanai:
• Koagulopātija
• Acidoze
• Hipotermija
Operatīva ārstēšana
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3097559/

25. 25
Liesas plīsumi.

26. 26
Liesas plīsums.
 Visbiežāk bojātais blīvais orgāns (25%)
 FAST USG akūtās situācijās – parādīs asiņošanu.
 Bojājumu klasificē pēc CT – ļauj izvērtēt liesas
bojājumu.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen-role-of-ct-in-trauma.html

27. 27
Izmērs – garums 7-14cm1
,
platums 3cm +/- 0.4cm
Kapsula – ārējā mala gluda,
iekšējā var būt
izrobota/mezglaina
Struktūra viendabīga
(nedaudz ehogēnāka kā
aknu parenhīma)2
FAST US
1. http://www.jultrasoundmed.org/content/30/9/1281.full
Norma

28. 28
 Papildliesa – mazs liesas audu gabals, kas nav saistīts ar liesu.
FAST US – Liesas traumas Dif.d.
1. http://radiology-information.blogspot.com/2013/02/ultrasound-images-of-splenomegaly.html
2.http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=40138&ti=120130&searchkey=
1
2

29. 29
 Liesas plīsums (Agrīni)
FAST US
http://www.ultrasoundcases.info/Slide-View.aspx?cat=182&case=7769

30. 30
 Metodi izmanto, ja pacients ir hemodinamiski stabils
 Veic arī kā ārstēšanas kontroli visiem gadījumiem.
 Veic ar kontrastvielu:
» Portāli venozajā fāzē – novērtē parenhīmu
» Arteriālā fāzē – novērtē asinsvadu bojājumu
 Amerikas ķirurgu asociācija piedāvā liesas bojājumus klasificēt pēc
datortomogrāfijas atradnes
Datortomogrāfija
https://radiopaedia.org/articles/splenic-trauma

31. 31
Pakāpe Bojājuma raksturojums
I Plīsums/I – dziļums parenhīmā <1cm
Subkapsulāra hematoma - <10% no virsmas laukuma
II Plīsums – dziļums parenhīmā 1-3cm, neiesaistot trabekulāros a/v
Subkapsulāra hematoma – 10-50% no virsmas laukuma
Intraparenhimāla hematoma <5cm diametrā
III Plīsums – dziļums >3cm vai plīsums skar trabekulāros a/v
Subkapsulāra hematoma - >50% no virsmas laukuma
Intraparenhimāla hematoma >5cm
Subkapsulāras vai intraparenhimālas hematomas ruptūra
IV Plīsums - >25% no liesas iesaistot segmentālos vai hilāros a/v ar
lielu devaskularizāciju.
V Sadragāta liesa
Hilāro a/v bojājums ar liesas devaskularizāciju.
Liesas bojājuma klasifikācija pēc CT
American Association of Surgery for trauma (AAST)
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

32. 32
Liesas bojājuma klasifikācija pēc CT
American Association of Surgery for trauma (AAST)
https://boulderrad.wordpress.com/aast-splenic-injury-grading/

33. 33
I pakāpe
 Plīsums/I – dziļums
parenhīmā <1cm
 Subkapsulāra hematoma -
<10% no virsmas laukuma
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

34. 34
II pakāpe
 Plīsums – dziļums
parenhīmā 1-3cm,
neiesaistot trabekulāros
a/v
 Subkapsulāra hematoma
– 10-50% no virsmas
laukuma
 Intraparenhimāla
hematoma <5cm
diametrā
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

35. 35
III pakāpe
 Plīsums – dziļums >3cm
vai plīsums skar
trabekulāros a/v
 Subkapsulāra hematoma -
>50% no virsmas laukuma
 Intraparenhimāla
hematoma >5cm
 Subkapsulāras vai
intraparenhimālas
hematomas ruptūra
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

36. 36
IV pakāpe
 Plīsums - >25% no liesas
iesaistot segmentālos vai
hilāros a/v ar lielu
devaskularizāciju
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

37. 37
V pakāpe
 Sadragāta liesa
 Hilāro a/v bojājums
ar liesas
devaskularizāciju.
https://radiopaedia.org/articles/aast-spleen-injury-scale

