1. Objektīvās dzirdes
izmeklēšanas metodes
Rīgas Stradiņa universitāte
Medicīnas fakultāte
V kurss, 1.grupa
Linda Veidere
LOR pulciņš
2. Izmeklēšanas metodes
• Timpanometrija
• Akustiskais reflekss
• OAE – otoakustiskā emisija
11/3/2014
• ABR – auditory brain stem response –
smadzeņu stumbra potenciāli
2
3. TIMPANOMETRIJA
• Palīdz izvērtēt vidusauss funkciju.
• Novērtē vidusauss atgrūsto enerģiju
(impedance) un uzņemto
enerģiju (admitance).
• Immitance/impadence testi – timpanometrija
un akustiskais (stapediālais) reflekss.
• Timpanometrija vērtē vidusauss ‘kustīgumu’
(compliance) pie bungplēvītes, ja ārējā auss ejā
tiek pievadīts gaisa spiediens.
• Spiedienu mēra dekapaskālos (daPa).
http://www.medscope.co.uk/Welch_Allyn_TM-
262_AutoTymp_with_IPSI_Reflex_Tympanom
etry~pp~128.htm
11/3/2014
3
5. 11/3/2014
• Maksimālā kompliance
atspoguļojas kā pīķis
timpanogrammā.
• Norāda, pie kāda spiediena
bungplēvīte ir viskustīgākā, kad
gaisa spiediens ārējā auss ejā ir
vienāds ar spiedienu bungu dobumā.
• Pozitīva spiediena pīķis norāda uz
akūtu vidusauss iekaisumu.
• Negatīva spiediena pīķa klīniskā
nozīme tiek apšaubīta.
5
6. 1. A tips
2. B tips
3. C tips
4. As tips
5. AD tips
11/3/2014
6
http://redeyespy.blogspot.com/2011/11/your-audiology-tutorial-tympanometry.html
7. 11/3/2014
Normāla timpanogramma – A tips
• Pīķis ap 0
daPa.
• Pieļaujama
nobīde - 100
daPa līdz +
100 daPa.
http://emedicine.medscape.com/article/1831254-overview
7
8. 11/3/2014
Nolīdzināta timpanogramma – B tips
• Norāda par minimālu
bunglplēvītes kustīgumu vai
arī pilnīgu nekustīgumu.
• Saistīts ar šķidrumu vidusausī –
vidusauss iekaisumu.
• Ja auss kanāls ir normāla
tilpuma.
• Ja auss kanāla tiplumps
palielināts, jādomā par PE
(pressure equalizing tube –
timpanostoma) vai perforāciju.
• Ja auss kanāla tilpums neliels –
aizsērējusi zonde vai arī
piespiesta pie ārējās auss ejas
sienas.
http://audgendb.chop.edu/index.php/tutorialpg/
audiology-tutorial/tympanometry/
8
9. 11/3/2014
Pīķis negatīva spiediena rajonā – C tips
• Spiediens ≥ -150
daPa; negatīvs
spiediens vidusausī.
▫ Bungplēvītes
retrakcija;
▫ Dzirdes caurules
disfunkcija.
• Pacients ieelpo caur
degunu (sniffing).
http://www.guidelinesinpractice.co.uk/jun_08_hart_
ome_jun08
9
11. 11/3/2014
Augsta pīķa timpanogramma – AD tips
• Abnormāli dziļš vai augsts
pīķis.
• «Vaļīga» vai hiperkustīga
vidusauss sistēma.
▫ Dzirdes kauliņu
disartikulācija,;
▫ Slābana bungplēvīte.
• Slābana bungplēvīte –
minimāls dzirdes zudums vai
normāla dzirde.
• Dzirdes kauliņu
disartikulācija –
konduktīvs dzirdes zudums.
Izteiktāks pie augstām
frekvencēm.
11
http://quizlet.com/7963984/3700-lec-12-test-4-flash-cards/
12. AKUSTISKAIS REFLEKSS
• Mēra mazāko skaņas skaļumu, kurš izsauc m.stapedius refleksu.
• Bungplēvīte tiek turēta maksimālā iestiepumā; tiek veikti tīra toņa
stimuli.
• M.stapedius aizsargreflekss pret skaļiem trokšņiem.
• Normā stapediālais reflekss ir bilaterāls, kā atbilde uz skaļu skaņu.
