Sepse. SIRS. MODS.

1. Ķirurģiskā infekcija. SIRS.
MODS. Ķirurģiska sepse.
Anna Simonova
Aija Koreņevska
RSU MF VI, 3,gr.
Rīga, 2013

2. Ķirurģiskā infekcija
JĒDZIENS
∗ Par ķirurģisko infekciju uzskatāmas infekcijas,
kuras ārstēšanā ne-ķirurģiskās metodes ir
neefektīvas (parasti jāpielieto
incīzija/drenēšana vai ekscīzija) un tā parasti
aizņem ķermeņa audos avaskulāru
(neapasiņotu) telpu;
∗ norit ķirurģiskās operācijas skartā zonā;
∗ Prevalence 8%
∗ Biežāk izpaužas 5.-10. pēcoperācijas dienā

3. Izplatīšanas ceļi
Preventīvie pasākumi:
∗ Endogēni: no paša
pacienta ādas vai
iekšējiem orgāniem
∗ Iekārtu, instrumentu
sterilitāte
∗ Ādas apstrāde
∗ Profilaktiska antibiotiķu
lietošana
∗ Audu minimāla
traumatizācija
∗ Brūces kopšana
postoperatīvi
∗ Eksogēni: instrumenti vai
apkārtēja vide.
Mikroorganismi
kontaminē atvērto brūci,
postoperatīvi brūci
dzīšanas periodā,
hematogēni no cita
infekcijas perēkļa.

4. PATOĢENĒZE
1. Infekcijas izsaucējs
2. Uzņēmīgs makroorganisms
3. Ieejas vārti / Norise slēgtā telpā

5. Infekcijas izsaucējs
∗ Streptococci var iekļūt caur ādas sīkākajām
mikrotraumām un izplatās saistaudos un limfātiskā
sistēmā.
∗ Staphylococcus aureus ir visbiežāk sastopamais
izsaucējs brūču infekciju gadījumos un pie
svešķermeņiem.
∗ Klebsiella - iekšējā ausī, zarnās un plaušu audos.
∗ Zarnu flora - īpaši Enterobacteriacea un Enterococci
bieži izraisa ķirurģisko infekciju kopā ar anaerobo
floru.

6. ∗ Anaerobie: Bacteroides un Peptosteptococci ir
biežākie izraisītāji, kā arī Clostridia
∗ Pseudomonas un Serratia
∗ Sēnītes (Histoplasma, Coccidioides, Candida,
Nocardia, Actinomyces) Arī
∗ Parazīti (Amoeba, Echinococcus) izraisa abscesus,
īpaši - aknās.
∗ Mycobacterium tuberculosis

7. ∗ Piesārņojuma pakāpe: vismaz 105
mikroorganismu uz audu gramu.
∗ >70% Staphylococci konstatē
antibakteriālu rezistenci. Līdzīgi arī
Pseudomonas aeruginosa.

8. UZŅĒMĪGS MAKROORGANISMS
NESPECIFISKIE
AIZSARGMEHĀNISMI
∗
∗
∗
∗
Anatomiskās barjeras
Organisma mikroflora
Imūnšūnas
Fagocitoze
SPECIFISKIE
AIZSARGMEHĀNISMI
∗ Humorālā un šūnu imūnatbildes reakcijas

9. AIZSARGMEHĀNISMU
PAVĀJINĀŠANĀS
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Cukura diabēts
HIV-infekcija
Anēmija, hronisks alkoholisms, narkomānija u.c.
Imunodepresantu un citostātiķu lietošana, radio/ ķīmijterapija
Hipoproteinēmija un avitaminoze.
steroīdi,
vecums> 65,
aptaukošanās,
smēķēšana
∗ Paaugstināts endogēnās kontaminācijas risks (KZT operācijas)
∗ Paaugstināts eksogēnās kontaminācijas risks (ieilgušas
operācijas, netīra brūce)
∗
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42378/42378.pdf

10. IEEJAS VĀRTI
∗ Skar uzņēmīgas, parasti slikti apasiņotas vietas
audos (brūces) vai dabisku slēgto telpu.
∗ Galvenie faktori ir slikta perfūzija, vietēja
hipoksija, acidoze.
∗ Orgāni, anatomiskie viedojumi ar “šauru
izeju” (aklās zarnas piedēklis, žultspūslis,
urīnvadi utml.)
∗ Svešķermeņi, dzīvot-nespējīgi audi (infarktu
zonas!) , traumas ir infekcijas attīstības
veicinošie faktori.