38. 38
• Hemodinamiski stabili + pēc CT<III + viegls
hemoperitoneum, neliela venoza kontrasta
ekstravazājia un liesas asiņošana
• Angioembolizācija
• Fibrīna līme
Ne-operatīvā ārstēšana
http://dx.doi.org.sci-hub.cc/10.1136/bmj.g1864

39. 39
• Hemodinamiski nestabils + FAST US atklāj masīvu
šķidrumu vēdera dobumā, liesas bojājumu.
• Splenektomija
Operatīva ārstēšana
http://dx.doi.org.sci-hub.cc/10.1136/bmj.g1864

40. 40
Žultspūšļa un žults ceļu bojājumi

41. 41
• Reta un grūti diagnosticējama – 1,9-2,1%
• Perforācija >90%, ja pilns 1
• Parasti kopā ar citu orgānu bojājumu (akna)
• Veicot attēldiagnostiku, bojājumu var nepamanīt 2
• Bojājuma risks pieaug, ja pirms traumas ir lietots alkohols (Oddi
konstrikcijas ↑) 3
• Bilomas – intra-/ekstrahepatisks iekapsulēts žults sakopojums,
asimptomātiska vai peritonīta attīstība 4
Žultspūšļa, žults ceļu trauma
1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21610404
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20690528

42. 42
Tips Apraksts
I Žultspūšļa kontūzija/hematoma
Portālās triādes kontūzija
II Daļējs žultspūšļa atrāvums no aknām, bet žultsvads
nav skarts.
Žultspūšļa plīsums vai perforācija
III Pilnīga žultspūšļa anvulsija ar žultsvada plīsumu
IV Daļējs vai pilnīgs aknu labā žultsvada plīsums
Daļējs vai pilnīgs aknu kreisā žultsvada plīsums
Daļējs aknu kopējā vada plīsums (<50%)
Daļējs kopējā vada plīsums (<50%)
V Aknu kopējā vada plīsums (>50%)
Kopējā vada plīsums (>50%)
Žūltspūšļa, žultsceļu bojājumu klasifikācija
American Association of Surgery for trauma (AAST)
http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#htmlBody

43. 43
Mērķi:
•Diagnosticēt žults noplūdi
•Noteikt lokalizāciju (intra-, ekstrahepatiska)
•Aprakstīt daudzumu
•Jāizvērtē, vai nav žultsceļu obstrukcija
Primārie izmeklējumi:
•FAST US – vairāk kontrolei, biloma
•CT ar kontrastu
Papildizmeklējumi precizēšanai:
•Hepatobiliāra scintigrāfija
•ERCP (Endoskopiskā Retrogādā Holangio-Pankreatogrāfija)
•Perkutāna transhepatiskā holangiogrāfija
Diagnostika
1. https://radiopaedia.org/articles/biloma
2. http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.343130011

44. 44
Vīrietis 36g.v.
Durta brūce
Aknu bojājums -3.
pakāpe pēc AAST
skalas.
Žultspūšļa plīsums,
hemorāģija
II – pakāpe
Gadījums (1)
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.343130011

45. 45
Vīrietis – 22g.v.
Saņēmis vairākus
šāvienus vēderā.
CT – Aknu plīsums 5
pakāpe AAST
US – 1 ned. Vēlāk -
Biloma
Gadījums (2)
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.343130011

46. 46
Sieviete 43g.v. Nepiesprādzējās, cieta autoavārijā.
1. CT – Aksiāli Aknu plīsums – 4. pakāpe.
2. CT – koronāli pēc 2. ned.- Biloma
Gadījums (3.1)
2
http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/rg.343130011
1
2

47. 47
1.Hepatobilāra scintigrāfija – liels fotopēnisks defekts (taisnā bultiņa)
2. ERCP - kontrastvielas ekstravazācija
Gadījums (3.2)
2 1