• Testu veic ipsilaterāli (stimuls un ieraksts vienā ausī),
kontralaterāli (stimuls vienā ausī, ieraksts pretējā) vai abus.
• Vienas auss stimuls refleksu izsauc bilaterāli.
• Parasti reflekss parādās 70-100 dB.
• Ja stimulētajā ausī konduktīvs/sensoneirāls dzirdes zudums –
reflekss nebūs.
11/3/2014
12
15. 11/3/2014
• VIII - n. vestibulocochlearis - līdzsvara un dzirdes nervs, jušanas nervs. Nervam divas daļas: n.
vestibularis - līdzsvara nervs un n. cochlearis - dzirdes nervs.
▫ N. vestibularis ir jušanas kodoli - nuclei vestibulares, kas atrodas area vestibularis, vairāk iegarenajās smadzenēs.
▫ N. cochlearis ir jušanas kodoli - nuclei cochleares. Tie atrodas area vestibularis, vairāk tiltā.
• Pons šķērsgriezumā izšķir 2 daļas: pars basilaris pontis, atrodas ventrāli un tegmentum pontis, atrodas
dorsāli. Starp abām daļām atrodas baltās vielas saišķis - corpus trapezoideum, kas ir dzirdes ceļa sastāvdaļa.
• Corpus trapezoideum - dzirdes ceļa daļa. To veido aksoni no nuclei cochleares (dzirdes ceļa otrie neironi).
Šķiedras daļēji krustojas un pārslēdzas uz nuclei corporis trapezoidei (trešie neironi). Trešo neironu aksoni iet
augšupejošā virzienā, izveidojot lemniscus lateralis.
• Nuclei corporis trapezoidei - kodolu grupa, kas atrodas starp corpus trapezoideum šķiedrām, dzirdes ceļa
sastāvdaļa.
• Lemniscus lateralis - ir augšupejošā dzirdes ceļa daļa, kas iet līdz zemgarozas dzirdes centriem - colliculi
inferiores un corpus geniculatum mediale.
• Vidussmadzeņu dorsālajā virsmā ir atrodami vairāki veidojumi.
▫ Lamina tecti atrodas vidussmadzeņu dorsālā virsmā virs aquaeductus mesencephali, kas veidota no 2 augšējiem
uzkalniņiem - colliculi superiores un 2 apakšējiem uzkalniņiem - colliculi inferiores, kurus atdala divas rievas:
viena gareniskā virzienā, otra - šķērsvirzienā. Laterāli no katra uzkalniņa uz priekšu un uz augšu atiet baltās vielas
valnīši, ko sauc par uzkalniņu rociņām. No colliculus superior atiet brachium colliculi superioris. No colliculus
inferior atiet brachium colliculi inferioris. Uzkalniņu rociņas savā starpā savieno zemgarozas redzes un dzirdes
centrus vidussmadzenēs un starpsmadzenēs.
• Zemgarozas redzes un dzirdes centri. Zemgarozas redzes centrs atrodas colliculus superior pelēkajā vielā,
kur atrodas vairākas kodolu grupas (stratum griseum colliculi superioris). Zemgarozas dzirdes centrs ir
nuclei colliculi inferioris, kas atrodas colliculus inferior.
• Gyrus temporalis superior - starp sulcus lateralis un sulcus temporalis superior, tajā atrodas garozas
dzirdes centrs. Kreisās puslodes gyrus temporalis superior mugurējā daļā atrodas sensorais runas centrs (spēja
kontrolēt savu runu un saprast citu runāto),
• Tractus tectospinalis - kustību ceļš (reflektorais redzes un dzirdes ceļš). Pārvada impulsus, kas izraisa
aizsargreakcijas pie negaidītiem redzes vai dzirdes orgānu kairinājumiem. Saista vidussmadzeņu zemgarozas
redzes centru (colliculi superiores) ar muguras smadzeņu kustību kodoliem. Krustojas vidussmadzenēs.
16
16. 11/3/2014
ABR – SMADZEŅU STUMBRA
POTENCIĀLI
• Pirmo reizi apraksta Jewett un Williston 1971.gadā.
• Visefektīvākā metode, lai noteiktu dzirdes neirālo
integritāti no VIII nerva līdz pat smadzeņu stumbram.
• 90% sensitivitāte, 70-90% precizitāte.
• Atspoguļo neironu aktivitāti dzirdes sistēmā.