11. ĶIRURĢISKĀS INFEKCIJAS
KLASIFIKĀCIJA
∗ Pēc klīniskās gaitas un procesa rakstura:
∗ Akūta ķirurgiskā infekcija:
∗ nespecifiska strutaina, anaeroba;
∗ specifiska (stinguma krampji);
∗ Hroniska ķirurģiskā infekcija:
∗ nespecifiska;
∗ specifiska (tbc, lues, aktinomikoze u.c.);
∗ atbilstoši mikroflorai
∗ Aeroba; Anaeroba

12. Klasifikācija 2
∗ Superficiāla infekcija: skar
ādu, zemādu. Pazīmes: tūska,
eritēma, sāpes, paaugstināta
temperatūra, strutu
izdalīšanās.
∗ Dziļa infekcija: skar fasciju un
muskuļus. Pazīmes: abscess,
drudzis, brūces jutīgums,
brūces malu nesaturēšana.
∗ Orgānu vai dobuma infekcija.
Pazīmes: abscess, drudzis,
strutu izdalīšanās.
∗ Komplicēta
intraabdomināla infekcija
izplatās ārpus orgāna
peritoneālā telpā,
izsaucot peritonītu vai
abscesu.
∗ Nekomlicēta infekcija
ietver sevī intramurālu
iekaisumu bez izplatības
ārpus skarta orgāna
∗ http://cid.oxfordjournals.org/content/5

13. Klasiskās iekaisuma pazīmes

14. VISPĀRĒJIE SIMPTOMI
∗ Intoksikācijas klīniskās izpausmes.
drudzis, galvassāpes, vājums, apetītes trūkums
∗
Raksturīgas ķermeņa t° diennakts svārstības par 1,5∗
2,0 °C. Rīta t° mēdz būt normāla vai subfebrila, drudzis ar
39-40 °C – vakaros.
Kardiovaskulārā sistēma – tahikardija
∗
Respiratorā – elpas trūkums
∗
Liesas palielināšanās
∗
Raksturīgās izmaiņas atšķirībā no sepses: visas
∗
izpausmes ātri mazinās un izzūd, sanējot primāro perēkli.

15. 15
15.01.14

16. Sepse
∗ Sepse= SIRS+ Infekcija
∗ SIRS kritēriji
∗ Aizdomas par infekciju
∗ Septisks Šoks = SIRS + Smaga sepse + Refraktāra
Hipotenzija. Pacients neatbild uz šķidrumu ievadīšanu
∗ Smaga sepse, ja pievienojas MODS
∗ Acidozes pazīmes hipoperfūzijas dēļ (zems pH, augsts laktāts),
hipoksija, oligūrija, neskaidra apziņa. Pacients atbild uz šķidrumu
ievadi, skābekļa inhalācijām, orgānu disfunkcija tiek novērsta.

17. SIRS kritēriji
∗
∗
∗
∗
Temperatūra > 38oC vai < 36oC
SF >90 x/min
EF >20 x/min vai PaCO2 < 32 mmHg
WBC >12,000/mm3 vai < 4,000/mm3, vai >10% neitrofili
∗
http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-tools-and-resourc
algorithm.pdf

18. Aizdomas par infekciju
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Nesena ķirurģiska manipulācija
Cukura diabēts
Imūnosupresija
Redzama brūce
Invazīva ierīce (i/v kat., urīna kat.)
Infiltrāts uz Rtg krūšu kurvim
Klepus ar krēpām

20. Biežākie izraisītāji
∗ Gram+ Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus spp.
∗ Gram- Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella
Retāk:
∗ anaerobi: Bacteroides, Clostridia, Fusobacterium spp.
∗ Candida spp., Cryptococcus, Fusarium spp.
∗ Mikobaktērijas
∗ Riketsijas
∗ Parazīti
∗ Vīrusi

21. Biežākie primāri perēkļi
∗ Urīnceļi: katetri
∗ Vēdera dobums: holecistīts, peritonīts, abscess,
apendicīts, peritonīts
∗ Plaušas: pneimonija, empiēma
∗ CNS: meningīts
∗ Āda, mīkstie audi: trauma, i/v kateteri
∗ https://www.clinicalkey.com/topics/surgery/sepsis.ht
ml