48. 48
• Žults drenāža no vēdera dobuma
• Žultspūšļa plīsums:
• Holecistektomija - II un III pakāpe
• Liģēšana – II pakāpe
• Liels risks nekrozei un perforācijai, infekcijai, disfunkcijai, žultsakmeņu
izveidei!
• Ekstrahepatisko žultsceļu bojājums (kopējais žultsvads):
• Daļēji plīsumi ar šuvēm (<50%) IV pakāpe
• Masīvs bojājums (>50%) V pakāpe – biliārā trakta rekonstrukcija:
• Roux-en-Y hepaticojejunostomy
Operatīva - Ārstēšana (I)
http://skytelinfoftp.com/skytelmain/skytelcx/xml-jourals/xml-journals/sample/hmed_74-3-2013/hmed.2013.74.issue-

49. 49
• Intra-hepatisko žultsceļu trauma (labais un kreisais
aknu žultsvads):
• Bojāts viens žultsvads – liģē – (iespējams sekos infekcija,
daļēja aknu atrofija)
• Bojāti abi žultsvadi – rekonstrukcija.
Operatīva - Ārstēšana (II)
http://skytelinfoftp.com/skytelmain/skytelcx/xml-jourals/xml-journals/sample/hmed_74-3-2013/hmed.2013.74.issue-
3/hmed.2013.74.3.138/hmed.2013.74.3.138.pdf

50. 50
Rekonsturukcija
Roux-en-Y hepaticojejunostomy

51. 51
Endoskopija
ERCP (Endoskopiskā Retrogādā Holangio-Pankreatogrāfija)
• Stentēšana (ar/bez Oddi sfinkterotomijas)
https://www.youtube.com/watch?v=fn-6ZQGIVuk&t=1295s
http://learningradiology.com/notes/ginotes/livertraumapage.htm
Ne-operatīva Ārstēšana

52. 52
Klīniskais gadījums

53. 53
Sieviete – 40.g
Saņēma spērienu pa vēderu no zirga
Pacientei bilaterāli jūtīgi ribu un sternum apvidi.
Hemodinamiski stabila – indicē CT.
Klīniskais gadījums (1)

54. 54
CT – Axial
Garš slīps liesas plīsusms
kas skar abas daivas.
Pēc AATS 3. pakāpe
Nekontstatē kontrasta
ekstravazāciju, ne arī
portālo un aknu vēnu
bojājumu.
https://radiopaedia.org/cases/traumatic-hepatic-laceration

55. 55
CT - Axial
Aktīva šķidruma (iespējams asiņu), tecēšana bilaterāli gar vēdera dobuma sānu
sienām (paracolic gutters) un tā krāšanos iegurnī + ievērojami dilatēts urīnpūslis.
https://radiopaedia.org/cases/traumatic-hepatic-laceration

56. 56
Ārstēšana
 Ne – operatīva
»Novērošana
»Asiņojošā asinsvada embolizācija
»Urīnkatetrs
»Simptomātiska

57. 57
Zēns – 2g.
Notrieca automašīna
Nākamajā dienā: Bālums, Anēmija
Indicē: 2 maisi Er massas, bet tā pacients stabils.
CT izmeklējums
Klīniskais gadījums (2)
https://radiopaedia.org/cases/blunt-abdominal-trauma

58. 58
CT - Axial
Arteriālā fāze Portālā venozā fāze
Liesas mugurējās daļa plīsums ar intrasplēnisku hematomu. Pēc AATS 2. pakāpe.
https://radiopaedia.org/cases/blunt-abdominal-trauma

59. 59
CT – coronal - sagittal
Portālā venozā fāze Portālā venozā fāze
https://radiopaedia.org/cases/blunt-abdominal-trauma

60. 60
CT - Axial
Portāli venozā fāze Kaulu logs
Iliopsoas hematoma dēļ labā ranu kaula un promotorium lūzuma
https://radiopaedia.org/cases/blunt-abdominal-trauma

61. 61
Ct - Axial
Viegls bilaterāls bazāls pleiras izsvīdums, kreisā os pubis augšējā zara zaļā zara lūzums.

62. 62
Ārstēšana
 Ne – operatīva
»Angioembolizācija
»Novērošana
»Hematoma – konservatīvi ja nav neiroloģisku simptomu
»Os pubis lūzums – konservatīvi
»Pleirāls izsvīdums – konservatīvi

63. 63
Paldies!