• Vislabākā metode, lai noteiktu retrokohleāru
patoloģiju.
• Izmanto bērniem vai arī nelīdzestīgiem pacientiem.
• Skaņas signālu var dot izmantojot gan gaisa, gan kaula
vadīšanu.
• Normālā ABR ir 5-7 pozitīvi pīķi (Jewett peaks).
17
17. Vērā jāņem...
11/3/2014
• Vecums – zīdaiņiem nepilnīgi I, III, V viļņi, jo dzirdes sistēma vēl nav
pilnībā nobriedusi.
• Dzimums – sievietēm ir tendence uz īsākām latencēm un lielākām
amplitūdām.
• Temperatūra – zem 36° vai virs 38° ietekmē latences.
• Medikamenti.
• Samaņa, pacienta uzmanība.
• Liekas kakla, žokļa muskuļu kustības ietekmē izmeklējumu. Pacientam
jābūt pilnīgi mierīgam.
• Dzirdes zudums – konduktīvs vai jaukts, nevar precīzi veikt testu.
Maina uztverto dzirdes stimulu daudzumu dzirdes ceļā.
• Stimulu polaritāte, biežums (virs 30 klikšķiem sekundē izraisa
palielinātas latentes, virs 55 – izmainās viļņu formas), intensitāte un
frekvence (augstāka frekvence – īsākas latentes).
18
18. ABR viļņi
I. VIII nerva distālais gals pie gliemeža, pirms ieiet
iekšējā dzirdes kanālā. Pirmais neirons.
II. VIII nerva proksimālais gals, pirms ieiešanas
smadzeņu stumbrā.
III. Kaudālais smadzeņu stumbrs netālu no corpus
trapezoideum un augšējā oliva kompleksa (nucleus
cochlearis dorsalis et ventralis). Otrais neirons.
IV. Augšējāis oliva komplekss. Trešanis neirons.
V. Lemniscus lateralis (nucleus lemnisci lateralis), kur
tas ieiet colliculus inferior
VI. Colliculus inferior
VII. Colliculus inferior, corpus geniculatum mediale
thalāmā.
11/3/2014
19
20. • Austiņā tiek
pievadīts signāls.
• Elektrodi ir
novietoti uz
galvas vismas.
• Signāla
amplitūda
(mikrovolti) tiek
atspoguļota pret
laiku
(milisekunde).
• Viļņu pīķi
numurēti I-VII.
• Viļņi parasti ar 10
milisekunžu
intervālu pēc
toņa signāla (70-
90 dB).
• Pozitīvie pīķi
atspouļo kā
aferento, tā arī
eferento aktivitāti
smadzeņu
stumbrā.
11/3/2014
http://emedicine.medscape.com/article/836277-overview
21
21. Rezultāti
11/3/2014
• Konduktīvs dzirdes zudums:
▫ Novēlotas absolūtās latentātes it īpaši I. Pārējie
rādītaji normas robežās.
• Sensoneirāls dzirdes zudums:
▫ Nav I viļņa, novēlotas visas latentātes.
• Neirāls dzirdes zudums:
▫ I viļņa latentāte normas robežās; visas pārējās
latentātes novēlotas.
▫ Novēloti starpviļņu intervālu novēlojumu.
22
22. Indikācijas ABR
11/3/2014
• Dzirdes nerva neirinoma.
• Vestibulāra švannoma.
• Dažos gadījumos var precīzi noteikt bojājuma
līmeni.
• Jaundzimušo dzirdes skrīnings.
• Dzirdes sensivitātes noteikšana.
• Noteikt VIII nerva un smadzeņu stumbra funkciju.
• Intraoperatīvi monitorēt VIII nervu un smadzeņu
stumbru smadzeņu mugurējās bedres OP laikā, VIII
nerva vaskulāra dekompresija, dzirdes nerva
audzēja ekstripācijas laikā.
23
23. ABR jaundzimušo skriningā
11/3/2014
• 1:1000 piedzimst kurli.
• Iedzimts dzirdes samazinājums.
• Pozitīva ģimenes anamnēze.
• Stigmas vai citas sindromu atradnes,
kas liek domāt, ka varētu būt dzirdes traucējumi.
• Postnatālas infekcijas (bakteriāls meningīts).
• In utero infekcijas (CMV, herpes, sifiliss,
• toksoplazmoze, masaliņas).