22. Urīnceļi
∗ Jebkura iejaukšanās var veicināt infekcijas rašanos
∗ Simptomi: dizūrija, temperatūra, SIRS

23. Vēdera dobums
∗ Izpaužas 5-10 dienas pēc operācijas
∗ Ātra un smaga gaita
∗ Parasti vajadzīga reoperācija vai iejaukšanās
radioloģiskā kontrolē (abscesa drenāža)
∗
http://ptolemy.library.utoronto.ca/content/critical-care-and-trauma-part-8-surgical-sepsis

24. Plaušas
∗ Ļoti augsta temperatūra 12-24 stundas pēc visp.
anestēzijas.
∗ Cēlonis: atelektāze, biežāk apakšējās daivās.
∗ Terapija: Fizioprocedūras, atsāpināšana, mobilizācija
∗ Komplikācija: pneimonija pēc 2-3 dienām

25. CNS
∗ Biežāk imūnsupresētiem, zīdaiņiem
∗ Simptomi: drudzis, izsitumi (eritēma_-->petehijas),
vemšana, galvassāpes, mialgija, vedersāpes,
tahikardija, tahipnoja, hipotenzija, apziņas traucejumi
∗
http://emedicine.medscape.com/article/221473-overview#aw2aab6b2b2

26. Āda
∗ Izpaužas 3-7 dienas pēc operācijas
∗ Tīras operācijas (krūšu dziedzera operācijas):
Staphylococcus, Streptococcus
∗ Kontaminētas operācijas (resnās zarnas operācijas): E.
coli, pseudomonas spp.
∗ Jebkura manipulācija caur ādu var būt par sepses
attīstības iemeslu (i/v kat., epidurāli kat.)

27. Rīcības
∗ Novērtēt SIRS, MODS
∗ P.a.a., laktāts, asins gāzes, elektrolīti (NA,K,Cl, Mg, P, Ca), Bi,
Alat, Asat, SF, LDH, albumīns, kreatinīns, glikoze
∗ PL, aPTL, fibrinogēns
∗ Urīna, asins uzsējumi, mikrobu jutība
∗ SpO2>92%, MAP > 65 mmHg (1/3 (SBP - DBP) + DBP), CVP
8-12 mmHg, Urīns >0.5 mL/kg/st, ScvO2 >70%
∗ Specifiski: krēpu, abscesa strutu, cerebrospinālā šķidruma
izmeklēšana
∗ Rtg, USG, EchoKg, CT
∗
∗
http://emedicine.medscape.com/article/168402-workup#aw2aab6b5b7
http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinicaltools-and-resources/practice-algorithms/clin-management-sepsis-management-adult-webalgorithm.pdf

28. ∗ Jāsaprot, kā SIRS, sepse un MODS ir
viena patoloģiska procesa dažādas
stadijas.
∗ MODS ir SIRS gala iznākums un tas ir
vairāku neatkarīgu orgānu sistēmu
sabrukums.
∗ MODS ir galvenais nāves iemesls ITN
pacientiem.
∗ Trīs un vairāku orgānu disfunkcija
tiek asociēta ar 90-95% mortalitāti.

31. MODS ATTĪSTĪBA
Iekaisumu kaskāde
∗ I fāze - lokāla citokīnu izdale, lai veicinātu
iekaisumu kā organisma atbildes reakciju uz
audu bojājumiem
∗ II fāze - citokīnu izdale asins straumē, lai
pastiprinātu lokālās reakcijas, tiek iesaistīti
dažādi augšanas faktori, kā arī makrofāgi un
trombocīti, Mērķis - homeostāzes
nodrošināšana
∗ III fāze - tad, ja nav nodrošināta homeostāze;
citokīnu izdale rosina destrukciju – MODS – divu
vai vairāku orgānu disfunkcija, organisma
homeostāze nav iespējama bez iejaukšanas

32. Iekaisumu kaskāde
∗ TNFa IL - 1
∗ (ierosina drudzi, kā arī stresa hormonu izdale - noradrenalīns,
vazopresīns, aktivizē renīna - angiotenzīna - aldosterona sistēmu,
inicē trombīna veidošanos)
∗ NF-kB
∗ nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells
∗ IL - 6, IL - 8, IF
∗ (IL-6 ierosina C-reaktīvā proteīna un prokalcitonīna izdali)
∗ koagulācijas kaskāde, komplementa kaskāde, NO izdale,
trombocītu aktivējošais faktors, prostaglandīni, leikotriēni
(notiek kumulatīva uzkrāšanās)