• Neonatālas indikācijas – hiperbilirubīnēmija, pulmonāla
hipertensija, bronhopulmonāla displastija.
http://www.dizziness-and-balance.
• Sindromi, kas saistīti ar progresējošu dzirdes zudumu.
• Neirodeģeneratīvi sindromi.
• Galvas trauma.
• Persistejošs vidusauss iekaisums vismaz 3 mēnešus.
• Ototoksiski medikamenti (aminoglikozīdi).
com/testing/hearin
g/OAE.htm
24
24. 11/3/2014
OAE – OTOAKUSTISKĀ EMISIJA
• Pirmo reizi aprakstīja Kemp 1978.gadā.
• Otoakustiskā emisija ir gliemeža ārējo
matiņšūnu ģenerētie akustiskie signāli, kuri
tiek pārvadīti caur vidusausi uz ārējo auss eju, kur
tos uztver ļoti jutīgs mikrofons.
• Videi jābūt klusai. Pacientam jābūt klusam un
mierīgam, ar norāmlu vidusauss funkciju.
• Noskaka gliemeža sensitivitāti.
• Atšķirt sensoru no neirāla dzirdes zuduma.
• Nevajag pacienta līdzdalību, tāpec var izmantot
zīdaiņiem un komatoziem pacientiem.
25
27. Ārējās matiņšūnas
bazilārā membrāna
gliemeža šķidrums
ovālais lodziņš
dzirdes kauliņi
bungplēvīte
ārējā auss eja.
11/3/2014
• Ēnerģiju uztver ārējā auss ejā.
• OAE ir dzirdes blakusprodukts.
• Efektīva, objektīva, neinvazīva gliemeža funkcijas
novērtēšanas metode.
• To ietekmē konduktīvs dzirdes zudums.
• Negatīvas OAEs nenozīmē, ka ir ārējo matiņšūnu
disfunkcija. Jānovērtē vidusauss stāvoklis.
• Pozitīvas OAEs norāda uz ārējo matiņšūnu
funkcionēšanu.
28
28. 11/3/2014
Klīniski izmanto
1. SOAEs (spontānās) – 35-60% cilvēkiem ar
normālu dzirdi ir spontānas OAE. Norāda uz
labu ārējo matiņšūnu funkciju. Bet daudziem
cilvēkiem ar normālu dzirdi tās var būt
negatīvas un klīniski neko nenozīmē.
http://www.dizziness-and-balance.com/testing/hearing/OAE.htm
29
29. 11/3/2014
2. TOAE (provocētās, ar pārejošiem stimuliem) –
klikšķu vai ļoti īslaicīgi atsevišķu toņu
signāli. Normālai TOAE jābūt tādu pašu
frekvenču OAE kā stimuliem.
3. DOAE – atbiles reakcija uz diviem
vienlaicīgiem tīriem toņiem ar dažādām
frekvencēm ( F1 un F2). Ja gliemezis ir vesels,
tad OAEs tiek producētas katrai frekvencei
savas. Parasti izmanto 55-65 dB. Vislabāk
uztver, ja frekvences ir 1:1,2 (piemēram,
2000Hz un 24000Hz).
30
30. 11/3/2014
Indikācijas OAE
• Nenonatālā izmeklēšana, skrīninga metode.
• Dzirdes neiropātija – sensoneirāls dzirdes zudums,
abnormāla ABR, neesoši dzirdes refleksi (gan
ipsilaterāli, gan kontralaterāli), slikta vārdu
atpazīšana pēc audiogrammas, taču OAE ir
nosakāmas.
• Lietderīga pacientiem, kas nevar vai nevēlas veikt
dzirdes izmeklējumus.
• Diferenciāldiagnozei starp gliemeža vai VIII nerva
bojājumu.
• Intraoperatīvai gliemeža funkcijas monitorēšanai.
• Pseidohypoacusis (neorganisks dzirdes zudums).
31
31. 11/3/2014
Izmantotā literatūra un avoti
• K.J. Lee’s «Essential otolaryngology. Head and
neck surgery» 10th edition.
• RSU AAI Morfoloģijas katedra «Centrālā nervu
sistēma».
• http://emedicine.medscape.com/article/183125
4-overview
• http://emedicine.medscape.com/article/836277
-overview
• http://www.biolab.eletrica.ufu.br/abr/more.php
32