33. CARS
∗ Kompensators pretiekaisuma atbildes sindroms
(compensatory anti-inflammatory response syndrome.
1996 Bone)
∗ Mērķis: limitēt iekaisuma procesus
∗ IL-4, IL-10 - atbild par IL-1, TNFa, IL-6, IL-8
samazināšanu;
∗ darbojas vai nu saistot citokīnus vai arī bloķējot
receptorus
∗ Aktivēta glikokortikoīdu ražošana (inhibē citokīnu
izdali)
∗ Pacienta spēju atveseļoties pēc audu, orgāna
bojājuma nosaka balanss starp SIRS un CARS

34. Disbalanss
∗ Pārmērīga proinflammatory
citokīnu izdale izraisa SIRS, ar
iespējamu orgānu disfunkciju
∗ Pārmērīga anti-inflammatory
atbilde izraisa imūnsupresiju

35. MODS IZPAUSMES / KOMPLIKĀCIJAS
∗ Pieaugušo respirators distresa sindroms
(ARDS)
∗ Diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC)
∗ Akūta nieru mazspēja
∗ Kuņģa-zarnu trakta asiņošana
∗ Aknu mazspēja
∗ CNS disfunkcija
∗ Kardiāla mazspēja
∗ Nāve

36. Respirators distresa sindroms (ARDS)
∗ Plaušas viens no pirmajiem orgāniem, kas tiek iesaitīts
MODSā.
∗ ARDS attīstās pēc 24-48 stundām pēc primāra
bojājuma.
∗ Tahipnoe
∗ Ortopnoe
∗ Cianoze
∗ MPV ar vai bez PEEP
∗ PaO2/FiO2 <300
∗ PaO2 <70 mm Hg
∗ SaO2 <90%

37. Kardivaskulāra sistēma
∗ Tahikardija
∗ Hipotensija
∗ Aritmijas
∗ Sirdsdarb. apstāšanās
∗ Inotropu
nepieciešamība
∗ Paaugstināti CVS,
PAWP (pulmonary artery
wedge pressure)
∗ Izsviedes frakcija
∗ P:VAS attiecība
∗ SMT, (EF)

38. DIC
∗ Sindroms, kura rezultātā masīva hemorāģija kombinējas ar
koagulopātijas mazspēju. Pilnīgs hemastātiskās sistēmas
sabrukums. Tiek traucēta koagulācija, fibrinolīze,
trombocītu funkcija.
∗ Daudzi hemostāzes komponenti tiek patērēti ātrāk nekā
organisms spēj tos producēt, tādēļ DIK sauc arī par
PĀRTĒRIŅA KOAGULOPĀTIJU.
∗ Trombocitopēnija
∗ Pavairots PT vai aPTL
∗ Samazināts C proteīns
∗ Pavairoti FDP (fibrinogen degradation products)
∗ Pavairoti D-dimēri

39. Renāla sistēma
∗ Hipoperfūzija un renāli toksiskas zāles – nieru
išēmija – samazinas to funkcija – azotēmija,
samazinās Kr klīrenss, EL disbalanss, šķidrumu
pārslodze
∗ Oligūrija
∗ Anūrija
∗ NAT

40. Gremošanas trakts
∗ Hipoperfūzija ---zarnu
išēmija vai infarkts
∗ KZT asiņošana vai
perforācija
∗ Ileus
∗ Akalkulozs holecistīts
∗ Akūts pankreatīts
∗ Išemiskais hepatīts
∗ Enterālas barošanas
intolerance
∗
∗
∗
∗
∗
∗
↑ Amilāze, ↑ Lipāze
Samazināts pHi
ALAT, ASAT ↑
Hipoalbuminēmija
Hiperbilirubinēmija
Dzelte

41. Gremošanas trakts
∗ Hipoperfūzija – išemija –
1. samazinās zarnu sieniņas aizsargbarjera – notiek baktēriju
translokācija – sistēmiska infekcija – SIRS
2. Samazinās zarnu peristaltika – zarnu mikroflora kolonizē
orofaringsa rajonu – notiek baktēriju aspirācija – aspirācijas
pneimonija

42. Nervu un endokrīna sitēma
∗ Samaņas un
apziņas traucējumi
∗ Dezorientācija
∗ Delīrijs
∗ Psihoze
∗ Svara zudums
∗ Hiperglikēmija